絨毛癌

🧠 全体像：妊娠性絨毛癌 gestational choriocarcinoma 妊娠性絨毛癌（gestational choriocarcinoma） gestational choriocarcinoma（妊娠性絨毛癌） は細胞性栄養膜 cytotrophoblast 細胞性栄養膜（cytotrophoblast） cytotrophoblast（細胞性栄養膜） と合胞体性栄養膜 syncytiotrophoblast 合胞体性栄養膜（syncytiotrophoblast） syncytiotrophoblast（合胞体性栄養膜） からなる高悪性度腫瘍 high-grade tumor 高悪性度腫瘍（high-grade tumor） high-grade tumor（高悪性度腫瘍） で、絨毛を形成せず、血行性に肺・腟・脳・肝へ早期転移する。一方で化学療法感受性が高く、FIGO病期FIGO stage FIGO病期（FIGO stage）FIGO stage（FIGO病期） と修正WHOWHO（World Health Organization）スコアに基づく治療で多くが治癒する。

病理と由来

• 組織では出血・壊死を背景に細胞性栄養膜 cytotrophoblast 細胞性栄養膜（cytotrophoblast） cytotrophoblast（細胞性栄養膜） と合胞体性栄養膜 syncytiotrophoblast 合胞体性栄養膜（syncytiotrophoblast） syncytiotrophoblast（合胞体性栄養膜） が二相性 bi-phasic 二相性（bi-phasic） bi-phasic（二相性） に増殖し、絨毛構造を欠く。
• 合胞体性栄養膜syncytiotrophoblast 合胞体性栄養膜（syncytiotrophoblast）syncytiotrophoblast（合胞体性栄養膜） がhCGhCG（human chorionic gonadotropin）を産生する。
• 胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）、正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）、流産、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）など、あらゆる妊娠後に発生しうる。

💡 胞状奇胎hydatidiform mole 胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎） 後サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） の普及で「顔つき」が変わった。 奇胎後にhCGを追って早期に化学療法を始めるようになった結果、典型的な子宮内絨毛癌 Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma） Choriocarcinoma（絨毛癌） に出会う機会は減り、代わりに子宮外・非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な提示で見つかる例が相対的に増えた。病理医が疑いを持って早期像 early image 早期像（early image） early image（早期像） を拾い、免疫染色と分子マーカー molecular marker 分子マーカー（molecular marker） molecular marker（分子マーカー） を使うことが求められる¹。

臨床像と転移

flowchart TD
    A["子宮内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Choriocarcinoma'>絨毛癌</span>"] --> B["筋層・血管へ浸潤"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal genital bleeding'>不正性器出血</span>・子宮内出血"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematogenous metastasis'>血行性転移</span>"]
    D --> E["肺<br>咳・呼吸困難・喀血"]
    D --> F["腟<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='easy bleeding (friability / easy bruising)'>易出血性</span>結節"]
    D --> G["脳<br>頭痛・痙攣・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurologic symptoms'>局所神経症状</span>"]
    D --> H["肝・消化管<br>出血・腹痛"]

• 胸部X線では多発円形の「砲弾状cannonball砲弾状（cannonball）cannonball（砲弾状）」肺転移を示すことがある。
• 病変は血管に富み、肺・肝・脳・消化管・腟転移から致命的出血を起こしうる。
• 妊娠後の不明な出血、持続するhCG、若年者の原因不明の肺・脳・肝病変では妊娠歴とhCGを確認する。

⚠️ 「組織診断なしで治療できる」は胞状奇胎 hydatidiform mole 胞状奇胎（hydatidiform mole） hydatidiform mole（胞状奇胎） 後GTNに限った話。 腟転移など血管豊富な病変を安易に生検すると大出血しうるため、奇胎後にhCGがプラトー plateauプラトー（plateau） plateau（プラトー）・再上昇rebound 再上昇（rebound）rebound（再上昇） した症例はhCG・画像・既往で診断して治療してよい。一方、絨毛癌Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌） そのもの（とくに先行妊娠 antecedent pregnancy 先行妊娠（antecedent pregnancy） antecedent pregnancy（先行妊娠） が奇胎でない例や子宮外病変）やPSTTPSTT（placental site trophoblastic tumor）・ETTでは組織診断の比重が大きく、組織型に加えて免疫染色・分子遺伝学的検査molecular genetic testing 分子遺伝学的検査（molecular genetic testing）molecular genetic testing（分子遺伝学的検査） （genotyping）で妊娠性か非妊娠性かを決めることが治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） と予後に直結する¹²。

診断・病期評価

• 定量hCG、血算、肝腎・甲状腺機能、血液型を確認する。
• 骨盤診察pelvic examination 骨盤診察（pelvic examination）pelvic examination（骨盤診察） と骨盤超音波 pelvic ultrasound骨盤超音波（pelvic ultrasound） pelvic ultrasound（骨盤超音波）、胸部X線、胸腹骨盤CTCT（computed tomography）で病変・転移を評価する。
• 神経症状、肺転移、超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） 所見があれば脳MRI brain MRI 脳MRI（brain MRI） brain MRI（脳MRI） を行う。
• FIGO解剖学的病期と修正WHO予後スコア modified WHO prognostic score 修正WHO予後スコア（modified WHO prognostic score） modified WHO prognostic score（修正WHO予後スコア） を組み合わせ、Stage III:5のように記載する。

