Disease Atlas · 腫瘍 · 腫瘍
妊娠性絨毛性疾患（胞状奇胎・絨毛癌）
Gestational trophoblastic disease (hydatidiform mole, choriocarcinoma)
🧠 全体像：妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD)妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患）は、正常な胎盤形成が異常な染色体構成のもとで栄養膜組織の過剰増殖に転じたスペクトラムである。良性・前腫瘍性の胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）（完全・部分）と、悪性の妊娠性絨毛性腫瘍gestational trophoblastic neoplasia, GTN妊娠性絨毛性腫瘍（gestational trophoblastic neoplasia, GTN）gestational trophoblastic neoplasia, GTN（妊娠性絨毛性腫瘍）（GTN：侵入奇胎Invasive Mole侵入奇胎（Invasive Mole）Invasive Mole（侵入奇胎）・絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）・胎盤部トロホブラスト腫瘍placental site trophoblastic tumor胎盤部トロホブラスト腫瘍（placental site trophoblastic tumor）placental site trophoblastic tumor（胎盤部トロホブラスト腫瘍）・類上皮性トロホブラスト腫瘍epithelioid trophoblastic tumor類上皮性トロホブラスト腫瘍（epithelioid trophoblastic tumor）epithelioid trophoblastic tumor（類上皮性トロホブラスト腫瘍））に大別される。診断・追跡の中心は血中hCGであり、吸引除去後のhCG推移（正常化・プラトーplateauプラトー（plateau）plateau（プラトー）・再上昇rebound再上昇（rebound）rebound（再上昇））がGTNの早期発見に直結する。GTNはFIGO病期FIGO stageFIGO病期（FIGO stage）FIGO stage（FIGO病期）と修正WHO予後スコアmodified WHO prognostic score修正WHO予後スコア（modified WHO prognostic score）modified WHO prognostic score（修正WHO予後スコア）でリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）し、低リスクは単剤化学療法single-agent chemotherapy単剤化学療法（single-agent chemotherapy）single-agent chemotherapy（単剤化学療法）、高リスクはEMA-COetoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristineEMA-CO（etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine）etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine（EMA-CO）など多剤併用療法multidrug therapy (combination chemotherapy)多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)）multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法）で高い治癒率が得られる。
病態
妊娠性絨毛性疾患のスペクトラム
| 前腫瘍性・良性 | 妊娠性絨毛性腫瘍GTN妊娠性絨毛性腫瘍（GTN）GTN（妊娠性絨毛性腫瘍） |
|---|---|
| 完全胞状奇胎complete mole完全胞状奇胎（complete mole）complete mole（完全胞状奇胎）、部分胞状奇胎partial hydatidiform mole部分胞状奇胎（partial hydatidiform mole）partial hydatidiform mole（部分胞状奇胎） | 侵入奇胎Invasive Mole侵入奇胎（Invasive Mole）Invasive Mole（侵入奇胎）、絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）、胎盤部トロホブラスト腫瘍PSTT胎盤部トロホブラスト腫瘍（PSTT）PSTT（胎盤部トロホブラスト腫瘍）、類上皮性トロホブラスト腫瘍ETT類上皮性トロホブラスト腫瘍（ETT）ETT（類上皮性トロホブラスト腫瘍） |
GTNはいずれもhCGを産生し（PSTTplacental site trophoblastic tumorPSTT（placental site trophoblastic tumor）placental site trophoblastic tumor（PSTT）・ETTは相対的に産生量が少ない）、先行する妊娠の後に生じうる。侵入奇胎Invasive Mole侵入奇胎（Invasive Mole）Invasive Mole（侵入奇胎）は胞状絨毛が子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層）・血管へ侵入したもので、大部分は胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）の吸引除去後に診断される。一方、絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）・PSTTplacental site trophoblastic tumorPSTT（placental site trophoblastic tumor）placental site trophoblastic tumor（PSTT）・ETTは胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）だけでなく正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）・流産・異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）などあらゆる妊娠後に生じうる。
