婦人科学

婦人科学 · 37

男性化と多毛症

Virilism and hirsutism

前提：病態
副腎皮質機能低下症・先天性副腎過形成アンドロゲン・抗アンドロゲン薬
前提：正常
ステロイドホルモンの合成（副腎皮質・性腺・胎盤）
薬剤
フルタミド
症状
高アンドロゲン血症多毛症
検査値
血清テストステロン遊離アンドロゲン指数
スコア
修正Ferriman-Gallweyスコア

🧠 全体像：はアンドロゲン依存部位の増加、男性化は低音声、、筋肉増加などより強いアンドロゲン作用である。緩徐なはPMOS（従来PCOS）が多いが、急速進行・男性化・閉経後発症・著明なアンドロゲン高値では卵巣・を迅速に除外する1。

定義

  • は、、顎、胸部、腹部、背部、大腿など男性型分布に太く色素の濃いが増える状態である。
  • 男性化はに加え、低音声、、、増加、、無月経などを伴う。
  • 全身の毛量が増えるはアンドロゲン非依存で、薬剤・代謝疾患などを鑑別する。
  • ⭐ 臨床的高アンドロゲン症の入口はだけではない。 2023年の国際PCOSガイドラインは、成人では・女性型脱毛（FPHL）・を、思春期例では重症のとを対象に、症状・徴候の包括的なとを行うべきとしている（推奨1.3.3。合意推奨で強さは「賛成の強い推奨」）2。成人と思春期で挙げる所見が違う点に注意する。
  • のは資料により幅があり、一般女性の4〜11%3、世界全体でおよそ10%4と報告される。PMOS（、従来PCOS）の女性では65〜75%と高頻度である3。

💡 診察所見が軽くても訴えを軽視しない。 体毛増加を訴える女性は、診察上のが目立たなくても原因検索の対象になる4。

💡 ただし所見ごとに予測力は違う。 同ガイドラインは、単独は生化学的とPMOS（従来PCOS）を予測する所見とみなすべきとする一方（推奨1.3.1）、女性型脱毛とが単独で（を伴わずに）ある場合は生化学的の予測因子として相対的に弱いと認識してよいとしている（推奨1.3.2）。いずれもエビデンスに基づく推奨で、強さは「賛成の条件付き推奨」、エビデンスの質は非常に低い2。診察は4所見すべてについて行うが、を伴わない・女性型脱毛だけを根拠にを強く見込まない、が両推奨の重なる線である。

病態

flowchart TD
    A["卵巣テストステロン増加"] --> D["遊離アンドロゲン増加"]
    B["副腎<span class='jp-term jp-term-diagram' title='DHEA sulfate'>DHEA-S</span>増加"] --> D
    C["SHBG低下"] --> D
    D --> E["毛包の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-alpha reductase'>5α還元酵素</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dihydrotestosterone'>DHT</span>へ"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vellus hair'>軟毛</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal hair'>終毛</span>へ変化"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hirsutism'>多毛症</span>"]
    D --> H["高度・急速な曝露"]
    H --> I["男性化"]

原因

原因 全体に占める頻度 典型像 主な検査
（PMOS、従来PCOS） 80〜90%4 最も多い。、肥満、、緩徐進行 総・、PMOS評価
特発性・家族性 5〜10%4 月経正常、アンドロゲン正常、緩徐 他疾患を除外
非古典型 民族により1〜10%4 思春期以後の・ 早朝
卵巣の／過形成 まれ 急速進行、男性化、テストステロン著増。閉経後はも男性化を来す5 ・骨盤
副腎の まれ 急速進行、男性化、著増 副腎／
Cushing症候群・・ まれ 各疾患の身体所見・ 疑いに応じた内分泌検査
重症・ まれ 高度のインスリン抵抗性を背景とする高アンドロゲン症1 空腹時インスリン、代謝評価
薬剤 まれ 、外因性アンドロゲン、バルプロ酸など

なお上の表は主な原因であって網羅ではない。稀な原因の列挙には慢性の皮膚刺激も含まれる4。

💡 最多の原因であるPMOSを「評価する」とは何をすることか。 診断そのものはPMOS（、従来PCOS）のノートに譲るが、2023年の国際ガイドラインが2018年版の基準（2003年のに由来）として掲げるのは、⑴臨床的または生化学的な高アンドロゲン症、⑵、⑶超音波での、の3項目中2項目＋他の病因の除外である。2023年版が自ら「今回の更新」として挙げているのは、成人に限り超音波の代わりに（）を用いてよいとした点である（ただし単独で診断しない。超音波とはどちらか一方）2。成人のの閾値は少なくともの卵巣で卵胞数20個以上（推奨1.4.4）で、古い機器やが不十分な場合は卵巣容積10 mL以上または断面あたり卵胞数10個以上を用いる（推奨1.4.5）2。⚠️ この20個という閾値は2023年版の新設ではない。 2018年版の同ガイドラインが既に逐語で「a follicle number per ovary of ≥20 and/or an ovarian volume ≥10 ml on either ovary」と定めており、2023年版はその枠を保ったまま、閾値ごとの位置づけ（第一に卵胞数、機器が古ければ容積）を書き分け直しただけである6。⭐ と高アンドロゲン症がそろっていれば、診断のための超音波もも要らない（その時点で2項目を満たすため）。思春期例では高アンドロゲン症との両方が必要で、特異度が低いため超音波もも勧められない2。

