卵巣腫瘍の病期・治療・病理

🧠 全体像：卵巣・卵管・原発性腹膜癌primary peritoneal cancer 原発性腹膜癌（primary peritoneal cancer）primary peritoneal cancer（原発性腹膜癌） は共通のFIGO病期 FIGO stage FIGO病期（FIGO stage） FIGO stage（FIGO病期） で整理し、手術で組織型と進展を確定する。上皮性癌では最大限の完全切除と白金製剤 platinum agent 白金製剤（platinum agent） platinum agent（白金製剤） ＋タキサン taxanes タキサン（taxanes） taxanes（タキサン） を軸に、BRCA・相同組換え修復homologous recombination repair (HRR)相同組換え修復（homologous recombination repair (HRR)）homologous recombination repair (HRR)（相同組換え修復）・組織型を用いて維持療法を個別化する。

FIGO病期

IIIA1は転移最大径≤10 mmをi、>10 mmをiiに細分する¹。肝・脾被膜の播種はIII期、実質転移はIVB期である。

⚠️ IIIA1は「リンパ節が腫れて見える」だけでは付けられない。 2014年FIGO分類では、後腹膜リンパ節転移retroperitoneal lymph node metastasis 後腹膜リンパ節転移（retroperitoneal lymph node metastasis）retroperitoneal lymph node metastasis（後腹膜リンパ節転移） は細胞診または組織診 histology 組織診（histology） histology（組織診） で証明されていなければならない（画像所見だけでIIIA1としない）²。一方IIIA2は骨盤外腹膜の顕微鏡的進展であり、後腹膜リンパ節転移retroperitoneal lymph node metastasis 後腹膜リンパ節転移（retroperitoneal lymph node metastasis）retroperitoneal lymph node metastasis（後腹膜リンパ節転移） の有無を問わない¹。

💡 2014年改訂で変わった細部。 原発部位（ov＝卵巣、ft＝卵管、p＝腹膜、X＝評価不能）と組織型（HGSC・LGSC・MC・CCC・EC）を病期に併記する。原発性腹膜癌primary peritoneal cancer 原発性腹膜癌（primary peritoneal cancer）primary peritoneal cancer（原発性腹膜癌） にI期は存在しない（腹膜が原発なら定義上限局しない）。骨盤内という解剖学的位置からS状結腸への進展はII期に入り、旧IIC期は廃止された²。

診断と手術病期

• 画像、腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）、全身状態から切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） と鑑別を評価する。
• 確定診断には組織が必要だが、すべての症例で術中迅速診断 intraoperative frozen section 術中迅速診断（intraoperative frozen section） intraoperative frozen section（術中迅速診断） が必須というわけではない。
• 初回手術では腹腔内観察、腹水／洗浄細胞診、必要な生検、子宮・両側付属器・大網greater omentum 大網（greater omentum）greater omentum（大網） 切除、リンパ節評価、腫瘍減量debulking 腫瘍減量（debulking）debulking（腫瘍減量） を組織型・病期・妊孕性希望に応じて行う。
• 目標は肉眼的残存腫瘍 residual tumor 残存腫瘍（residual tumor） residual tumor（残存腫瘍） なし（complete gross resection＝R0）であり、R0を目指した腫瘍減量手術 cytoreductive surgery 腫瘍減量手術（cytoreductive surgery） cytoreductive surgery（腫瘍減量手術） ＋術後化学療法 adjuvant chemotherapy 術後化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（術後化学療法） が上皮性癌治療 cancer therapy 癌治療（cancer therapy） cancer therapy（癌治療） の主軸である³。
• 上皮性卵巣癌では、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） に影響する遺伝子変異の検査を全例で行うのが標準治療である（一部の患者に限らない）³。

flowchart TD
    A["卵巣・卵管・腹膜癌疑い"] --> B["画像・マーカー・専門チーム評価"]
    B --> C["完全切除可能と判断"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary debulking surgery, PDS'>一次腫瘍減量手術</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging'>病期診断</span>"]
    B --> E["初回完全切除困難／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical risk'>手術リスク</span>大"]
    E --> F["組織診断"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant chemotherapy'>術前化学療法</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interval debulking surgery'>中間腫瘍減量手術</span>"]
    D --> I["病理・病期・分子検査"]
    H --> I
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant therapy'>補助療法</span>・維持療法を個別化"]