完全胞状奇胎と部分胞状奇胎
胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）は染色体構成の異常に由来する栄養膜の異常増殖で、絨毛が水疱状に腫大する。
| 項目 | 完全胞状奇胎complete mole完全胞状奇胎（complete mole）complete mole（完全胞状奇胎） | 部分胞状奇胎partial hydatidiform mole部分胞状奇胎（partial hydatidiform mole）partial hydatidiform mole（部分胞状奇胎） |
|---|---|---|
| 核型・由来 | 多くは46,XX（一部46,XY）。すべて父方由来：核を失った空虚な卵に精子1個が受精し父方染色体のみが倍加する（まれに2精子が受精） | 多くは69,XXYなどの三倍体triploid三倍体（triploid）triploid（三倍体）。正常な卵に2精子が受精（多精子受精polyspermy多精子受精（polyspermy）polyspermy（多精子受精））、または倍加精子が受精 |
| 胎児組織・羊膜 | なし | あり（多くは発育異常があり生存不能） |
| 絨毛の形態 | びまん性・全周性circumferential全周性（circumferential）circumferential（全周性）の水腫、血管を欠く | 一部の絨毛のみ水腫、胎児血管を含む |
| 栄養膜増殖 | びまん性・全周性circumferential全周性（circumferential）circumferential（全周性）で著明 | 局所性localized局所性（localized）localized（局所性）・軽度 |
| p57免疫染色p57 immunostainingp57免疫染色（p57 immunostaining）p57 immunostaining（p57免疫染色） | 陰性（母性maternal母性（maternal）maternal（母性）発現遺伝子CDKN1Cを欠くため） | 陽性 |
| hCG値 | 著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）、妊娠週数不相応に子宮が大きいことがある | 軽度上昇にとどまることが多く、稽留流産missed abortion (missed miscarriage)稽留流産（missed abortion (missed miscarriage)）missed abortion (missed miscarriage)（稽留流産）様で発見されることが多い |
| 超音波所見 | 胎児を認めず、多発小嚢胞状cystic嚢胞状（cystic）cystic（嚢胞状）（snowstorm様）の胎盤 | 胎児・胎嚢gestational sac胎嚢（gestational sac）gestational sac（胎嚢）を伴う嚢胞状cystic嚢胞状（cystic）cystic（嚢胞状）に肥厚した胎盤 |
| 奇胎除去後のGTN移行リスク | 約15〜20% | 約1〜5% |
flowchart TD
A["核を失った空虚な卵"] --> B["精子1個が受精し父方染色体が倍加"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete mole'>完全胞状奇胎</span>：46,XX（父方<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diploid'>二倍体</span>）<br>胎児組織なし・p57陰性"]
D["正常な卵"] --> E["2個の精子が受精（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyspermy'>多精子受精</span>）"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial hydatidiform mole'>部分胞状奇胎</span>：69,XXYなど<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triploid'>三倍体</span><br>胎児組織を伴いうる・p57陽性"]
C --> G["奇胎後GTNへの移行リスク約15〜20%"]
F --> H["奇胎後GTNへの移行リスク約1〜5%"]⭐ 「完全奇胎＝父方染色体のみ・胎児組織なし・p57陰性・GTNリスク高い」「部分奇胎＝三倍体triploid三倍体（triploid）triploid（三倍体）・胎児組織を伴いうる・p57陽性・GTNリスク低い」という対比は繰り返し出題される。両側性・多房性multilocular多房性（multilocular）multilocular（多房性）の黄体化嚢胞theca-lutein cyst黄体化嚢胞（theca-lutein cyst）theca-lutein cyst（黄体化嚢胞）は高hCG刺激で生じ、多くはhCG低下とともに自然に退縮する。
GTNのサブタイプ比較
| 侵入奇胎Invasive Mole侵入奇胎（Invasive Mole）Invasive Mole（侵入奇胎） | 絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌） | 胎盤部トロホブラスト腫瘍PSTT胎盤部トロホブラスト腫瘍（PSTT）PSTT（胎盤部トロホブラスト腫瘍） | 類上皮性トロホブラスト腫瘍ETT類上皮性トロホブラスト腫瘍（ETT）ETT（類上皮性トロホブラスト腫瘍） | |
|---|---|---|---|---|
| 起源 | 奇胎絨毛が筋層・血管に侵入 | 細胞性・合胞体性栄養膜syncytiotrophoblast合胞体性栄養膜（syncytiotrophoblast）syncytiotrophoblast（合胞体性栄養膜）が二相性bi-phasic二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性）に増殖（絨毛構造を欠く） | 中間栄養膜intermediate trophoblast中間栄養膜（intermediate trophoblast）intermediate trophoblast（中間栄養膜）（着床部型） | 中間栄養膜intermediate trophoblast中間栄養膜（intermediate trophoblast）intermediate trophoblast（中間栄養膜）（絨毛膜型） |
