卵黄嚢腫瘍

🧠 全体像：卵黄嚢腫瘍 Yolk-sac tumor 卵黄嚢腫瘍（Yolk-sac tumor） Yolk-sac tumor（卵黄嚢腫瘍） は「AFPAFP（alpha-fetoprotein）の出どころ」そのものである。胚細胞腫瘍germ cell tumour 胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍） の腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） を覚えるときの軸は「AFP＝卵黄嚢成分、hCGhCG（human chorionic gonadotropin）＝栄養膜（絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌））成分」で、セミノーマseminoma セミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ） （未分化胚細胞腫dysgerminoma未分化胚細胞腫（dysgerminoma）dysgerminoma（未分化胚細胞腫））と成熟奇形腫 mature teratoma 成熟奇形腫（mature teratoma） mature teratoma（成熟奇形腫） は原則どちらも上げない。名の通り胎児の卵黄嚢へ分化する腫瘍で、組織学的な指標がSchiller-Duval小体Schiller-Duval bodySchiller-Duval小体（Schiller-Duval body）Schiller-Duval body（Schiller-Duval小体）である。臨床像は年齢で二つに割れる——小児では仙尾部 sacrococcygeal region仙尾部（sacrococcygeal region） sacrococcygeal region（仙尾部）・精巣に純型として生じて予後がよく、成人では卵巣に単独で、あるいは精巣の混合型胚細胞腫瘍 mixed germ cell tumor 混合型胚細胞腫瘍（mixed germ cell tumor） mixed germ cell tumor（混合型胚細胞腫瘍） の一成分として現れる¹。悪性だがプラチナ製剤platinum agent プラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤） を含む化学療法への感受性が高いため、進行例でも治癒が狙える。

定義と位置づけ

内胚葉洞腫瘍endodermal sinus tumor内胚葉洞腫瘍（endodermal sinus tumor）endodermal sinus tumor（内胚葉洞腫瘍）・原始内胚葉腫瘍primitive endodermal tumor 原始内胚葉腫瘍（primitive endodermal tumor）primitive endodermal tumor（原始内胚葉腫瘍） とも呼ばれる悪性の未分化胚細胞腫瘍 undifferentiated germ cell tumor 未分化胚細胞腫瘍（undifferentiated germ cell tumor） undifferentiated germ cell tumor（未分化胚細胞腫瘍） で、胚外組織extraembryonic tissue 胚外組織（extraembryonic tissue）extraembryonic tissue（胚外組織） である卵黄嚢の方向へ分化する¹。性腺（精巣・卵巣）だけでなく、始原生殖細胞primordial germ cells, PGCs 始原生殖細胞（primordial germ cells, PGCs）primordial germ cells, PGCs（始原生殖細胞） の移動経路にあたる正中線 midline 正中線（midline） midline（正中線） 上——仙尾部 sacrococcygeal region仙尾部（sacrococcygeal region） sacrococcygeal region（仙尾部）・後腹膜・縦隔・松果体部pineal region 松果体部（pineal region）pineal region（松果体部） ——にも生じる。

腫瘍マーカー：なぜ卵黄嚢だけがAFPを上げるのか

AFPは本来、胎児の卵黄嚢と肝で作られる血清蛋白である。腫瘍が卵黄嚢へ分化すれば、その胎児期 fetal period 胎児期（fetal period） fetal period（胎児期） の機能ごと再現される——これが「卵黄嚢腫瘍Yolk-sac tumor 卵黄嚢腫瘍（Yolk-sac tumor）Yolk-sac tumor（卵黄嚢腫瘍） ＝AFP高値」の実体である。

⚠️ 組織診断がセミノーマ seminoma セミノーマ（seminoma） seminoma（セミノーマ） なのに血清AFPが高い場合、診断はセミノーマ seminoma セミノーマ（seminoma） seminoma（セミノーマ） ではない。 見逃された卵黄嚢成分の存在を意味し、臨床的には非セミノーマ non-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma） non-seminoma（非セミノーマ） として治療する。LDHは腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） の代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標） であり、組織型を示さない。

⭐ AFPの血中半減期 plasma half-life 血中半減期（plasma half-life） plasma half-life（血中半減期） は約5〜7日である。腫瘍摘出後に半減期どおりに下がらなければ、残存病変・微小転移micrometastasis 微小転移（micrometastasis）micrometastasis（微小転移） を疑う。小児では生理的に高いAFPが生後数か月続くため、乳児の値は年齢別基準値 age-specific reference range 年齢別基準値（age-specific reference range） age-specific reference range（年齢別基準値） で読む（この点は仙尾部奇形腫sacrococcygeal teratoma仙尾部奇形腫（sacrococcygeal teratoma）sacrococcygeal teratoma（仙尾部奇形腫）の術後経過観察でも同じ落とし穴になる）。