上皮性卵巣・卵管・腹膜癌の治療

早期

• 完全な手術病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） を行い、組織型・グレード・IC細分類で術後化学療法 adjuvant chemotherapy 術後化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（術後化学療法） の必要性を決める。
• 厳密に選択した一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） IA期の低リスク腫瘍 low-risk neoplasm 低リスク腫瘍（low-risk neoplasm） low-risk neoplasm（低リスク腫瘍） では、子宮と対側卵巣を温存した片側付属器切除 unilateral salpingo-oophorectomy 片側付属器切除（unilateral salpingo-oophorectomy） unilateral salpingo-oophorectomy（片側付属器切除） を検討できる。
• 「早く妊娠してから子宮全摘 hysterectomy子宮全摘（hysterectomy） hysterectomy（子宮全摘）」という一律指示ではなく、再発リスク、妊孕性計画、経過観察を共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） する。

進行期

• 一次腫瘍減量手術primary debulking surgery, PDS 一次腫瘍減量手術（primary debulking surgery, PDS）primary debulking surgery, PDS（一次腫瘍減量手術） または術前化学療法 neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy） neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） 後の中間腫瘍減量手術 interval debulking surgery 中間腫瘍減量手術（interval debulking surgery） interval debulking surgery（中間腫瘍減量手術） を選ぶ。
• 標準的な初回化学療法はカルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）＋パクリタキセルpaclitaxelパクリタキセル（paclitaxel）paclitaxel（パクリタキセル）である。
• 病期・残存腫瘍residual tumor残存腫瘍（residual tumor）residual tumor（残存腫瘍）・組織型によりベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）を検討する。併用のみでは効果がなく、維持まで継続して初めて利益が出る（GOG-218：併用＋維持で無増悪生存期間 progression-free survival, PFS 無増悪生存期間（progression-free survival, PFS） progression-free survival, PFS（無増悪生存期間） 14.1か月 対 対照10.3か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.717＝約4か月の延長。併用のみはハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.908で有意差なし）⁴。
• BRCA1/2と相同組換え修復欠損 homologous recombination deficiency 相同組換え修復欠損（homologous recombination deficiency） homologous recombination deficiency（相同組換え修復欠損） （homologous recombination deficiency：HRD）などに応じ、PARP阻害薬PARP inhibitor PARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬） 維持療法を選択する。利益が最も大きいのはBRCA変異例で、SOLO1（オラパリブolaparib オラパリブ（olaparib）olaparib（オラパリブ） を最長2年間維持投与 maintenance dosing維持投与（maintenance dosing） maintenance dosing（維持投与））の5年追跡では無増悪生存期間progression-free survival, PFS 無増悪生存期間（progression-free survival, PFS）progression-free survival, PFS（無増悪生存期間） 中央値56.0か月 対 プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 13.8か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.33（95%CI 0.25–0.43）と、投与終了後も利益が持続した⁵。
• 腹腔内放射性リンradioactive phosphorus 腹腔内放射性リン（radioactive phosphorus）radioactive phosphorus（腹腔内放射性リン） は歴史的治療であり、現在の標準ではない。

⚠️ ベバシズマブbevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ） の利益は無増悪生存が中心で、全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） の延長は示されていない。 GOG-218の最終解析（追跡中央値102.9か月）で、ITT全体の全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） はどの群でも改善しなかった（併用＋維持のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.96、95%CI 0.85–1.09）。ただしIV期のサブグループでは併用＋維持で全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） 中央値42.8か月 対 32.6か月（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.75、95%CI 0.59–0.95）と利益が示唆される——だから「病期・残存腫瘍residual tumor 残存腫瘍（residual tumor）residual tumor（残存腫瘍） で選ぶ」のである⁶。

💡 HRDやBRCAは「維持療法の選択」に効くのであって、ベバシズマブbevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ） の効果予測には使えない。 GOG-218の解析ではBRCA1/2・相同組換え修復homologous recombination repair (HRR) 相同組換え修復（homologous recombination repair (HRR)）homologous recombination repair (HRR)（相同組換え修復） 遺伝子変異・CD31のいずれもベバシズマブ bevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ） の効果予測因子ではなかった（BRCA1/2変異例はハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.62、非BRCAの相同組換え修復 homologous recombination repair (HRR) 相同組換え修復（homologous recombination repair (HRR)） homologous recombination repair (HRR)（相同組換え修復） 異常例はハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.65で、野生型より予後が良いだけ）⁶。

病理分類

上皮性悪性腫瘍

上皮性癌は卵巣癌の大部分を占める。乳房・消化管からの転移性卵巣腫瘍 metastatic ovarian tumor 転移性卵巣腫瘍（metastatic ovarian tumor） metastatic ovarian tumor（転移性卵巣腫瘍） も鑑別する。