| 先行妊娠antecedent pregnancy先行妊娠（antecedent pregnancy）antecedent pregnancy（先行妊娠） | ほぼ全例が胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）後 | 胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）・正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）・流産・異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）など何でも | 正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）後が多く、間隔が長いことがある | 正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）・流産後が多く、間隔が長いことがある |
| hCG産生 | 高値 | 高値 | 相対的に低値（腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）の割に） | 相対的に低値 |
| 化学療法感受性 | 高い | 高い | 低い（比較的化学療法抵抗性chemotherapy resistance化学療法抵抗性（chemotherapy resistance）chemotherapy resistance（化学療法抵抗性）） | 低い |
| 主体となる治療 | 化学療法 | 化学療法 | 子宮摘出術hysterectomy子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術）が中心、転移例に化学療法を併用 | 子宮摘出術hysterectomy子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術）が中心 |
| 修正WHO予後スコアmodified WHO prognostic score修正WHO予後スコア（modified WHO prognostic score）modified WHO prognostic score（修正WHO予後スコア）の適用 | あり | あり | 適用外（先行妊娠antecedent pregnancy先行妊娠（antecedent pregnancy）antecedent pregnancy（先行妊娠）からの期間と病期で評価） | 適用外 |
⚠️ PSTTplacental site trophoblastic tumorPSTT（placental site trophoblastic tumor）placental site trophoblastic tumor（PSTT）とETTは組織学的に中間栄養膜intermediate trophoblast中間栄養膜（intermediate trophoblast）intermediate trophoblast（中間栄養膜）由来で絨毛を作らず、hCG上昇が腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）に比して軽度なことがあり、修正WHO予後スコアmodified WHO prognostic score修正WHO予後スコア（modified WHO prognostic score）modified WHO prognostic score（修正WHO予後スコア）は検証されていないため用いない。両者は相対的に化学療法抵抗性chemotherapy resistance化学療法抵抗性（chemotherapy resistance）chemotherapy resistance（化学療法抵抗性）のため、外科的切除（子宮摘出術hysterectomy子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術））が治療の中心となる点が絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）・侵入奇胎Invasive Mole侵入奇胎（Invasive Mole）Invasive Mole（侵入奇胎）と大きく異なる。
臨床像
胞状奇胎
- 妊娠初期の不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）が最多の症状。妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻）、妊娠週数不相応の子宮腫大、骨盤圧迫感を伴うことがある。
- 高hCGはTSH受容体との構造類似性から甲状腺刺激作用を持ち、甲状腺機能亢進症状を来しうる（💡 バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）との鑑別では、TSH受容体抗体TSH receptor antibodyTSH受容体抗体（TSH receptor antibody）TSH receptor antibody（TSH受容体抗体）が陰性で、奇胎除去後にhCG低下とともに急速に軽快する点が手掛かりになる）。
- 妊娠20週未満で子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）様の症状（高血圧・蛋白尿）を認めたら胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）を疑う重要な手掛かりである。
妊娠性絨毛性腫瘍（GTN）と転移
flowchart TD
A["子宮内のGTN"] --> B["筋層・血管への浸潤"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal genital bleeding'>不正性器出血</span>・子宮内出血"]
B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematogenous metastasis'>血行性転移</span>"]
D --> E["肺<br>咳・呼吸困難・喀血、胸部X線で多発円形の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cannonball metastases'>砲弾状陰影</span>"]
D --> F["腟<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='friability'>易出血性</span>の血管に富む結節"]
D --> G["脳<br>頭痛・痙攣・局所神経症状"]
