修正WHO予後スコア

🧠 全体像：修正WHO予後スコアmodified WHO prognostic score修正WHO予後スコア（modified WHO prognostic score）modified WHO prognostic score（修正WHO予後スコア）は、予後を眺めるための指標ではなく次に何を打つかを決める分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）である。妊娠性絨毛性腫瘍GTN妊娠性絨毛性腫瘍（GTN）GTN（妊娠性絨毛性腫瘍）と診断された患者の8つの予後因子を採点し、合計点で低リスク（単剤化学療法single-agent chemotherapy単剤化学療法（single-agent chemotherapy）single-agent chemotherapy（単剤化学療法））と高リスク（多剤併用化学療法multi-agent chemotherapy多剤併用化学療法（multi-agent chemotherapy）multi-agent chemotherapy（多剤併用化学療法））に分ける——この境界を越えると治療戦略そのものが変わる。もう一つの誤解しやすい点は、FIGO病期FIGO stageFIGO病期（FIGO stage）FIGO stage（FIGO病期）（I〜IV、解剖学的な広がり）とWHOスコア（予後因子の点数）は別物で、臨床記載では両者をコロンで併記する（例：Stage III:7）ことである¹。病期は「どこまで広がっているか」、スコアは「化学療法にどれだけ抵抗しやすいか」を表し、片方だけでは治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決められない。

目的と適用場面

臨床記載ではこの2つを併記し、Stage III:7 のように病期の後にコロンで点数を続ける¹。

⚠️ 胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）そのものには使わない。 GTNへ進展して初めて適用する¹。胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）除去後の経過は本スコアではなく、hCG推移によるサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）で追う（後述）。

構成要素と配点

8因子をそれぞれ0・1・2・4点で採点し合計する。すべての因子に4段階が揃っているわけではない——年齢・先行妊娠antecedent pregnancy先行妊娠（antecedent pregnancy）antecedent pregnancy（先行妊娠）の種類・最大腫瘍径largest tumor size最大腫瘍径（largest tumor size）largest tumor size（最大腫瘍径）の3因子には4点の区分が存在しない¹。空欄になる段階は「該当なし」と明記する。

年齢

先行妊娠antecedent pregnancy先行妊娠（antecedent pregnancy）antecedent pregnancy（先行妊娠）の種類

先行妊娠antecedent pregnancy先行妊娠（antecedent pregnancy）antecedent pregnancy（先行妊娠）からの間隔（月）

治療前血清hCG値pretreatment serum hCG level治療前血清hCG値（pretreatment serum hCG level）pretreatment serum hCG level（治療前血清hCG値）（IU/L）

最大腫瘍径largest tumor size最大腫瘍径（largest tumor size）largest tumor size（最大腫瘍径）（子宮を含む、cm）

⚠️ 0点の基準（3cm未満）はFIGOの表そのものには明記が乏しく、NCI PDQの表で確認した値である²。

転移部位

肺転移は転移のなかで最も予後良好な部位（0点）とされ、胸部単純X線・CTでは多発円形結節である砲弾状陰影cannonball metastases砲弾状陰影（cannonball metastases）cannonball metastases（砲弾状陰影）を呈することが多い。

転移巣metastatic focus転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣）の数

0点の基準は原表に明記がなく、転移を認めない症例（多くはFIGO病期FIGO stageFIGO病期（FIGO stage）FIGO stage（FIGO病期）Iの子宮限局病変localized disease限局病変（localized disease）localized disease（限局病変））では転移部位・転移巣metastatic focus転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣）の数のいずれも実質0点として扱われる。

先行化学療法の失敗failed prior chemotherapy先行化学療法の失敗（failed prior chemotherapy）failed prior chemotherapy（先行化学療法の失敗）

解釈とカットオフ

低リスク（0〜6点）は単剤、高リスク（7点以上）は多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）が標準治療である²³。

💡 スコア13点以上は近年「超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク）」と呼ばれる（従来の研究では12点超を用いたものもある）⁴。出血や腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）そのものによる治療開始早期の死亡リスクが高く、通常量のEMA-COetoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristineEMA-CO（etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine）etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, vincristine（EMA-CO）をいきなり始めず低用量の導入化学療法induction chemotherapy導入化学療法（induction chemotherapy）induction chemotherapy（導入化学療法）を経てから多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）へ移行する運用が広がっている。この13点という境界は近年のFIGOの指針と近年の研究で確立してきたもので、それ以前は12点超を用いた研究が多かった⁴。⚠️ 区分の境界が文献によって動くため、「超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク）」という語を引用するときはどの閾値によるかを確認する。

hCGのモニタリング

修正WHO予後スコアmodified WHO prognostic score修正WHO予後スコア（modified WHO prognostic score）modified WHO prognostic score（修正WHO予後スコア）は治療開始前に一度だけ算出し、単剤か多剤かを決めるための道具tool道具（tool）tool（道具）である。治療を開始したあとの反応判定は、スコアの再計算ではなく血中hCGの推移で行う²。

奇胎除去後のhCGサーベイランスhCG surveillancehCGサーベイランス（hCG surveillance）hCG surveillance（hCGサーベイランス）から奇胎後GTNの診断に至る流れは妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD)妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患）側で扱う。GTN治療後は、hCGが正常化してからもさらに1〜3コースの地固め化学療法consolidation chemotherapy地固め化学療法（consolidation chemotherapy）consolidation chemotherapy（地固め化学療法）を行い、その後も定期的なhCG追跡を継続するのが標準である²。治療中のhCGのプラトーhCG plateauhCGのプラトー（hCG plateau）hCG plateau（hCGのプラトー）・再上昇rebound再上昇（rebound）rebound（再上昇）は治療抵抗性・再発を疑う所見であり、この時点で病期・スコアを再評価して薬剤変更や多剤化を検討する。