診断

  1. 発症年齢、進行速度、月経、体重変化、妊娠希望、薬剤、家族・民族背景を確認する。
  2. で9部位のを0〜4点評価する。診断閾値には民族差があり、単一の値では決まらない。⚠️ 同じ「閾値」でも文書によって性格が違う——Endocrine Society 2018 が挙げるのはその集団の95値を超える点数という考え方で定めた集団別の値（米英の黒人・白人8点以上、地中海系・ヒスパニック系・中東系9〜10点以上、南米6点以上、アジア人は漢民族2点以上から華南7点以上まで）であり7、一方、2023年の国際PCOSガイドラインが推奨1.3.5で挙げる4〜6点は、逐語で「A modified Ferriman-Gallwey score (mFG) of 4-6 should be used to detect hirsutism, depending on ethnicity」と書かれた拾い上げのための閾値である2（総説が「民族に応じておおむね4〜6点超」と要約しているのはこの値である4）。目的が違うので、どちらか一方に寄せて読まない（→ ）。
  3. スコアが異常な女性では全例でアンドロゲン値を測定することが提案される。逆に、月経が正常でスコアも正常な局所的な体毛増加では測定しないことが提案される（いずれも “We suggest”）7。測定はなど信頼できる方法で早朝総テストステロンを測る5。⚠️ 総テストステロンが正常だったときに測り直す条件は2つに分かれる——⑴性毛の増加が中等度〜高度である、または⑵性毛の増加は軽度だが高アンドロゲン性の内分泌疾患を示す（、治療にもかかわらず進行するなど）がある、のいずれかで、このとき信頼できる専門的測定法で早朝の総テストステロンとの両方を測ることが提案される（推奨1.1。2 | ⊕⊕◯◯）7。
  4. （欠損）のスクリーニングは、の女性での早朝を測る（無月経・では随時でよい）。⭐ さらに、家族歴陽性・高リスク民族というの高リスク例では、総・が正常であってもこのスクリーニングを行うことが提案される（推奨1.2。いずれも 2 | ⊕⊕◯◯）7。DHEA-Sは副腎由来のを示唆する補助検査として測るが、⚠️ のスクリーニングとしては感度が限られる7。では妊娠、、プロラクチンも評価する。
  5. 急速進行、男性化、閉経後発症、著明な生化学的異常では腫瘍性病変を念頭に、卵巣はまたは、副腎は／で速やかに評価する15。

💡 は「測る」だけでなく数値まで覚える。 スクリーニングの閾値は 170〜200 ng/dL（5.15〜6.0 nmol/L）超で、に対しておよそ感度95%・特異度90%とされる。確定診断には基礎値または負荷後の 1000〜1500 ng/dL（30〜45 nmol/L）以上が必要で、1000〜1500の範囲に入るものは CYP21A2 ので確認する7。

⚠️ 卵巣由来か副腎由来かは単一のテストステロン・パターンだけで断定せず、臨床像と画像を統合する。⚠️ アンドロゲン値の高さそのものは腫瘍の予測能に乏しい——ただし成人男性域に達するテストステロンやの著増は腫瘍を示唆する7。値が中等度の上昇にとどまることを理由に腫瘍の除外を先送りしない。のスクリーニングでは「尿中」ではなく、血清の早朝を用いる。閉経後女性ではテストステロン>5 nmol/L（約144 ng/dL）が男性化と関連し、まずの除外を急ぐ目安になる5。

治療

⚠️ この節はそのものへの対症療法である。 急速進行・男性化・閉経後発症・著明な生化学的異常があれば、薬物療法を始める前に発生源（卵巣か副腎か）の同定と腫瘍の除外が優先する15。

⭐ Endocrine Society 2018の推奨は、そのほとんどが “We suggest”（提案する）である。 本文の Summary of Recommendations に並ぶ27の評点つき記述のうち、GRADEの強い推奨（1）はわずか2つ——⑴肥満を伴うの女性（PMOS＝従来PCOSを含む）への生活介入（推奨2.2）と、⑵の使用に反対すること（推奨3.6）で、いずれも評点は 1 | ⊕⊕◯◯（強い推奨・低い確実性）である7。

⚠️ の動詞に引きずられない。 の部は「We recommend against antiandrogen monotherapy unless adequate contraception is used」と recommend で書いているが、本文の対応する推奨3.2は「we suggest against antiandrogen monotherapy as initial therapy (because of the teratogenic potential of these medications) unless these women use adequate contraception」で、評点は 2 | ⊕◯◯◯（弱い推奨・非常に低い確実性）である7。💡 「第一選択」と一語でまとめると、この強弱の差が消える。 以下は原文の動詞を残して読む。