EMA-COはエトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）、メトトレキサート、アクチノマイシンDactinomycin D アクチノマイシンD（actinomycin D）actinomycin D（アクチノマイシンD） （actinomycin D）、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）からなる²³。

⚠️ 0〜6点は「単剤で必ず治る」ではない。 低リスク全体でも約25〜30%が初回単剤に抵抗性となり、とくにWHO 5〜6点では70〜80%が抵抗性を示す。スコアが高い、絨毛癌Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌） の組織診断がある、治療前hCGが高い、転移があるほど抵抗性になりやすい。ただし抵抗例も逐次単剤または多剤療法（±手術）でほぼ全例が治癒し、低リスクの全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） はほぼ100%である⁴²。

💡 FIGO 2000スコアは20年以上更新されていない。 単剤抵抗性の予測が不十分で、5〜6点群を「低リスク」と呼ぶことの限界がここに出る。改良モデルの検討は続くが、国際比較のため現行スコアを一貫して使うことが推奨されている⁴。

⚠️ Bagshaweの「良好／不良予後」分類と一律6剤療法は現在の標準ではない。また、正常脳画像後の腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） と血清：髄液hCG比を全例に行う方法は歴史的で、現在は症状・リスクに応じMRIMRI（magnetic resonance imaging）などで評価する。

治療と追跡

• hCGが正常化しても再発防止のため規定回数の地固め化学療法 consolidation chemotherapy 地固め化学療法（consolidation chemotherapy） consolidation chemotherapy（地固め化学療法） を行う。hCG追跡の期間は組織型と低下速度によって変わる²。
• hCGがプラトー plateauプラトー（plateau） plateau（プラトー）・再上昇rebound 再上昇（rebound）rebound（再上昇） すれば、服薬・測定干渉assay interference 測定干渉（assay interference）assay interference（測定干渉） を確認し、再病期評価して薬剤変更または多剤療法へ移行する。
• 子宮摘出は出血制御、子宮限局性薬剤抵抗病変、妊孕性希望がない選択例で併用するが、転移性病変に対する化学療法を置き換えない。
• 脳・肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）では高用量MTXMTX（methotrexate）を含む治療、手術、放射線を専門施設で組み合わせる。超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） （13点以上）の後方視研究では、脳転移例は化学療法に全脳照射 whole brain radiotherapy (WBRT) 全脳照射（whole brain radiotherapy (WBRT)） whole brain radiotherapy (WBRT)（全脳照射） または定位 stereotactic 定位（stereotactic） stereotactic（定位） 放射線を併用して全例が完全寛解 complete remission 完全寛解（complete remission） complete remission（完全寛解） に至った一方、Stage IV・肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）・稀な転移部位・3臓器以上の転移が死亡の有意な予測因子だった³。
• FIGOスコア12点以上の症例を集めた多施設解析では、一次治療の完全寛解率 complete remission rate 完全寛解率（complete remission rate） complete remission rate（完全寛解率） はEMA-CO 55.2%、EP/EMA 60.0%、FAEV 63.1%で有意差がなく、死亡例の61.8%が脳転移を有し、死亡の41.2%が早期死亡だった。レジメン選択そのものより、脳転移の制御と早期死亡の回避が予後を左右する⁵。
• 再発・化学療法抵抗例では免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） が新たな選択肢になるが、一次治療ではない²³。
• 寛解後も定期hCG追跡を行い、追跡期間中は有効な避妊を用いる。将来妊娠の予後は一般に良好である。

まとめ

• 絨毛癌Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌） は絨毛を欠く二相性 bi-phasic 二相性（bi-phasic） bi-phasic（二相性） 栄養膜腫瘍で、hCGを産生し血行性に肺・脳・肝・腟へ転移する。
• 診断・治療はFIGO病期 FIGO stage FIGO病期（FIGO stage） FIGO stage（FIGO病期） と修正WHOスコアに基づき、低リスク（0〜6点）は単剤で全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） ほぼ100%、高リスク（7点以上／Stage IV）はEMA-COなど多剤療法で生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） 約90%。
• 0〜6点でも25〜30%（WHO 5〜6点では70〜80%）が初回単剤に抵抗性となり、13点以上の超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） では低用量導入療法 induction therapy 導入療法（induction therapy） induction therapy（導入療法） で早期死亡を抑えてから多剤治療へ進む。
• ルーチン腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） や一律の旧レジメンではなく、転移部位・スコア・hCG反応に応じ専門施設で治療する。組織診断を省けるのは胞状奇胎 hydatidiform mole 胞状奇胎（hydatidiform mole） hydatidiform mole（胞状奇胎） 後GTNまでで、絨毛癌Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma）Choriocarcinoma（絨毛癌） 一般では免疫染色・genotypingによる妊娠性／非妊娠性の鑑別が要になる。