胞状奇胎

🧠 全体像：胞状奇胎 hydatidiform mole 胞状奇胎（hydatidiform mole） hydatidiform mole（胞状奇胎） は絨毛の水腫状腫大と栄養膜増殖を特徴とする異常妊娠で、全胞状奇胎complete hydatidiform mole 全胞状奇胎（complete hydatidiform mole）complete hydatidiform mole（全胞状奇胎） と部分胞状奇胎 partial hydatidiform mole 部分胞状奇胎（partial hydatidiform mole） partial hydatidiform mole（部分胞状奇胎） では遺伝学・病理・悪性化リスクが異なる。吸引除去後もhCGhCG（human chorionic gonadotropin）を追跡し、プラトーplateau プラトー（plateau）plateau（プラトー） または再上昇 rebound 再上昇（rebound） rebound（再上昇） から妊娠性絨毛性腫瘍 gestational trophoblastic neoplasia, GTN 妊娠性絨毛性腫瘍（gestational trophoblastic neoplasia, GTN） gestational trophoblastic neoplasia, GTN（妊娠性絨毛性腫瘍） を早期発見する。

妊娠性絨毛性疾患

全胞状奇胎と部分胞状奇胎

肉眼的な葡萄房状 grape-like (vesicular) appearance 葡萄房状（grape-like (vesicular) appearance） grape-like (vesicular) appearance（葡萄房状） 組織は水腫状に腫大した絨毛、超音波の多発小嚢胞状 cystic 嚢胞状（cystic） cystic（嚢胞状） 像は絨毛水腫を反映する。両側性多房性 multilocular 多房性（multilocular） multilocular（多房性） の黄体化嚢胞 theca-lutein cyst 黄体化嚢胞（theca-lutein cyst） theca-lutein cyst（黄体化嚢胞） は高hCG刺激で生じ、多くはhCG低下とともに退縮する。

臨床像と診断

• 妊娠初期の不正性器出血 abnormal genital bleeding 不正性器出血（abnormal genital bleeding） abnormal genital bleeding（不正性器出血） が最も多い。妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻）、妊娠週数より大きい子宮、骨盤圧迫感を伴うことがある。
• 高hCGにより甲状腺機能亢進、黄体化嚢胞theca-lutein cyst 黄体化嚢胞（theca-lutein cyst）theca-lutein cyst（黄体化嚢胞） を生じる。妊娠20週未満の子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） は重要な手掛かりである。
• 定量hCG、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）、血算、血液型・Rh、肝腎・甲状腺機能を評価する。
• 確定診断は排出組織の病理で行うが、形態のみの判定は経験ある婦人科病理医でも観察者間変動 interobserver variability 観察者間変動（interobserver variability） interobserver variability（観察者間変動） が大きい。p57免疫染色p57 immunostaining p57免疫染色（p57 immunostaining）p57 immunostaining（p57免疫染色） を入口に置き、必要に応じてSTR genotyping（絨毛と脱落膜 decidua 脱落膜（decidua） decidua（脱落膜） のDNADNA（deoxyribonucleic acid）型を比較する）へ進む²。

💡 超音波も形態診断も単独では足りない。 組織学的に奇胎が疑われた821例をp57＋STR genotypingによる精密診断で再分類した多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では、超音波単独の全体正確度は44.38%、原病理の形態診断のみの全体正確度は65.97%（一致率concordance rate 一致率（concordance rate）concordance rate（一致率） 59.11%、κ=0.364）にとどまった³。超音波像は手掛かりであって確定診断ではない。

💡 p57が分けるのは「全奇胎かそれ以外か」だけ。 p57は父性 paternal 父性（paternal） paternal（父性） 刷り込み imprinting刷り込み（imprinting） imprinting（刷り込み）・母性maternal 母性（maternal）maternal（母性） 発現遺伝子の産物なので、母性maternal 母性（maternal）maternal（母性） DNAを欠く全胞状奇胎 complete hydatidiform mole 全胞状奇胎（complete hydatidiform mole） complete hydatidiform mole（全胞状奇胎） で消失する。部分胞状奇胎partial hydatidiform mole 部分胞状奇胎（partial hydatidiform mole）partial hydatidiform mole（部分胞状奇胎） と非奇胎流産はどちらも母性 maternal 母性（maternal） maternal（母性） DNAを持つためp57陽性となり、両者の区別にはgenotypingが要る（父性paternal 父性（paternal）paternal（父性） のみ＝全奇胎、diandric triploid＝部分奇胎、両親性で対立遺伝子が均衡＝非奇胎）²。

⚠️ p57陰性＝全胞状奇胎 complete hydatidiform mole 全胞状奇胎（complete hydatidiform mole） complete hydatidiform mole（全胞状奇胎） の確定、ではない。 前向き2217例の集積では全奇胎の99.8%がp57陰性、部分奇胎の99%がp57陽性と相関はきわめて高いが、母性maternal 母性（maternal）maternal（母性） 11番染色体が残存した全奇胎はp57陽性に、母性maternal 母性（maternal）maternal（母性） 11番染色体を失った部分奇胎はp57陰性になる。家族性両親性奇胎（両親性の全奇胎）やandrogenetic/biparental mosaicも形態やp57と食い違うため、形態・p57・genotyping・妊娠歴を突き合わせて判断する⁴。

初期治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydatidiform mole'>胞状奇胎</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human chorionic gonadotropin'>hCG</span>・超音波・全身評価"]
    B --> C["吸引による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine evacuation'>子宮内容除去</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathological diagnosis'>病理診断</span><br>全奇胎／部分奇胎"]
    D --> E["定量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human chorionic gonadotropin'>hCG</span>を1〜2週ごとに測定"]
    E --> F{"正常化するか"}
    F -->|"はい"| G["型に応じた確認・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surveillance'>サーベイランス</span>"]
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plateau'>プラトー</span>／上昇"| H["奇胎後GTNとして病期・リスク評価"]