D --> H["肝・消化管<br>出血・腹痛"]- GTNは奇胎除去後だけでなく正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）・流産・異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）の後にも生じうるため、妊娠後の原因不明な出血や、若年女性の原因不明な肺・脳・肝病変では妊娠歴とhCGを確認する。
- ⚠️ 腟転移など血管に富む病変を安易に生検すると致命的な大出血を来しうる。GTNはhCG・画像・既往妊娠歴から診断・治療でき、組織採取が常に必須ではない。
- 肺転移は胸部X線で両側・多発の境界明瞭な円形陰影（砲弾状陰影cannonball metastases砲弾状陰影（cannonball metastases）cannonball metastases（砲弾状陰影））として写ることが多い。
診断
胞状奇胎の診断
- 定量hCG、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）、血算、血液型・Rh、肝腎・甲状腺機能を評価する。
- 確定診断は排出組織の病理で行い、完全・部分の鑑別が形態のみで不明瞭な場合はp57免疫染色p57 immunostainingp57免疫染色（p57 immunostaining）p57 immunostaining（p57免疫染色）や遺伝学的解析（DNA多型解析など）を用いる。
奇胎除去後のhCGサーベイランスと奇胎後GTNの診断
flowchart TD
A["吸引による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine evacuation'>子宮内容除去</span>"] --> B["除去後48時間以内に基準hCGを測定"]
B --> C["1〜2週ごとに定量hCGを追跡"]
C --> D{"正常化するか"}
D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial hydatidiform mole'>部分胞状奇胎</span>"| E["2回連続の正常値で確認後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surveillance'>サーベイランス</span>終了"]
D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete mole'>完全胞状奇胎</span>"| F["正常化後もさらに月1回で6か月追跡"]
D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plateau'>プラトー</span>または上昇"| G["奇胎後GTNとして病期・リスク評価"]奇胎後GTNは次のいずれかで診断する。
- 4回の測定値（1・7・14・21日目）にわたりhCGがプラトーplateauプラトー（plateau）plateau（プラトー）（±10%以内）
- 3回の測定値（1・7・14日目）にわたりhCGが10%を超えて上昇
- hCG正常化後の再上昇rebound再上昇（rebound）rebound（再上昇）、転移病変の出現、または組織学的絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）の証明
追跡期間中は判定を妨げる新規妊娠を避けるため有効な避妊を用いる。⚠️ hCG正常化後にGTNを発症する頻度は0.2%程度と低いことが示され、正常化後のサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）期間を短縮・省略できないか検証が進んでいるが、現行のFIGO Cancer Report（2025年改訂）は上記（部分奇胎は正常化を2回確認して終了、完全奇胎は正常化後さらに月1回で6か月）を標準として推奨している。
GTNの病期・リスク評価
FIGO解剖学的病期（胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）そのものではなくGTNに対する病期）を用いる。
| 病期 | 広がり |
|---|---|
| I | 子宮体部に限局 |
| II | 付属器・腟など性器内へ進展 |
| III | 肺転移（性器病変の有無を問わない） |
| IV | その他の遠隔転移（脳・肝など） |
修正WHO予後スコアmodified WHO prognostic score修正WHO予後スコア（modified WHO prognostic score）modified WHO prognostic score（修正WHO予後スコア）（PSTTplacental site trophoblastic tumorPSTT（placental site trophoblastic tumor）placental site trophoblastic tumor（PSTT）・ETTには適用しない）で合計0〜6点は低リスク、7点以上は高リスクとする。
| 因子 | 0点 | 1点 | 2点 | 4点 |
|---|---|---|---|---|
| 年齢 | 40歳未満 | 40歳以上 | - | - |
| 先行妊娠antecedent pregnancy先行妊娠（antecedent pregnancy）antecedent pregnancy（先行妊娠） | 胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎） | 流産 | 正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産） | - |
| 先行妊娠antecedent pregnancy先行妊娠（antecedent pregnancy）antecedent pregnancy（先行妊娠）からの期間（月） | 4未満 | 4〜6 | 7〜12 | 12超 |
| 治療前hCG（IU/L） | 10³未満 | 10³〜10⁴未満 | 10⁴〜10⁵未満 | 10⁵以上 |
| 最大腫瘍径largest tumor size最大腫瘍径（largest tumor size）largest tumor size（最大腫瘍径）（子宮を含む） | 3 cm未満 | 3〜4 cm | 5 cm以上 | - |
| 転移部位 | 肺 | 脾・腎 | 消化管 | 肝・脳 |
| 転移数 | 0 | 1〜4 | 5〜8 | 8超 |
| 既治療化学療法歴 | なし | - | 単剤失敗 | 2剤以上失敗 |