  • ・毛抜き・ワックスといった美容的処置でなお患者にとって問題が残るの大多数では、薬物療法から始めることを提案し、さらに美容上の効果を望む人には電気脱毛・光脱毛をする——順序は「美容的処置 → 薬物療法 → 直接除毛の追加」である7。
  • ⭐ 軽症で内分泌疾患の証拠が無い女性は別枠で、薬物療法と直接除毛のどちらでもよいと提案されている7。薬から入る必然性は無い。
  • 薬物療法としては、妊孕性を求めていない女性の大多数で、エストロゲン・を、患者にとって問題となるの初期治療として提案する（推奨3.1。原文は「For the majority of women with hirsutism who are not seeking fertility, we suggest oral contraceptives as initial therapy for treating patient-important hirsutism.」、2 | ⊕⊕◯◯）7。⚠️ 「妊孕性を求めていない」という限定を落とさない——は排卵を抑制するので、妊娠を希望する女性はこの推奨の対象外であり、そこでの治療の組み立ては別になる（→ PMOS（、従来PCOS））。⭐ のリスク評価はガイドライン本文に推奨として在る。 推奨3.4は「のリスクが高い女性（肥満、39歳超など）には、が有効最小量（通常20 µg）で低リスクのを含む経口避妊薬を初期治療として提案する」と書いている（2 | ⊕◯◯◯）7。💡 この推奨はの部には現れない——だけを読むと、を「大多数に提案する」という一文で終わる。
  • 6か月で反応が不十分なら、などのを追加することを提案する7。43試験のでは、に対するスコアのが −1.29、 −0.94、インスリン抵抗性改善薬 −0.62で、避妊薬＋は避妊薬単独より優れていた8。
  • ⭐ ただし最初から併用してよい場面が別に置かれている。 重症ので情緒的苦痛が大きい女性、および過去に経口避妊薬を使って十分な改善が得られなかった女性では、経口避妊薬との併用から開始することが提案される（推奨3.8前段。2 | ⊕⊕◯◯）。⚠️ 同じ推奨3.8の後段は、併用を標準的な一次アプローチとすることには反対を提案している（2 | ⊕⊕◯◯）7。順序の原則と、苦痛の大きい例での例外を切り離して覚えない。
  • ⚠️ 確実な避妊を併用しない限り、の初期治療としての単独投与に反対することが提案される（男性胎児への催奇形性のため。推奨3.2前段。2 | ⊕◯◯◯）7。⚠️ だけを読むと “We recommend against” と書いてあるが、本文の番号つき推奨では suggest against（弱い推奨）である。 ⭐ そして同じ推奨3.2には但し書きが続く——性的に活動的でない女性・永久避妊術を受けた女性・長時間作用型可逆的避妊法を用いている女性では、経口避妊薬とのどちらを初期治療にしてもよいと提案されており（2 | ⊕◯◯◯）、選択は有効性・副作用・費用についての患者の希望で決まる7。前段だけを読むと、この群にまで経口避妊薬を先行させる運用になる。
  • ⭐ 肥満を伴うの女性（PMOS＝従来PCOSを含む）には、生活介入をあわせて行うことが「推奨」される（推奨2.2。原文は「For hirsute women with obesity, including those with polycystic ovary syndrome, we also recommend lifestyle changes.」、1 | ⊕⊕◯◯＝このガイドラインに2つしかない強い推奨の1つ）7。⚠️ ただしスコアが下がるからではない。 生活介入はを下げてもスコアは改善せず、157試験・10,550人のCochraneレビューでもはに無効であった9。ガイドラインもなどのインスリン抵抗性改善薬をだけを目的に用いないことを提案する（推奨3.9。原文は「We suggest against using insulin-lowering drugs for the sole indication of treating hirsutism.」、2 | ⊕⊕◯◯）7。⚠️ 「だけを目的に」という限定を落とさない。 PMOSの代謝管理という別の適応でを使うことまで否定していない。また suggest against は反対方向の提案であって禁止ではない。
  • のに対する有効性は・と同程度だが89、⭐ 肝毒性のため使用に反対することが「推奨」される（推奨3.6。原文は「we recommend against the use of flutamide because of its potential hepatotoxicity.」、1 | ⊕⊕◯◯＝もう1つの強い推奨）7。💡 2008年版からの変更点として、ガイドライン自身が「の使用に反対する推奨をより強くした」と書いている7。
  • ⚠️ 「どうしに優劣は付けない」（推奨3.6前段）は、安全性まで同じという意味ではない。 2023年の国際PCOSガイドラインは、一般集団の推奨に基づく実施上の注意として、は25〜100 mg/日で有害事象のリスクが低いようであること、は10 mg以上の用量ではを含むリスク増加のため勧められないこと、は肝毒性のリスクが高いこと、とは重篤な肝毒性のリスクが高いことを挙げている。⚠️ 同じ項の末尾は「PMOSにおけるのエビデンスは研究数・参加者数とも少なく、限られていることを踏まえる必要がある」と自ら但し書きしている——薬剤間の優劣を確定した比較ではない2。💡 Endocrine Society 2018が名指しで反対したのはだけなので、にも肝毒性の注意が付いていることは2018年版の記述だけからは読み取れない。
  • ⚠️ 使用に反対する提案が2つあり、どちらにも但し書きが付いている。 ⑴（など）はの通常の管理には勧められないが、のような重症ので、経口避妊薬とへの反応が不十分な女性は例外とされている（推奨3.10。2 | ⊕◯◯◯）。⑵外用の（外用・外用）は効果が一定しないため使用に反対することが提案される（推奨3.11。2 | ⊕◯◯◯）7。💡 外用はここに含まれない——ガイドライン自身が「はではない」と明記している。を不可逆的に阻害してを落とす薬で、後述の推奨4.3で光脱毛へのとして提案されている側である7。
  • すべての薬物療法について、用量を変える・別の薬に切り替える・薬を追加する前に、少なくとも6か月試すことが提案されている（推奨3.7。原文は「For all pharmacologic therapies for hirsutism, we suggest a trial of at least 6 months before making changes in dose, switching to a new medication, or adding medication.」、2 | ⊕◯◯◯）7。💡 6か月という期間の根拠はの長さである——同ガイドラインは「Due to the long hair growth cycle, it takes ~6 months to detect the effects of hormonal therapy and ~9 months for these effects to become maximal.」と書いており、効果が最大になるまでにはさらに約9か月を要する7。