病理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='germ cell tumour'>胚細胞腫瘍</span>の組織像"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extraembryonic tissue'>胚外組織</span>へ分化しているか"}
    B -->|"卵黄嚢方向"| C["網状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcystic'>微小嚢胞状</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='honeycomb(-like)'>蜂巣状</span>構築"]
    B -->|"栄養膜方向"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Choriocarcinoma'>絨毛癌</span>"]
    B -->|"分化していない"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seminoma'>セミノーマ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Embryonal carcinoma'>胎児性癌</span>"]
    C --> P["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary'>乳頭状</span>（内胚葉洞）型の領域"]
    P --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Schiller-Duval body'>Schiller-Duval小体</span><br>中心の血管を腫瘍細胞が囲む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomeruloid'>糸球体様</span>構造<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary'>乳頭状</span>型でのみみられ全体の3分の2〜4分の3にとどまる"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyaline globule'>硝子小球</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='PAS-positive'>PAS陽性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diastase-resistant'>ジアスターゼ抵抗性</span>"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='SALL4 (spalt-like transcription factor 4)'>SALL4</span>陽性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glypican-3'>glypican-3</span>陽性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='OCT4 (POU5F1)'>OCT4</span>陰性で確認する"]
    G --> H

• 最も多い発育様式 growth pattern 発育様式（growth pattern） growth pattern（発育様式） は網状・微小嚢胞型reticular-microcystic pattern網状・微小嚢胞型（reticular-microcystic pattern）reticular-microcystic pattern（網状・微小嚢胞型）で、顕微鏡下では蜂巣状 honeycomb(-like) 蜂巣状（honeycomb(-like)） honeycomb(-like)（蜂巣状） に見える¹。ほかに大嚢胞型 macrocystic pattern大嚢胞型（macrocystic pattern） macrocystic pattern（大嚢胞型）・充実型solid pattern充実型（solid pattern）solid pattern（充実型）・腺管胞状型glandular-alveolar pattern腺管胞状型（glandular-alveolar pattern）glandular-alveolar pattern（腺管胞状型）・内胚葉洞型endodermal sinus pattern内胚葉洞型（endodermal sinus pattern）endodermal sinus pattern（内胚葉洞型）・多小胞卵黄型polyvesicular vitelline pattern多小胞卵黄型（polyvesicular vitelline pattern）polyvesicular vitelline pattern（多小胞卵黄型）・腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）・微小乳頭型micropapillary pattern 微小乳頭型（micropapillary pattern）micropapillary pattern（微小乳頭型） など多彩な像を取り、他の胚細胞腫瘍 germ cell tumour 胚細胞腫瘍（germ cell tumour） germ cell tumour（胚細胞腫瘍） 成分と紛らわしい²。
• Schiller-Duval小体Schiller-Duval bodySchiller-Duval小体（Schiller-Duval body）Schiller-Duval body（Schiller-Duval小体）は線維血管性の芯 fibrovascular core 線維血管性の芯（fibrovascular core） fibrovascular core（線維血管性の芯） を中心に腫瘍細胞が取り囲む糸球体様 glomeruloid 糸球体様（glomeruloid） glomeruloid（糸球体様） の像で、卵黄嚢腫瘍Yolk-sac tumor 卵黄嚢腫瘍（Yolk-sac tumor）Yolk-sac tumor（卵黄嚢腫瘍） に特徴的とされる。⚠️ ただし乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） （内胚葉洞）型でみられるものであり、認められるのは3分の2〜4分の3の症例にとどまる¹。最多の網状・微小嚢胞型 reticular-microcystic pattern 網状・微小嚢胞型（reticular-microcystic pattern） reticular-microcystic pattern（網状・微小嚢胞型） だけを見ている切片には出ないため、無いことは否定の根拠にならない。
• 細胞質内・細胞外に硝子小球hyaline globule硝子小球（hyaline globule）hyaline globule（硝子小球）を認める。

免疫染色

💡 血清マーカーserologic marker 血清マーカー（serologic marker）serologic marker（血清マーカー） と免疫染色でAFPの立ち位置が逆転する。 血清では卵黄嚢腫瘍 Yolk-sac tumor 卵黄嚢腫瘍（Yolk-sac tumor） Yolk-sac tumor（卵黄嚢腫瘍） の最も鋭い手掛かりだが、組織切片tissue section 組織切片（tissue section）tissue section（組織切片） では染色が巣状 focal 巣状（focal） focal（巣状） で弱く、感度は60%程度にとどまる¹。組織診断ではglypican-3とSALL4のほうが頼りになる²。