臨床記載ではStage III:5のようにFIGO病期FIGO stageFIGO病期（FIGO stage）FIGO stage（FIGO病期）とWHOスコアを併記する。13点以上・脳や肝への広範転移などは超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク）として、専門施設でさらに個別化した治療を要する。
治療
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydatidiform mole'>胞状奇胎</span>確定"] --> B["超音波<span class='jp-term jp-term-diagram' title='-guided (image-guided)'>ガイド下</span>吸引除去（妊孕性温存の標準）"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hCG surveillance'>hCGサーベイランス</span>へ"]
C --> D{"奇胎後GTNの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic criteria'>診断基準</span>を満たすか"}
D -->|"いいえ"| E["型に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surveillance'>サーベイランス</span>を継続"]
D -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FIGO stage'>FIGO病期</span>・修正WHOスコアで評価"]
F --> G{"低リスク（0〜6点）"}
G -->|"はい"| H["メトトレキサートまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='actinomycin D'>アクチノマイシンD</span>単剤"]
G -->|"いいえ（7点以上・IV期）"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine'>EMA-CO</span>など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multi-agent chemotherapy'>多剤併用化学療法</span>"]
H --> J{"耐性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>"}
I --> J
J -->|"はい"| K["薬剤変更・多剤療法への切替、抵抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lesion (focal)'>病巣</span>の外科的切除、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune checkpoint inhibitor (ICI)'>免疫チェックポイント阻害薬</span>を検討"]胞状奇胎の初期治療
- 妊孕性温存を希望する場合の標準治療は超音波ガイド下-guided (image-guided)ガイド下（-guided (image-guided)）-guided (image-guided)（ガイド下）の吸引による子宮内容除去uterine evacuation子宮内容除去（uterine evacuation）uterine evacuation（子宮内容除去）である。組織は病理へ提出する。
- 子宮収縮薬uterotonics子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬）は吸引開始後に用いて出血を管理する。RhD陰性で未感作の患者には抗D免疫グロブリンanti-D immunoglobulin抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin）anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン）を投与する。
- 妊娠希望がなく年齢・出血・合併症を考慮する場合は子宮摘出術hysterectomy子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術）を選べるが、転移を完全には防げないため術後もhCG追跡を要する。
- 予防的メトトレキサート投与は毒性・耐性化の懸念があり、確実にhCG追跡できる患者にはルーチンで用いない。
低リスクGTN
- 第一選択はメトトレキサートまたはアクチノマイシンDactinomycin DアクチノマイシンD（actinomycin D）actinomycin D（アクチノマイシンD）（ダクチノマイシンdactinomycinダクチノマイシン（dactinomycin）dactinomycin（ダクチノマイシン））単剤である。代表的レジメンは、週1回筋注のメトトレキサート、隔日筋注＋ロイコボリン救援leucovorin rescueロイコボリン救援（leucovorin rescue）leucovorin rescue（ロイコボリン救援）を組み合わせた8日サイクルのメトトレキサート、あるいは2週ごとのパルス静注pulse intravenous administrationパルス静注（pulse intravenous administration）pulse intravenous administration（パルス静注）アクチノマイシンDactinomycin DアクチノマイシンD（actinomycin D）actinomycin D（アクチノマイシンD）である。
- 無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT)無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験）ではパルスアクチノマイシンDactinomycin DアクチノマイシンD（actinomycin D）actinomycin D（アクチノマイシンD）の奏効率objective response rate, ORR奏効率（objective response rate, ORR）objective response rate, ORR（奏効率）がメトトレキサートより高い傾向が報告されているが、毒性プロファイルや投与の簡便さから、いずれも現行ガイドラインで第一選択に位置づけられる。