直接除毛法の選び分け

  • ⚠️ 「脱毛処置を選ぶ大多数にレーザー」ではない。毛の色で分岐する。 望まない毛が赤褐色・茶色・黒色の女性には光脱毛を、白色または金色の毛の女性には電気脱毛を提案する（推奨4.1。2 | ⊕⊕◯◯）7。💡 機序から当然である——光脱毛は毛のに光を吸収させ、その熱で毛包を壊す方法なので、もともと色素を持たない白色・金色の毛は標的にならない。2023年の国際PCOSガイドラインも「レーザーは金髪・白髪・灰色の毛の女性では比較的無効である」と書いている2。
  • ⚠️ 皮膚の色が濃い女性では機器の選択が変わる。 光脱毛を選ぶ有色人種の女性には、Nd:YAGやのような長波長・長の光源を、適切な皮膚冷却とともに用いることを提案する（推奨4.2前段。2 | ⊕◯◯◯）7。表皮のメラニンも光を吸収するため、熱傷・水疱・・（まれに）瘢痕を起こしうるからで、波長が長いほど表皮を越えて毛包に届く。
  • ⚠️ 地中海系・中東系で顔面のがある女性には、光脱毛の前にのリスクを説明し、光脱毛よりまたは電気脱毛を提案する（推奨4.2後段。2 | ⊕⊕◯◯）7。とは光脱毛のあとに脱毛ではなくが起こる副作用で、報告されている頻度は0.6〜10%、顔面と頸部に最も多く、長期にわたり永続しうる。高アンドロゲン症の女性でリスクが高いとされる（理由は不明で、のデータは無い）7。
  • 光脱毛でより速い反応を望む女性には、治療中に外用を併用することを提案する（推奨4.3。2 | ⊕⊕◯◯）7。⚠️ 対象は光脱毛であって美容的処置一般ではない。💡 効果が見てとれるまで6〜8週、中止するとおよそ8週で治療前の状態に戻る（全身への吸収は極めて少ない）——脱毛そのものではなくを落とす薬なので、使い続けている間だけの効果である7。
  • 💡 推奨4.2で光脱毛より優先される「」は、の外用ではない。 ガイドラインは地中海系・中東系のについて「電気脱毛（あるいは・ワックス脱毛・）を光脱毛より考慮する」と述べており、ここでのはを指す。外用のは推奨3.11で反対が提案されている側である7。
  • が分かっている女性が脱毛処置を選ぶ場合は、再発毛を抑えるために薬物療法をあわせることを提案する（推奨4.4。2 | ⊕⊕◯◯）7。2023年の国際PCOSガイドラインも、レーザーに（の併用の有無を問わず）を加えるとレーザー単独より脱毛効果と維持が良好になりうるとしている2。

💡 「まったく効かない」ではなく「明確に劣る」。 ではインスリン抵抗性改善薬もよりはスコアを改善する（ −0.62）が、（−0.94）・（−1.29）に劣り、単独では第一選択にならない8。

まとめ

  • は男性型増加、男性化は低音声・などを伴う高度アンドロゲン作用である。臨床的高アンドロゲン症の入口はだけではなく、成人では・女性型脱毛（FPHL）・、思春期例では重症のとを診察する。ただしを伴わない・女性型脱毛単独は、生化学的の予測因子としては相対的に弱い。
  • 緩徐なPMOS（従来PCOS）を基本に考えつつ、急速進行・男性化・閉経後発症では卵巣・を迅速に検索する（閉経後はテストステロン>5 nmol/Lが目安）。
  • 血中アンドロゲン値との重症度の相関は乏しく、テストステロン正常でも・PMOSは否定できない。アンドロゲン値の高さそのものも腫瘍の予測能に乏しい（成人男性域のテストステロンは別）。
  • のスクリーニングはの早朝で、170〜200 ng/dL（5.15〜6.0 nmol/L）超がおよそ感度95%・特異度90%、確定は基礎値または負荷後1000〜1500 ng/dL（30〜45 nmol/L）以上である。家族歴陽性・高リスク民族ではテストステロンが正常でも測る。
  • 治療は美容的除毛＋を基本とし（⚠️ 経口避妊薬の推奨3.1は妊孕性を求めていない女性についてのものである）、6か月で不十分なら避妊下でを追加し、は避ける。外用のとも反対が提案されるが、後者にはのような重症例で経口避妊薬・に反応が乏しい場合という例外がある。⚠️ Endocrine Society 2018でこれらはほぼすべて「」である。GRADEの強い推奨（1）は27の評点つき記述のうち2つだけで、⑴肥満を伴う女性への生活介入（推奨2.2）と⑵の使用に反対すること（推奨3.6）である。 が recommend と書く「避妊なしの単独投与への反対」は、本文の推奨3.2では suggest against（2 | ⊕◯◯◯）であり、しかも性的に活動的でない・永久避妊術後・長時間作用型可逆的避妊法を用いている女性では経口避妊薬とのどちらから入ってもよいという但し書きが続く。軽症で内分泌疾患の証拠が無ければ薬物療法と直接除毛のどちらから入ってもよく、重症で苦痛の大きい例・経口避妊薬で効果不十分だった例は最初から併用してよい（ただし併用を標準の一次アプローチにはしない）。
  • どうしに優劣は付けられていないが安全性は同じではない——25〜100 mg/日は有害事象のリスクが低いようで、は10 mg以上でを含むリスク、は肝毒性、とは重篤な肝毒性のリスクが高い。
  • 直接除毛法は毛の色で分岐する——赤褐色・茶色・黒色には光脱毛、白色・金色には電気脱毛。皮膚色の濃い女性にはNd:YAG・など長波長・長＋皮膚冷却を用い、地中海系・中東系のでは（頻度0.6〜10%）を説明してまたは電気脱毛を優先する。
  • 生活介入は代謝改善のために行うがスコアは改善させず、を目的の第一選択にしない。

