精巣腫瘍

🧠 全体像：精巣腫瘍 testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer） testicular cancer（精巣腫瘍） は若年男性に好発し、90〜95%を胚細胞腫瘍 germ cell tumour 胚細胞腫瘍（germ cell tumour） germ cell tumour（胚細胞腫瘍） が占める。AFPAFP（alpha-fetoprotein）、β-hCGhCG（human chorionic gonadotropin）、LDHLDH（lactate dehydrogenase）は診断補助・病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）・治療効果判定・再発監視に重要だが、正常でも腫瘍を否定できない。診断的な精巣摘除は必ず鼡径部inguinal region 鼡径部（inguinal region）inguinal region（鼡径部） アプローチ（経陰嚢生検は禁忌）で行い、病期・組織型に応じて経過観察・放射線療法・シスプラチンベース化学療法を選択する。固形腫瘍の中でも治癒率が最も高い腫瘍のひとつである。¹²

疫学

• 精巣腫瘍testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍） は男性悪性腫瘍全体の1〜2%を占める。
• 90〜95%は胚細胞腫瘍 germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour） germ cell tumour（胚細胞腫瘍）。
• 主に若年男性に好発する。¹

病因

• 原因は明確には特定されていない。
• 停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣）（片側または両側の精巣が陰嚢内に下降していない状態）と強い関連がある。
• 家族歴・本人の既往歴（対側精巣腫瘍 testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer） testicular cancer（精巣腫瘍） の既往など）もリスク因子となる。

病理（分類）

胚細胞腫瘍germ cell tumour 胚細胞腫瘍（germ cell tumour）germ cell tumour（胚細胞腫瘍） は大きく2つに分類される。

flowchart TD
    A["胚細胞（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spermatogonium'>精祖細胞</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seminoma'>セミノーマ</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-seminomatous germ cell tumor (NSGCT)'>非セミノーマ性胚細胞腫瘍</span>"]
    C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Embryonal carcinoma'>胎児性癌</span>"]
    C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='teratoma'>奇形腫</span>"]
    C --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Choriocarcinoma'>絨毛癌</span>"]
    C --> C4["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed germ cell tumor'>混合型胚細胞腫瘍</span>"]

この組織型分類は病期・リスク分類とともに治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） を規定する。¹

💡 セミノーマseminoma セミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ） は放射線感受性 radiosensitivity 放射線感受性（radiosensitivity） radiosensitivity（放射線感受性） が高く、化学療法にも高い感受性を示す。非セミノーマ性胚細胞腫瘍non-seminomatous germ cell tumor (NSGCT) 非セミノーマ性胚細胞腫瘍（non-seminomatous germ cell tumor (NSGCT)）non-seminomatous germ cell tumor (NSGCT)（非セミノーマ性胚細胞腫瘍） は放射線抵抗性 radioresistance 放射線抵抗性（radioresistance） radioresistance（放射線抵抗性） だが、シスプラチンベース化学療法に高い感受性を示す。この違いが治療戦略の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。

症状

• 無痛性の精巣の硬結 induration硬結（induration） induration（硬結）・腫大として気づかれることが多い。
• 腫瘤は典型的に硬い。
• 診断・治療の遅延は転移との相関が強いため、早期受診・早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断） が重要。
• 精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）、陰嚢水腫hydrocele陰嚢水腫（hydrocele）hydrocele（陰嚢水腫）、嚢胞、外傷、精索捻転spermatic cord torsion 精索捻転（spermatic cord torsion）spermatic cord torsion（精索捻転） との鑑別は比較的容易であるべきとされる。
• hCG産生による女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）を伴うことがある。
• 約10%は転移症状で発見される：
  • 腰背部痛back pain 腰背部痛（back pain）back pain（腰背部痛） （後腹膜リンパ節腫大retroperitoneal lymphadenopathy後腹膜リンパ節腫大（retroperitoneal lymphadenopathy）retroperitoneal lymphadenopathy（後腹膜リンパ節腫大））。
  • 咳嗽・呼吸困難（肺転移）。
  • 下肢浮腫（下大静脈閉塞）。