- 単剤で耐性・再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）した場合は他の単剤へ変更するか、多剤併用療法multidrug therapy (combination chemotherapy)多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)）multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法）へ移行する。
高リスクGTN
- 第一選択はEMA-COetoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristineEMA-CO（etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine）etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine（EMA-CO）（エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）・メトトレキサート・ダクチノマイシンdactinomycinダクチノマイシン（dactinomycin）dactinomycin（ダクチノマイシン）を1週目、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）を2週目に、隔週で交互alternating交互（alternating）alternating（交互）投与）である。
- 超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク）（WHOスコア13点以上、脳・肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）や広範な腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）など）では、大量出血・多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）による治療早期死亡を避けるため、減量したエトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）・シスプラチンなどによる低用量の導入化学療法induction chemotherapy導入化学療法（induction chemotherapy）induction chemotherapy（導入化学療法）で腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）を減らしてからEMA-COetoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristineEMA-CO（etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine）etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine（EMA-CO）など本格的な多剤療法へ移行する段階的アプローチを専門施設で行う。
⚠️ Bagshaweの「良好／不良予後」二分類と一律の6剤併用療法は現在の標準ではない。また正常脳画像後に全例へ腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）で血清：髄液hCG比を測定する運用は歴史的なもので、現在は神経症状・肺転移・超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク）所見に応じ脳MRIbrain MRI脳MRI（brain MRI）brain MRI（脳MRI）などで個別に評価する。
治療抵抗性・再発例
- hCGがプラトーplateauプラトー（plateau）plateau（プラトー）・再上昇rebound再上昇（rebound）rebound（再上昇）した場合は、まず服薬状況・測定干渉assay interference測定干渉（assay interference）assay interference（測定干渉）（異好性抗体heterophile antibody異好性抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好性抗体）による偽陽性hCGを含む）を確認し、再病期評価のうえで薬剤変更・多剤療法へ移行する。
- 化学療法抵抗性chemotherapy resistance化学療法抵抗性（chemotherapy resistance）chemotherapy resistance（化学療法抵抗性）の限局病変localized disease限局病変（localized disease）localized disease（限局病変）には、子宮限局例での子宮摘出術hysterectomy子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術）や、抵抗性転移巣metastatic focus転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣）の外科的切除を化学療法と組み合わせる。
- 多剤併用療法multidrug therapy (combination chemotherapy)多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)）multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法）にも抵抗性の再発・治療抵抗性GTNでは、PD-1阻害薬ペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）などの免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）が奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）する症例が報告されており、現行のNCCNガイドラインでも状況に応じて用いる治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢として位置づけられている。