出典

  1. 1.Approach to androgen excess in women: Clinical and biochemical insights（Clinical Endocrinology・2022）女性の高アンドロゲン症の大多数はPMOS（従来PCOS、女性の最大10%）だが、急速発症・明らかな男性化・閉経後発症・著明な生化学的異常は赤旗であり、非古典型先天性副腎過形成、重症インスリン抵抗性症候群、Cushing病、卵巣・副腎のアンドロゲン産生腫瘍を念頭に画像検査を含む精査を行うべきこと閲覧 2026-08-21
  2. 2.Recommendations From the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome（The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism・2023）PMC10505534の全文で次を逐語確認した。推奨1.3.5「A modified Ferriman-Gallwey score (mFG) of 4-6 should be used to detect hirsutism, depending on ethnicity, acknowledging that self-treatment is common and can limit clinical assessment.」で、区分はCR（Consensus Recommendation＝PCOSにおける十分なエビデンスが無く、一般集団のエビデンスも踏まえて合意で作られた推奨）、強さは❖❖❖❖＝Strong recommendation for the option である（Table 3 の凡例。❖＝反対の条件付き推奨、❖❖＝どちらでもよい条件付き推奨、❖❖❖＝賛成の条件付き推奨、❖❖❖❖＝強い推奨）。⚠️ CRにはエビデンスの質（⊕）が付かない。推奨1.3.6 CR ❖❖❖「Healthcare professionals should consider that the severity of hirsutism may vary by ethnicity but the prevalence of hirsutism appears similar across ethnicities.」。推奨1.3.1 EBR ❖❖❖ ⊕◯◯◯「The presence of hirsutism alone should be considered predictive of biochemical hyperandrogenism and PCOS in adults.」、推奨1.3.2 EBR ❖❖❖ ⊕◯◯◯「Healthcare professionals could recognize that female pattern hair loss and acne in isolation (without hirsutism) are relatively weak predictors of biochemical hyperandrogenism.」。実施上の注意1.3.7 PPは「standardized visual scales are preferred when assessing hirsutism, such as the mFG scale in combination with a photographic atlas」とする。推奨1.3.3 CR ❖❖❖❖「A comprehensive history and physical examination should be completed for symptoms and signs of clinical hyperandrogenism, including acne, female pattern hair loss and hirsutism in adults, and severe acne and hirsutism in adolescents.」——⚠️ 成人と思春期で挙げる所見が違い、思春期は重症の痤瘡と多毛症に限られる。実施上の注意4.6.5 PPは抗アンドロゲン薬について、一般集団の推奨に基づく注意として「Spironolactone at 25-100 mg/day appears to have lower risks of adverse effects.」「Cyproterone acetate at doses ≥ 10 mg is not advised due to an increased risk including for meningioma.」「Finasteride has an increased risk of liver toxicity.」「Flutamide and bicalutamide have an increased risk of severe liver toxicity.」を挙げる。実施上の注意4.8.4 PPは「Laser is relatively ineffective in women with blond, grey, or white hair.」「The addition of combined oral contraceptive pills (COCP), with or without anti-androgens, to laser treatment may provide greater hair reduction and maintenance compared to laser alone.」とする。⭐ 2026-09-16の実行で診断基準の枠組みも同じ全文で逐語確認した——概要は「PCOS should be diagnosed using the 2018 International Evidence-based Guideline criteria, which built on the consensus based 2003 Rotterdam criteria. This requires the presence of two of the following: i) clinical/biochemical hyperandrogenism; ii) ovulatory dysfunction; and iii) polycystic ovaries on ultrasound; and here in 2023, alternatively anti-Müllerian hormone (AMH) can now be used instead of ultrasound. Exclusion of other aetiologies. Importantly, where irregular menstrual cycles and hyperandrogenism are present, diagnosis is simplified and ultrasound or AMH are not required for diagnosis. In adolescents, both hyperandrogenism and ovulatory dysfunction are required, with ultrasound and AMH not recommended due to poor specificity.」であり、推奨1.4.4 CR ❖❖❖❖ は「Follicle number per ovary (FNPO) ≥ 20 in at least 1 ovary should be considered the threshold for PCOM in adults.」、推奨1.5.1 EBR ❖❖❖ ⊕⊕⊕◯ は「Serum anti-Müllerian hormone (AMH) could be used for defining PCOM in adults.」、推奨1.5.3 EBR ❖❖❖❖ ⊕⊕⊕◯ は「We recommend that serum AMH should not be used as a single test for the diagnosis of PCOS.」、実施上の注意1.5.5 PPは「Either serum AMH or ultrasound may be used to define PCOM」である閲覧 2026-09-13
  3. 3.Hirsutism, Normal Androgens and Diagnosis of PCOS（Diagnostics・2022）多毛症は一般女性の4〜11%、PMOS（従来PCOS）の女性では65〜75%にみられること。従来法で測定した血中アンドロゲン値と多毛症の重症度の相関は乏しく、PMOSかつ多毛症の女性の一部は生化学的高アンドロゲン血症を示さないため、テストステロン正常のみを理由に多毛症やPMOSを否定できないこと閲覧 2026-08-21