診断と治療

1. 精巣では経鼠径的根治的精巣摘除術inguinal radical orchiectomy経鼠径的根治的精巣摘除術（inguinal radical orchiectomy）inguinal radical orchiectomy（経鼠径的根治的精巣摘除術）で診断と局所治療を兼ねる¹。経陰嚢アプローチtransscrotal approach 経陰嚢アプローチ（transscrotal approach）transscrotal approach（経陰嚢アプローチ） は播種経路を変えるため行わない。
2. 卵巣・性腺外病変では外科的切除を基本とし、卵巣では若年例が多いことから妊孕性温存を前提に術式を組む。
3. 治療前後に血清AFPを測り、経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） な低下を治療反応の指標にする。
4. 化学療法はシスプラチン・エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）・ブレオマイシンbleomycin ブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン） 併用（BEPBEP, bleomycin, etoposide, cisplatin）が良好な反応を示す¹。BEP 3〜4コースが標準で、EP 4コースが代替となる¹。病期1ではほぼ全例が治癒しうる¹。

⭐ 胚細胞腫瘍germ cell tumour 胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍） が「悪性でも治る腫瘍」の代表であるのは、この化学療法感受性の高さによる。 進行例でも根治を目標に据える点が、同じ病期の上皮性悪性腫瘍 epithelial malignancy 上皮性悪性腫瘍（epithelial malignancy） epithelial malignancy（上皮性悪性腫瘍） と決定的に異なる。

鑑別

• セミノーマseminomaセミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ）・未分化胚細胞腫dysgerminoma未分化胚細胞腫（dysgerminoma）dysgerminoma（未分化胚細胞腫）：AFPを上げず、CD117陽性・OCT4陽性。
• 胎児性癌Embryonal carcinoma胎児性癌（Embryonal carcinoma）Embryonal carcinoma（胎児性癌）：CD30陽性・OCT4陽性。AFPが上がることもあるため血清値だけでは分けられない。
• 卵巣奇形腫ovarian teratoma卵巣奇形腫（ovarian teratoma）ovarian teratoma（卵巣奇形腫）（成熟型）：マーカー陰性。混合型では卵黄嚢成分の有無が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を変える。
• 肝芽腫hepatoblastoma肝芽腫（hepatoblastoma）hepatoblastoma（肝芽腫）：小児のAFP著明高値 markedly elevated 著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値） という点で紛らわしいが、原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） の局在で分かれる。

まとめ

• 卵黄嚢腫瘍Yolk-sac tumor 卵黄嚢腫瘍（Yolk-sac tumor）Yolk-sac tumor（卵黄嚢腫瘍） （内胚葉洞腫瘍endodermal sinus tumor内胚葉洞腫瘍（endodermal sinus tumor）endodermal sinus tumor（内胚葉洞腫瘍））は卵黄嚢へ分化する悪性胚細胞腫瘍 germ cell tumour 胚細胞腫瘍（germ cell tumour） germ cell tumour（胚細胞腫瘍） で、血清AFP上昇の産生源である。絨毛癌Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌） はhCG、セミノーマseminomaセミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ）・成熟奇形腫mature teratoma 成熟奇形腫（mature teratoma）mature teratoma（成熟奇形腫） は原則どちらも上げない。
• 小児では3歳未満の精巣腫瘍 testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer） testicular cancer（精巣腫瘍） の第1位（胚細胞腫瘍germ cell tumour 胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍） の約30%、年齢中央値18か月）で純型が多く、成人では卵巣に単独で、精巣では混合型の一成分として現れる。
• 組織像は網状・微小嚢胞型 reticular-microcystic pattern 網状・微小嚢胞型（reticular-microcystic pattern） reticular-microcystic pattern（網状・微小嚢胞型） が最多で、Schiller-Duval小体Schiller-Duval body Schiller-Duval小体（Schiller-Duval body）Schiller-Duval body（Schiller-Duval小体） は特徴的だが乳頭状 papillary 乳頭状（papillary） papillary（乳頭状） （内胚葉洞）型に限られ3分の2〜4分の3にしか出ない。硝子小球hyaline globule 硝子小球（hyaline globule）hyaline globule（硝子小球） を伴う。
• 免疫染色はSALL4陽性・OCT4陰性・glypican-3陽性。組織のAFP染色は巣状 focal 巣状（focal） focal（巣状） で感度が低く、glypican-3のほうが高感度である。
• 治療は外科的切除とBEPを中心とするプラチナ製剤 platinum agent プラチナ製剤（platinum agent） platinum agent（プラチナ製剤） 併用化学療法 combination chemotherapy 併用化学療法（combination chemotherapy） combination chemotherapy（併用化学療法） で、化学療法感受性が高く病期1ではほぼ全例が治癒しうる。