- PSTTplacental site trophoblastic tumorPSTT（placental site trophoblastic tumor）placental site trophoblastic tumor（PSTT）・ETTは相対的に化学療法抵抗性chemotherapy resistance化学療法抵抗性（chemotherapy resistance）chemotherapy resistance（化学療法抵抗性）のため、限局例では子宮摘出術hysterectomy子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術）が中心で、転移例や先行妊娠antecedent pregnancy先行妊娠（antecedent pregnancy）antecedent pregnancy（先行妊娠）から48か月以上経過した予後不良例では多剤化学療法multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)多剤化学療法（multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)）multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)（多剤化学療法）を併用する。
追跡
- 寛解後も再発防止のため規定回数の地固め化学療法consolidation chemotherapy地固め化学療法（consolidation chemotherapy）consolidation chemotherapy（地固め化学療法）を行い、その後も定期的なhCG追跡を継続する。
- 追跡期間中は有効な避妊を用いる。将来の妊娠・出産に対する予後は一般に良好である。
まとめ
- 妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD)妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患）は、良性・前腫瘍性の胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）（完全・部分）と悪性のGTN（侵入奇胎Invasive Mole侵入奇胎（Invasive Mole）Invasive Mole（侵入奇胎）・絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）・PSTTplacental site trophoblastic tumorPSTT（placental site trophoblastic tumor）placental site trophoblastic tumor（PSTT）・ETT）からなるスペクトラムで、いずれもhCGを分泌する。
- 完全胞状奇胎complete mole完全胞状奇胎（complete mole）complete mole（完全胞状奇胎）は父方染色体のみ・46,XX・p57陰性・胎児組織なしでGTN移行リスクが高く（約15〜20%）、部分胞状奇胎partial hydatidiform mole部分胞状奇胎（partial hydatidiform mole）partial hydatidiform mole（部分胞状奇胎）は三倍体triploid三倍体（triploid）triploid（三倍体）・p57陽性・胎児組織を伴いうるがGTN移行リスクは低い（約1〜5%）。
- 標準治療は超音波ガイド下-guided (image-guided)ガイド下（-guided (image-guided)）-guided (image-guided)（ガイド下）吸引除去であり、予防的メトトレキサートはルーチンには用いない。除去後はhCGを追跡し、プラトーplateauプラトー（plateau）plateau（プラトー）・再上昇rebound再上昇（rebound）rebound（再上昇）・組織学的絨毛癌Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌）から奇胎後GTNを診断する。
- GTNはFIGO病期FIGO stageFIGO病期（FIGO stage）FIGO stage（FIGO病期）と修正WHO予後スコアmodified WHO prognostic score修正WHO予後スコア（modified WHO prognostic score）modified WHO prognostic score（修正WHO予後スコア）（0〜6点：低リスク、7点以上：高リスク）で評価し、低リスクはメトトレキサートまたはアクチノマイシンDactinomycin DアクチノマイシンD（actinomycin D）actinomycin D（アクチノマイシンD）単剤、高リスクはEMA-COetoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristineEMA-CO（etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine）etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine（EMA-CO）など多剤併用療法multidrug therapy (combination chemotherapy)多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)）multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法）を行う。
- PSTTplacental site trophoblastic tumorPSTT（placental site trophoblastic tumor）placental site trophoblastic tumor（PSTT）・ETTは中間栄養膜intermediate trophoblast中間栄養膜（intermediate trophoblast）intermediate trophoblast（中間栄養膜）由来で修正WHOスコアの適用外であり、相対的に化学療法抵抗性chemotherapy resistance化学療法抵抗性（chemotherapy resistance）chemotherapy resistance（化学療法抵抗性）のため子宮摘出術hysterectomy子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術）が治療の中心となる。
- 治療抵抗性・再発GTNではペムブロリズマブpembrolizumabペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ）など免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）が新たな選択肢に加わっている。