  4. 4.Approach to the Patient: Hirsutism（The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism・2025）抄録（Europe PMCで取得。本文は購読誌で未取得）で次を確認した。多毛症は世界の女性の約10%にみられ、原因の内訳はPMOS（従来PCOS）が80〜90%、特発性多毛症が5〜10%、21水酸化酵素欠損による非古典型先天性副腎過形成が民族により1〜10%であり、より稀な原因としてアンドロゲン産生腫瘍・医原性／薬剤性・先端巨大症・Cushing症候群・重症インスリン抵抗性／脂肪萎縮症・卵巣過剰莢膜症に加えて**慢性の皮膚刺激**が挙げられていること。修正Ferriman-Gallweyスコアは9部位で評価し、閾値に民族差はあるがおおむね4〜6点超を多毛症とすること（原文は greater than 4 to 6）。終毛化には循環アンドロゲンに加え毛包のアンドロゲン受容体量・5α還元酵素・3α／17β水酸化ステロイド脱水素酵素・オルニチン脱炭酸酵素の活性が関与すること。診察上の多毛が軽度でも体毛増加を訴える女性は原因検索の対象とすべきこと閲覧 2026-09-08
  5. 5.Approach to Investigation of Hyperandrogenism in a Postmenopausal Woman（The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism・2023）閉経後の高アンドロゲン症では血清テストステロン測定（タンデム質量分析が望ましい）が第一段階で、テストステロン>5 nmol/Lは男性化と関連しアンドロゲン産生腫瘍の除外を急ぐ目安になること。軽度症状は閉経移行期の相対的アンドロゲン過剰やPMOS（従来PCOS）によることが多い一方、男性化症状は卵巣過剰莢膜症またはアンドロゲン産生腫瘍によること。発生源の同定には卵巣は経腟超音波またはMRI、副腎はCTまたはMRIを用いること閲覧 2026-08-21
  6. 6.Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome（Human Reproduction（International PCOS Network）・2018）PMC6112576の全文（Europe PMCのfullTextXML）を取得して、2018年版の超音波の項を逐語で確認した。推奨は「Using endovaginal ultrasound transducers with a frequency bandwidth that includes 8 MHz, the threshold for PCOM on either ovary, a follicle number per ovary of ≥20 and/or an ovarian volume ≥10 ml on either ovary, ensuring no corpora lutea, cysts or dominant follicles are present.」であり、⚠️ **一側あたり卵胞数20個以上という閾値は2018年版に既に存在する**（2023年版の新設ではない）。同じ節には「If using older technology, the threshold for PCOM could be an ovarian volume ≥10 ml on either ovary.」「In patients with irregular menstrual cycles and hyperandrogenism, an ovarian ultrasound is not necessary for PCOS diagnosis」もある。本ノートはこの出典を「2023年版の改訂点ではない」ことの裏づけとしてのみ用いる閲覧 2026-09-16
  7. 7.Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline（Endocrine Society・2018）Europe PMCで取得した抄録のConclusionを逐語で確認した（2026-09-13の実行で本文PDF全25ページを取得し、以下は本文の逐語である。取得経路の実測——Unpaywall は oa_status closed・has_repository_copy false、Europe PMC は inEPMC:N、academic.oup.com は素のcurlもブラウザUA付きcurlもWebFetchも403、PMC6025746 は同名だが JAMA のガイドライン要約記事〈Mimoto ら、doi 10.1001/jama.2018.2611〉で本ガイドライン本体ではない。最終的にスペイン内分泌糖尿病栄養学会のサイトが掲出している出版社版PDF〈www.saedyn.es/wp-content/uploads/2024/02/Evaluation-and-Treatment-of-Hirsutism-in-Premenopausal-Women.-An-Endocrine-Society-Clinical-Practice-Guideline.pdf〉が200を返した。表紙の書誌が J Clin Endocrinol Metab, April 2018, 103(4):1233–1257 / doi 10.1210/jc.2018-00241 で本 id と一致する。⚠️ url は DOI のままにしてある）。原文は「We suggest testing for elevated androgen levels in all women with an abnormal hirsutism score. We suggest against testing for elevated androgen levels in eumenorrheic women with unwanted local hair growth (i.e., in the absence of an abnormal hirsutism score). For most women with patient-important hirsutism despite cosmetic measures (shaving, plucking, waxing), we suggest starting with pharmacological therapy and adding direct hair removal methods (electrolysis, photoepilation) for those who desire additional cosmetic benefit. For women with mild hirsutism and no evidence of an endocrine disorder, we suggest either pharmacological therapy or direct hair removal methods. For pharmacological therapy, we suggest oral combined estrogen-progestin contraceptives for the majority of women, adding an antiandrogen after 6 months if the response is suboptimal. We recommend against antiandrogen monotherapy unless adequate contraception is used. We suggest against using insulin-lowering drugs. For most women who choose hair removal therapy, we suggest laser/photoepilation」である。⭐ 本文の Summary of Recommendations（推奨1.1〜4.4）を評点ごとに数えたところ、評点つき記述27のうち**GRADEの強い推奨（1）は2つだけ**で、いずれも 1 | ⊕⊕◯◯ である——推奨2.2「For hirsute women with obesity, including those with polycystic ovary syndrome, we also recommend lifestyle changes.」と、推奨3.6の後段「we recommend against the use of flutamide because of its potential hepatotoxicity.」。⚠️ 抄録の結論部は「We recommend against antiandrogen monotherapy unless adequate contraception is used」と recommend で書くが、本文の対応する推奨3.2は「we suggest against antiandrogen monotherapy as initial therapy (because of the teratogenic potential of these medications) unless these women use adequate contraception」で評点は 2 | ⊕◯◯◯ である。