診断

画像検査

• 陰嚢超音波scrotal ultrasound陰嚢超音波（scrotal ultrasound）scrotal ultrasound（陰嚢超音波）：腫瘍か他の精巣疾患かの鑑別に有用。
• 胸腹骨盤CTCT（computed tomography）：後腹膜リンパ節や遠隔転移を評価する。³

腫瘍マーカー

⚠️ 原資料はマーカーとしてAFP・β-hCGのみを挙げているが、LDH（乳酸脱水素酵素lactate dehydrogenase, LDH乳酸脱水素酵素（lactate dehydrogenase, LDH）lactate dehydrogenase, LDH（乳酸脱水素酵素））も腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） の代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標） として3大腫瘍マーカー tumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers） tumor markers（腫瘍マーカー） の一つであり、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） （S分類）に用いられる。ただし古典的マーカーはいずれも感度に限界があり、陰性でも精巣胚細胞腫瘍 testicular germ cell tumor 精巣胚細胞腫瘍（testicular germ cell tumor） testicular germ cell tumor（精巣胚細胞腫瘍） を除外できない。LDHは特に非特異的である。²

病期分類

原資料の簡易分類：

より詳細な病理学的（pT）分類：

リンパ節・転移・マーカー分類：

💡 精巣腫瘍testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍） のTNMTNM（tumor, node, metastasis）分類には、LDH・hCG・AFP値による「Sカテゴリー（血清腫seroma 血清腫（seroma）seroma（血清腫） 瘍マーカー分類）」が組み込まれており、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） の治療強度（化学療法のサイクル数など）の決定に用いられるIGCCCG（国際胚細胞腫瘍 germ cell tumour 胚細胞腫瘍（germ cell tumour） germ cell tumour（胚細胞腫瘍） 共同グループ）リスク分類（good／intermediate／poor risk）の基盤となっている。

治療

診断的手術

• 鼡径部inguinal region 鼡径部（inguinal region）inguinal region（鼡径部） からの精索アプローチによる根治的精巣摘除術 radical orchiectomy 根治的精巣摘除術（radical orchiectomy） radical orchiectomy（根治的精巣摘除術） が必須。長い精索とともに、鼡径管を経て内鼡径輪のレベルまで摘除する。
• ⚠️ 精巣腫瘍testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍） が疑われる場合、経陰嚢生検・経陰嚢的な操作は絶対に行ってはならない（腫瘍の播種・リンパドレナージ経路の変化を招くため）。原資料はこの禁忌事項を明記していないが、精巣腫瘍testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍） 診療の基本原則として必ず押さえておく必要がある。

病期別治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radical orchiectomy'>根治的精巣摘除術</span>後"] --> B{"組織型・病期は？"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seminoma'>セミノーマ</span>Stage I"| C["経過観察を優先"]
    C --> C2["代替：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AUC 7'>単回カルボプラチン投与</span>、または放射線療法"]
    B -->|"NSGCT Stage I・低リスク"| D["経過観察"]
    B -->|"転移性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='germ cell tumour'>胚細胞腫瘍</span>"| E["IGCCCGリスク別のシスプラチンベース<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multi-agent chemotherapy'>多剤併用化学療法</span>"]
    B -->|"Stage IIA<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seminoma'>セミノーマ</span>"| E1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='para-aortic'>傍大動脈</span>領域への放射線療法も標準選択肢"]