• 妊孕性温存を希望する場合の標準は超音波ガイド下 ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided） ultrasound-guided（超音波ガイド下） 吸引除去である¹。組織を病理へ提出する。子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） や術中超音波 intraoperative ultrasonography 術中超音波（intraoperative ultrasonography） intraoperative ultrasonography（術中超音波） の併用は除去の安全性・確実性を高める。
• 子宮収縮薬uterotonics 子宮収縮薬（uterotonics）uterotonics（子宮収縮薬） は吸引開始後に用い、出血を管理する。RhD陰性で感作されていない患者には抗D免疫グロブリン anti-D immunoglobulin 抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin） anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン） を投与する。
• 挙児希望desire for future fertility 挙児希望（desire for future fertility）desire for future fertility（挙児希望） がない例や奇胎後GTNの高リスク例では子宮摘出を選べるが、転移を防ぎきれないため術後hCG追跡は必要である¹。
• 予防的メトトレキサートは毒性と耐性化の問題があり、追跡可能な患者へルーチンに投与しない。

hCG追跡と奇胎後GTN

• 除去後48時間以内に基準hCGを測り、その後1〜2週ごとに正常化を確認する。
• 正常化後の追跡期間は奇胎の型と地域プロトコル local protocol 地域プロトコル（local protocol） local protocol（地域プロトコル） で異なる。FIGO系の運用では部分奇胎は1か月後の確認、全胞状奇胎complete hydatidiform mole 全胞状奇胎（complete hydatidiform mole）complete hydatidiform mole（全胞状奇胎） は月1回6か月追跡する方法が一般的である。
• 追跡中はhCG判定を妨げる新規妊娠を避け、有効な避妊を用いる。

💡 全胞状奇胎complete hydatidiform mole 全胞状奇胎（complete hydatidiform mole）complete hydatidiform mole（全胞状奇胎） の6か月追跡は一律固定ではなくなりつつある。 英国2施設の全国コホートで、全胞状奇胎complete hydatidiform mole 全胞状奇胎（complete hydatidiform mole）complete hydatidiform mole（全胞状奇胎） 除去後にhCGが正常化した17,424例のうち、その後GTNを発症したのは0.2%（31例）のみだった。hCGが56日未満で正常化した群では発症リスクがさらに低く（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 0.25）、確認の正常hCG 1回で追跡を終える短縮プロトコルが提案されている。一方56日以上かかった群では残存リスク Residual Risk 残存リスク（Residual Risk） Residual Risk（残存リスク） を説明したうえで追跡期間を決める⁵。

奇胎後GTNは次のhCGパターンまたは組織学的絨毛癌 Choriocarcinoma 絨毛癌（Choriocarcinoma） Choriocarcinoma（絨毛癌） などで診断する。

• 4測定値（1、7、14、21日）にわたりhCGがプラトー plateau プラトー（plateau） plateau（プラトー） （±10%以内）
• 3測定値（1、7、14日）にわたりhCGが10%超上昇
• hCG正常化後の再上昇 rebound再上昇（rebound） rebound（再上昇）、転移病変、組織学的絨毛癌 Choriocarcinoma絨毛癌（Choriocarcinoma） Choriocarcinoma（絨毛癌）

GTNのFIGO病期

⚠️ このFIGO病期 FIGO stage FIGO病期（FIGO stage） FIGO stage（FIGO病期） はGTNに対する病期であり、除去前の胞状奇胎 hydatidiform mole 胞状奇胎（hydatidiform mole） hydatidiform mole（胞状奇胎） をStage Iなどと分類するものではない。

修正WHO予後スコア

合計0〜6点は低リスク、7点以上は高リスクとして治療を選ぶ。低リスクには毒性の少ない治療を、高リスクには多剤併用療法 multidrug therapy (combination chemotherapy) 多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)） multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法） を用いるという個別化が原則で、FIGOの診断・病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） に従うことで治療成績の報告が統一される⁶。

まとめ

• 全胞状奇胎complete hydatidiform mole 全胞状奇胎（complete hydatidiform mole）complete hydatidiform mole（全胞状奇胎） は父性 paternal 父性（paternal） paternal（父性） 二倍体 diploid二倍体（diploid） diploid（二倍体）・p57陰性・びまん性病変、部分胞状奇胎partial hydatidiform mole 部分胞状奇胎（partial hydatidiform mole）partial hydatidiform mole（部分胞状奇胎） は多くが三倍体 triploid三倍体（triploid） triploid（三倍体）・p57陽性・胎児組織ありである。
• 標準治療は吸引除去と病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） で、予防的MTXMTX（methotrexate）をルーチンには用いない。
• 形態診断も超音波も単独では正確度が低く（それぞれ約66%、約44%）、p57を入口に必要時genotypingへ進むのが現在の実務である。
• hCGのプラトー plateauプラトー（plateau） plateau（プラトー）・再上昇rebound 再上昇（rebound）rebound（再上昇） から奇胎後GTNを診断し、FIGO病期FIGO stage FIGO病期（FIGO stage）FIGO stage（FIGO病期） と修正WHOWHO（World Health Organization）スコアでリスク分類する。全胞状奇胎complete hydatidiform mole 全胞状奇胎（complete hydatidiform mole）complete hydatidiform mole（全胞状奇胎） の追跡はhCG正常化までの日数（56日未満か否か）で短縮しうる。