**抄録の動詞から推奨の強さを決めると逆になる。** そのほか本ファイルが引く推奨を逐語で確認した——推奨3.7「For all pharmacologic therapies for hirsutism, we suggest a trial of at least 6 months before making changes in dose, switching to a new medication, or adding medication.」（2 | ⊕◯◯◯）、推奨3.9「We suggest against using insulin-lowering drugs for the sole indication of treating hirsutism.」（2 | ⊕⊕◯◯。⚠️ **for the sole indication of treating hirsutism という限定は抄録には無く、本文にしか無い**）、推奨3.5「If patient-important hirsutism remains despite 6 months of monotherapy with an oral contraceptive, we suggest adding an antiandrogen.」（2 | ⊕⊕◯◯）。6か月という期間の根拠は本文が「Due to the long hair growth cycle, it takes ~6 months to detect the effects of hormonal therapy and ~9 months for these effects to become maximal.」と説明している。GRADEの凡例は本文に逐語で「⊕◯◯◯ denotes very low-quality evidence; ⊕⊕◯◯, low quality; ⊕⊕⊕◯, moderate quality; and ⊕⊕⊕⊕, high quality」とある。2008年版からの変更点の節には「We made a stronger recommendation against the use of flutamide for hirsutism.」がある。⚠️ 静脈血栓塞栓症リスクの評価は抄録には無いが本文の推奨3.4にあり、原文は「For women with hirsutism at higher risk for venous thromboembolism (e.g., those who are obese or over age 39 years), we suggest initial therapy with an oral contraceptive containing the lowest effective dose of ethinyl estradiol (usually 20 mcg) and a low-risk progestin」（2 | ⊕◯◯◯）である。⭐ 2026-09-14の実行で同じPDFの診断の節と直接除毛法の節も逐語確認した——推奨1.1「We suggest testing for elevated androgen levels in all women with an abnormal hirsutism score (2 | ⊕⊕◯◯). In those cases where serum total testosterone levels are normal, if sexual hair growth is moderate/severe or sexual hair growth is mild but there is clinical evidence of a hyperandrogenic endocrine disorder (such as menstrual disturbance or progression in spite of therapy), we suggest measuring an early morning serum total and free testosterone by a reliable specialty assay. (2 | ⊕⊕◯◯)」、推奨1.2「We suggest screening hyperandrogenemic women for NCCAH due to 21-hydroxylase deficiency by measuring early morning 17-hydroxyprogesterone levels in the follicular phase or on a random day for those with amenorrhea or infrequent menses (2 | ⊕⊕◯◯). In hirsute patients with a high risk of congenital adrenal hyperplasia (positive family history, member of a high-risk ethnic group), we suggest this screening even if serum total and free testosterone are normal. (2 | ⊕⊕◯◯)」。本文の17-OHPの数値は「A 17-hydroxyprogesterone value >170 to 200 ng/dL (5.15 to 6.0 nmol/L) is approximately 95% sensitive and 90% specific for NCCAH. Definitive diagnosis requires demonstrating a 17-hydroxyprogesterone value ≥1000 to 1500 ng/dL (30 to 45 nmol/L) either basally or in response to cosyntropin stimulation testing, with those in the 1000 to 1500 range being subject to confirmation by molecular genetic analysis of the CYP21A2 gene」であり、DHEA-Sについては「DHEAS levels are of limited sensitivity in screening for NCCAH」「The magnitude of the androgen level is of poor predictive value for tumors, although a very high testosterone (adult-male range) or DHEAS level is suggestive」とある（⚠️ DHEA-Sの閾値そのものはPDFの文字層で単位の記号が落ちており逐語で確定できなかったため本文には書いていない）。推奨3.8「In patients with severe hirsutism causing emotional distress and/or in those women who have used oral contraceptives in the past and have not experienced sufficient improvement, we suggest initiating combination therapy with an oral contraceptive and antiandrogen (2 | ⊕⊕◯◯). However, we suggest against combination therapy as a standard first-line approach. (2 | ⊕⊕◯◯)」。推奨4.1「For women who choose hair removal therapy, we suggest photoepilation for those whose unwanted hair is auburn, brown, or black, and we suggest electrolysis for those with white or blonde hair. (2 | ⊕⊕◯◯)」——⚠️ **「脱毛処置を選ぶ大多数にレーザー」ではなく毛の色で分岐する。** 推奨4.2「For women of color who choose photoepilation treatment, we suggest using a long-wavelength, long pulse-duration light source such as Nd:YAG or diode laser delivered with appropriate skin cooling (2 | ⊕◯◯◯). Clinicians should warn Mediterranean and Middle Eastern women with facial hirsutism about the increased risk of developing paradoxical hypertrichosis (PH) with photoepilation therapy. We suggest topical treatment or electrolysis over photoepilation with these patients. (2 | ⊕⊕◯◯)」、推奨4.4「For women with known hyperandrogenemia who choose hair removal therapy, we suggest pharmacologic therapy to minimize hair regrowth. (2 | ⊕⊕◯◯)」。