• 放射線療法：主にセミノーマ seminoma セミノーマ（seminoma） seminoma（セミノーマ） で用いる。Stage Iでは晩期毒性 late toxicity 晩期毒性（late toxicity） late toxicity（晩期毒性） を考慮して適応が限定される一方、Stage IIAセミノーマ seminoma セミノーマ（seminoma） seminoma（セミノーマ） では傍大動脈 para-aortic 傍大動脈（para-aortic） para-aortic（傍大動脈） 領域への放射線療法が標準選択肢に残る。³
• Stage I：監視計画を遵守できる患者では経過観察を優先する。セミノーマseminoma セミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ） では補助カルボプラチン carboplatinカルボプラチン（carboplatin） carboplatin（カルボプラチン）、NSGCTでは脈管侵襲 lymphovascular invasion 脈管侵襲（lymphovascular invasion） lymphovascular invasion（脈管侵襲） を踏まえた補助BEPBEP（bleomycin, etoposide, cisplatin）療法も選択肢となる。³
• 転移性胚細胞腫瘍 germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour） germ cell tumour（胚細胞腫瘍）：シスプラチンベース多剤併用化学療法 multi-agent chemotherapy 多剤併用化学療法（multi-agent chemotherapy） multi-agent chemotherapy（多剤併用化学療法） を基本とし、IGCCCG予後群に応じてレジメンとサイクル数を決める。非セミノーマnon-seminoma 非セミノーマ（non-seminoma）non-seminoma（非セミノーマ） では化学療法後の残存腫瘍 residual tumor 残存腫瘍（residual tumor） residual tumor（残存腫瘍） 切除も重要である。³
• 根治的精巣摘除術radical orchiectomy 根治的精巣摘除術（radical orchiectomy）radical orchiectomy（根治的精巣摘除術） 後の経過観察は、病期、組織型、脈管侵襲lymphovascular invasion 脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲） などの再発リスク、腫瘍マーカーtumor markers 腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー） の推移、患者が長期追跡を確実に受けられるかを統合して選ぶ。

⚠️ Stage Iセミノーマ seminoma セミノーマ（seminoma） seminoma（セミノーマ） に対する放射線療法は歴史的に広く行われてきたが、現行のガイドラインでは、二次原発悪性腫瘍second primary malignancy二次原発悪性腫瘍（second primary malignancy）second primary malignancy（二次原発悪性腫瘍）などの晩期放射線毒性を避けるため、経過観察または単回カルボプラチン投与 AUC 7 単回カルボプラチン投与（AUC 7） AUC 7（単回カルボプラチン投与） が第一選択として推奨され、放射線療法は限定的な位置づけになっている。また、Stage I NSGCTにおいても、脈管侵襲lymphovascular invasion 脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲） の有無にかかわらずリスクに応じた経過観察が広く採用される傾向にあり、原資料の「脈管・リンパ管侵襲があれば化学療法」という単純な二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） よりも、リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） に基づく個別化が進んでいる。

予後

• 精巣腫瘍testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍） はあらゆる悪性腫瘍の中でも治癒率が最も高い腫瘍のひとつである。

まとめ

• 精巣腫瘍testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍） は若年男性に好発する胚細胞腫瘍 germ cell tumour 胚細胞腫瘍（germ cell tumour） germ cell tumour（胚細胞腫瘍） が主体で、セミノーマseminoma セミノーマ（seminoma）seminoma（セミノーマ） とNSGCT（胎児性癌Embryonal carcinoma胎児性癌（Embryonal carcinoma）Embryonal carcinoma（胎児性癌）・奇形腫teratoma奇形腫（teratoma）teratoma（奇形腫）・絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）・混合型）に大別される。
• 診断は陰嚢超音波 scrotal ultrasound陰嚢超音波（scrotal ultrasound） scrotal ultrasound（陰嚢超音波）・胸腹部CT・AFP/β-hCG（＋LDH）で行い、確定診断・治療は必ず鼡径アプローチの根治的精巣摘除術 radical orchiectomy 根治的精巣摘除術（radical orchiectomy） radical orchiectomy（根治的精巣摘除術） から始める（経陰嚢操作は禁忌）。
• Stage Iは経過観察が中心である。転移例はシスプラチンベース化学療法を基本とするが、Stage IIAセミノーマ seminoma セミノーマ（seminoma） seminoma（セミノーマ） では放射線療法も標準選択肢となる。
• Stage Iセミノーマ seminoma セミノーマ（seminoma） seminoma（セミノーマ） の標準治療は、晩期毒性late toxicity 晩期毒性（late toxicity）late toxicity（晩期毒性） を避けるため放射線療法より経過観察・単回カルボプラチン投与AUC 7 単回カルボプラチン投与（AUC 7）AUC 7（単回カルボプラチン投与） が優先される方向にアップデートされている。