悪性胚細胞腫瘍

若年者に多く、腫瘍マーカーtumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー） と妊孕性温存が重要である。

未分化胚細胞腫dysgerminoma 未分化胚細胞腫（dysgerminoma）dysgerminoma（未分化胚細胞腫） に関連する古い「精巣性女性化testicular feminization精巣性女性化（testicular feminization）testicular feminization（精巣性女性化）」という語は用いず、アンドロゲン不応症androgen insensitivity syndrome, AISアンドロゲン不応症（androgen insensitivity syndrome, AIS）androgen insensitivity syndrome, AIS（アンドロゲン不応症）など具体的な性分化疾患 differences of sex development, DSD 性分化疾患（differences of sex development, DSD） differences of sex development, DSD（性分化疾患） 名で記載する。

悪性胚細胞腫瘍 germ cell tumour 胚細胞腫瘍（germ cell tumour） germ cell tumour（胚細胞腫瘍） は多くで妊孕性温存手術 fertility-sparing surgery 妊孕性温存手術（fertility-sparing surgery） fertility-sparing surgery（妊孕性温存手術） が可能で、術後は病期・組織型に応じブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）＋エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）＋シスプラチンなどを用いる。

性索間質性腫瘍

• 顆粒膜細胞腫granulosa cell tumor 顆粒膜細胞腫（granulosa cell tumor）granulosa cell tumor（顆粒膜細胞腫） は最も一般的な悪性性索間質性腫瘍 sex cord-stromal tumor 性索間質性腫瘍（sex cord-stromal tumor） sex cord-stromal tumor（性索間質性腫瘍） で、エストロゲン産生と遅発再発が特徴である。
• Sertoli–Leydig細胞腫 Leydig cell tumor Leydig細胞腫（Leydig cell tumor） Leydig cell tumor（Leydig細胞腫） はアンドロゲン産生性で、悪性度は分化度 differentiation 分化度（differentiation） differentiation（分化度） などに依存する。
• インヒビンinhibinインヒビン（inhibin）inhibin（インヒビン）、抗Müller管ホルモンanti-Müllerian hormone 抗Müller管ホルモン（anti-Müllerian hormone）anti-Müllerian hormone（抗Müller管ホルモン） （anti-Müllerian hormone：AMHAMH（anti-Müllerian hormone））などが診断・追跡に役立つ場合がある。

治療後評価

• CA-125は上皮性癌の治療反応・再発評価に用いるが、単独で再発治療開始を決めない。CA-125CA-125（cancer antigen 125）が基準値上限の2倍を超えた時点で治療を始めても、臨床的再発まで待った場合と全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） は変わらない（MRC OV05/EORTC 55955、529人：ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.98、95%CI 0.80–1.20、生存期間中央値25.7か月 対 27.1か月）⁷。
• CA-125は平均リスク無症状者のスクリーニングには使わない。
• 症状、診察、画像、腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）、治療毒性、妊孕性・更年期climacteric period (menopause)更年期（climacteric period (menopause)）climacteric period (menopause)（更年期）・遺伝的課題を含めて追跡する。

まとめ

• FIGO病期FIGO stage FIGO病期（FIGO stage）FIGO stage（FIGO病期） では、ICの破綻時期、III期の骨盤外腹膜病変径、IVAの細胞診陽性胸水、IVBの実質転移を区別する。IIIA1とするには後腹膜リンパ節転移retroperitoneal lymph node metastasis 後腹膜リンパ節転移（retroperitoneal lymph node metastasis）retroperitoneal lymph node metastasis（後腹膜リンパ節転移） の細胞診・組織診histology 組織診（histology）histology（組織診） による証明が要る。
• 上皮性癌はR0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） とカルボプラチン carboplatin カルボプラチン（carboplatin） carboplatin（カルボプラチン） ＋パクリタキセル paclitaxel パクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル） を軸に、BRCA・HRDで維持療法を個別化する。全例に遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） を行う。
• ベバシズマブbevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ） は無増悪生存を約4か月延ばすがITT全体の全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） は延ばさず、BRCA変異例のPARP阻害薬 PARP inhibitor PARP阻害薬（PARP inhibitor） PARP inhibitor（PARP阻害薬） 維持は無増悪生存56.0か月 対 13.8か月（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.33）と別格の効果量である。
• 追跡ではCA-125上昇のみで再発治療を前倒ししない（全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） が変わらない）。
• 放射性リンは歴史的治療であり、組織型ごとの病理・マーカー・妊孕性を現行治療へ結びつける。