関連する本文は「Because melanin pigment is necessary for photoepilation, unwanted hair that is naturally white or blonde is not amenable to treatment」「PH is an infrequent, but psychologically profound, long-lasting, and potentially permanent side effect of photoepilation … It occurs most commonly on the face and neck and is apparently more likely to occur in patients with a Mediterranean or Middle Eastern background, although data from large prospective trials are not available. The reported prevalence ranges from 0.6% to 10%」「Women with hyperandrogenism are apparently at higher risk for unclear reasons」である。⭐ 2026-09-16の実行で同じPDFの定義の節と薬物療法の節も逐語確認した——多毛症の診断閾値の考え方は「clinicians commonly diagnose hirsutism as a Ferriman-Gallwey score (4) above the 95th percentile for the population」で、集団別の値は「United States and United Kingdom black or white women, ≥8 (6); Mediterranean, Hispanic, and Middle Eastern women, ≥9 to 10 (6); South American women, ≥6 (7); and Asian women, a range of ≥2 for Han Chinese women (6) to ≥7 for Southern Chinese women (8, 9)」である（PDFの文字層では不等号が $ に化けるが、Figure 1 の凡例が「Generalized hirsutism (score ≥8) is abnormal in the general US population」と対応する）。推奨3.1は「For the majority of women with hirsutism who are not seeking fertility, we suggest oral contraceptives as initial therapy for treating patient-important hirsutism. (2 | ⊕⊕◯◯)」で、⚠️ **who are not seeking fertility という限定は抄録の結論部には無い**。推奨3.2の後段は「However, for women who are not sexually active, have undergone permanent sterilization, or who are using long-acting reversible contraception, we suggest using either oral contraceptives or antiandrogens as initial therapy (2 | ⊕◯◯◯). The choice between these options depends on patient preferences regarding efficacy, side effects, and cost.」である。推奨3.10は「We suggest against using gonadotropin-releasing hormone agonists except in women with severe forms of hyperandrogenemia (such as ovarian hyperthecosis) who have a suboptimal response to oral contraceptives and antiandrogens. (2 | ⊕◯◯◯)」、推奨3.11は「We suggest against the use of topical antiandrogen therapy for hirsutism. (2 | ⊕◯◯◯)」で、本文の Topical antiandrogens の節はカンレノン外用とフィナステリド外用の試験結果が一貫しないことを理由に挙げたうえで「Note that eflornithine (which has been approved as a topical treatment) is not an antiandrogen」と明記している。Topical treatment の節は「Eflornithine reduces the rate of hair growth by irreversibly inhibiting ornithine decarboxylase, which catalyzes the rate-limiting step for follicular polyamine synthesis」「Noticeable results take ~6 to 8 weeks; after discontinuation of treatment, hair returns to pretreatment levels after ~8 weeks. Systemic absorption is extremely low」とする。推奨4.2の根拠の節は「Our suggestion to consider electrolysis (or shaving, waxing, topical therapy) over photoepilation for women of Mediterranean or Middle Eastern background with facial hirsutism is based on higher risk of developing laser-induced PH」であり、ここでの topical therapy はエフロルニチン外用を指す閲覧 2026-08-21
  8. 8.Treatment Options for Hirsutism: A Systematic Review and Network Meta-Analysis（The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism・2018）6か月以上追跡した43件のRCTのネットワークメタ解析で、プラセボに対する多毛症スコアの標準化平均差は抗アンドロゲン薬 −1.29（95%CI −1.80〜−0.79）、エストロゲン・プロゲスチン配合経口避妊薬 −0.94（−1.49〜−0.38）、インスリン抵抗性改善薬 −0.62（−1.00〜−0.23）であり、避妊薬＋抗アンドロゲン薬は避妊薬単独より優れ、インスリン抵抗性改善薬単独は他の併用療法より劣ったこと。フルタミド・フィナステリド・スピロノラクトンの有効性は互いに同程度であったこと閲覧 2026-08-21
  9. 9.Interventions for hirsutism excluding laser and photoepilation therapy alone: abridged Cochrane systematic review including GRADE assessments（British Journal of Dermatology・2016）157件のRCT・10,550人を対象としたCochraneレビューで、メトホルミンは多毛症に無効であり、生活習慣介入はBMIを低下させても多毛症を改善しなかったこと。スピロノラクトンはプラセボに対しFerriman-Gallweyスコアを平均7.69点低下させ（95%CI 5.26〜10.12）、フルタミドおよびフィナステリドと同程度の有効性であったこと閲覧 2026-08-21