限界と使ってはいけない場面

⚠️ 版がある。 現行のFIGO/修正WHOスコアは、1983年のWHO予後スコアをFIGOが2000年に改訂して解剖学的病期と組み合わせた版であり、2021年のFIGO Cancer Report改訂でも同じ枠組みが踏襲されている。原型の1983年WHO分類とFIGO2000システムの間でリスク分類の一致率concordance rate一致率（concordance rate）concordance rate（一致率）は97%であった³。現行の8因子スコア自体も、前向き検証や各因子の重み付けの妥当性validity妥当性（validity）validity（妥当性）検証を経ずに専門家expert専門家（expert）expert（専門家）コンセンサスとして導入されたものである⁵。

⚠️ 低リスク（0〜6点）と判定されても、単剤化学療法single-agent chemotherapy単剤化学療法（single-agent chemotherapy）single-agent chemotherapy（単剤化学療法）に不応となる例が25〜30%存在し、抵抗率はスコアが上がるほど高くなる。なかでもスコア5〜6の低リスク例では、過去に70〜80%という高い抵抗率が報告されたことがある⁵。

⚠️ hCG値・最大腫瘍径largest tumor size最大腫瘍径（largest tumor size）largest tumor size（最大腫瘍径）の測定は測定系・施設差の影響を受けうる。異好性抗体heterophile antibody異好性抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好性抗体）などによる偽陽性hCGを治療抵抗性・再発と誤認しないよう注意する。

⚠️ 胎盤部トロホブラスト腫瘍PSTT胎盤部トロホブラスト腫瘍（PSTT）PSTT（胎盤部トロホブラスト腫瘍）・類上皮性トロホブラスト腫瘍epithelioid trophoblastic tumor類上皮性トロホブラスト腫瘍（epithelioid trophoblastic tumor）epithelioid trophoblastic tumor（類上皮性トロホブラスト腫瘍）（ETT）には使わない。 中間栄養膜intermediate trophoblast中間栄養膜（intermediate trophoblast）intermediate trophoblast（中間栄養膜）由来でhCG産生が腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）に比して軽度なことがあり化学療法感受性も異なるため、これらの腫瘍にはFIGO病期FIGO stageFIGO病期（FIGO stage）FIGO stage（FIGO病期）のみを付与しリスクスコアは適用しない³。治療は手術（子宮摘出術hysterectomy子宮摘出術（hysterectomy）hysterectomy（子宮摘出術））が中心となる。

⚠️ 胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）そのものには使わない。GTNへ進展して初めて適用する。

まとめ

• 修正WHO予後スコアmodified WHO prognostic score修正WHO予後スコア（modified WHO prognostic score）modified WHO prognostic score（修正WHO予後スコア）は、GTN患者を低リスク（単剤化学療法single-agent chemotherapy単剤化学療法（single-agent chemotherapy）single-agent chemotherapy（単剤化学療法））と高リスク（多剤併用化学療法multi-agent chemotherapy多剤併用化学療法（multi-agent chemotherapy）multi-agent chemotherapy（多剤併用化学療法））に分け治療戦略を決める分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）である。
• FIGO病期FIGO stageFIGO病期（FIGO stage）FIGO stage（FIGO病期）（解剖学的な広がり）とWHOスコア（予後因子の点数）は別の指標で、Stage III:7 のように併記する。
• 年齢・先行妊娠antecedent pregnancy先行妊娠（antecedent pregnancy）antecedent pregnancy（先行妊娠）の種類・先行妊娠antecedent pregnancy先行妊娠（antecedent pregnancy）antecedent pregnancy（先行妊娠）からの間隔・治療前hCG・最大腫瘍径largest tumor size最大腫瘍径（largest tumor size）largest tumor size（最大腫瘍径）・転移部位・転移巣metastatic focus転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣）の数・先行化学療法の失敗failed prior chemotherapy先行化学療法の失敗（failed prior chemotherapy）failed prior chemotherapy（先行化学療法の失敗）の8因子を0/1/2/4点で採点する。年齢・先行妊娠antecedent pregnancy先行妊娠（antecedent pregnancy）antecedent pregnancy（先行妊娠）の種類・最大腫瘍径largest tumor size最大腫瘍径（largest tumor size）largest tumor size（最大腫瘍径）には4点の段階がない。
• 合計0〜6点は低リスク、7点以上は高リスク。13点以上は「超高リスクvery high risk超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク）」として、導入化学療法induction chemotherapy導入化学療法（induction chemotherapy）induction chemotherapy（導入化学療法）を挟む運用が広がっている（従来の研究では12点超を用いたものもあり、閾値は文献で動く）。
• 胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）そのもの、およびPSTTplacental site trophoblastic tumorPSTT（placental site trophoblastic tumor）placental site trophoblastic tumor（PSTT）・ETTには使わない。
• 治療開始後の反応判定はスコアの再計算ではなく、hCGの推移で行う。低リスクでも25〜30%は単剤化学療法single-agent chemotherapy単剤化学療法（single-agent chemotherapy）single-agent chemotherapy（単剤化学療法）に不応となる。