アンドロゲン・蛋白同化ステロイド・抗アンドロゲン薬・性機能作用薬

🧠 全体像：男性ホルモンのカスケード「視床下部GnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone） → 下垂体LHLH（luteinizing hormone） → 精巣テストステロン → 5α還元酵素5-alpha reductase5α還元酵素（5-alpha reductase）5-alpha reductase（5α還元酵素） → DHT（ジヒドロテストステロンdihydrotestosterone (DHT)ジヒドロテストステロン（dihydrotestosterone (DHT)）dihydrotestosterone (DHT)（ジヒドロテストステロン）、dihydrotestosterone）→ アンドロゲン受容体androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体） （androgen receptor、AR）」のどこに作用するかで整理する。

①作動（補充・蛋白同化anabolic蛋白同化（anabolic）anabolic（蛋白同化）） ⇔ ②抗アンドロゲン（カスケードを上流から下流まで、段ごとに遮断） ⇔ ③性機能に作用する薬（勃起障害erectile dysfunction勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害）・早漏premature ejaculation早漏（premature ejaculation）premature ejaculation（早漏））

⭐ ②は上流ほど全身的（性ホルモンごと落ちる）・下流ほど標的的という順に並ぶ。作用点target 作用点（target）target（作用点） を1段ずつ下げていくと、そのまま薬効群の順番になる。

アンドロゲン作動薬（補充・蛋白同化）

• テストステロンウンデカン酸エステルtestosterone undecanoateテストステロンウンデカン酸エステル（testosterone undecanoate）testosterone undecanoate（テストステロンウンデカン酸エステル） — 外因性アンドロゲン（アンドロゲン受容体androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体） 作動）｜適応：男性性腺機能低下症male hypogonadism男性性腺機能低下症（male hypogonadism）male hypogonadism（男性性腺機能低下症）の補充（原発性および低ゴナドトロピン性 hypogonadotropic低ゴナドトロピン性（hypogonadotropic） hypogonadotropic（低ゴナドトロピン性））｜⚠️ 乳癌または既知／疑いの前立腺癌のある男性、妊婦（女性胎児の男性化）は禁忌¹

💡 テストステロン補充療法testosterone replacement therapy (TRT) テストステロン補充療法（testosterone replacement therapy (TRT)）testosterone replacement therapy (TRT)（テストステロン補充療法） の心血管安全性は二転三転し、2025年に米国の添付文書が実際に書き換わった。

1. 2013年：冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） を受けた低テストステロン男性8,709例のVA後ろ向きコホート研究 retrospective cohort study 後ろ向きコホート研究（retrospective cohort study） retrospective cohort study（後ろ向きコホート研究） で、補充療法群は非投与群に比べ全死亡 all-cause mortality全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡）・心筋梗塞・脳卒中の複合アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） の3年時点累積発生率 cumulative incidence 累積発生率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積発生率） が高かった（25.7%対19.9%、絶対リスク差absolute risk difference 絶対リスク差（absolute risk difference）absolute risk difference（絶対リスク差） 5.8%、95%信頼区間-1.4〜13.1%）²。この報告が安全性への懸念を広げた。
2. 2023年：心血管リスクの高い性腺機能低下症 hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症） 男性5,246例を対象とした無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） TRAVERSE試験で、補充療法は主要有害心血管イベントについてプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） に非劣性non-inferiority非劣性（non-inferiority）non-inferiority（非劣性）だった。一方で抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） は、心房細動・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・肺塞栓症の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が補充群で高かったと述べる（有意性は述べていない）³。米国添付文書は同試験の副作用として、介入を要した非致死性不整脈 lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia） lethal arrhythmia（致死性不整脈） （5.2%対3.3%）・心房細動（3.5%対2.4%）・急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） （2.3%対1.5%）・骨折（3.5%対2.5%）を挙げる⁴。
3. 2025年2月28日：FDAFDA（Food and Drug Administration）は全テストステロン製剤の企業へ添付文書改訂を通知した。逐語で「全製剤にTRAVERSEの結果を追記すること、加齢に伴う性腺機能低下症 hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症） についての『使用上の限定』の文言は維持すること、全製剤の枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） から心血管有害転帰のリスク増加に関する文言を削除すること」である。同時に、市販後の自由行動下血圧測定 ambulatory blood pressure monitoring 自由行動下血圧測定（ambulatory blood pressure monitoring） ambulatory blood pressure monitoring（自由行動下血圧測定） （ABPM）試験の結果を受けて血圧上昇elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇） の情報・警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） を追加するよう求めた——「完了したABPM試験の結果は全テストステロン製剤で血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） を確認した」⁵。

⭐ この改訂は「安全になった」ではなく「懸念の中身が入れ替わった」と読む。 実際、経口製剤JATENZOの添付文書では2025年に血圧上昇elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇） の枠組み警告 boxed warning枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告）・心血管リスクの警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）・「加齢に伴う性腺機能低下症 hypogonadism性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症）」という禁忌がいずれも削除された一方、血圧上昇elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇） と静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） は警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） として残り、改訂されている¹。⚠️ 「加齢に伴う性腺機能低下症 hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症） での安全性と有効性は確立していない」という使用上の限定は維持されている——禁忌ではなくなっただけで、推奨されたわけではない。

⚠️ 現行の添付文書で監視を要求されているのは、心血管イベントそのものより「ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）・血圧・血栓」である¹。

• 多血症erythrocytosis 多血症（erythrocytosis）erythrocytosis（多血症） （5.1）：ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）の上昇は赤血球量 red cell mass 赤血球量（red cell mass） red cell mass（赤血球量） の増加を反映する（＝薬剤性の続発性赤血球増加症secondary erythrocytosis続発性赤血球増加症（secondary erythrocytosis）secondary erythrocytosis（続発性赤血球増加症））。開始前に上昇していないことを確認し、投与中はおよそ3か月ごとに評価する。上昇したら許容範囲まで下がるまで中止し、再開後に再び上昇したら恒久的に中止する。赤血球量red cell mass 赤血球量（red cell mass）red cell mass（赤血球量） の増加は血栓塞栓症のリスクを高めうる。
• 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） （5.2）：市販後に深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺塞栓症の報告がある。TRAVERSEでは外用ゲル topical gel 外用ゲル（topical gel） topical gel（外用ゲル） がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） に比べ数値上高い静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） （1.7%対1.2%。深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） 0.6%対0.5%、肺塞栓症0.9%対0.5%）と関連した（→Core59：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：血栓症）。
• 血圧上昇elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇） （5.4）：ABPMでJATENZOは4か月後に収縮期／拡張期血圧diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧） を平均4.9/2.5 mmHg、降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） 服用中の高血圧患者では平均5.4/3.2 mmHg上昇させ、試験終了時点でも頭打ちになっていなかった。⚠️ コントロール不良の高血圧患者には推奨されない。
• ほかに前立腺肥大症 benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)） benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） の悪化と前立腺癌のリスク、無精子症azoospermia 無精子症（azoospermia）azoospermia（無精子症） （外因性アンドロゲンによる負のフィードバックで精子形成が抑制される）、女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）、睡眠時無呼吸、脂質異常、うつと自殺のリスクが警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） に挙がる。

⚠️ 剤形によって枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） の中身がまったく違う。 筋注のテストステロンウンデカン酸エステル testosterone undecanoate テストステロンウンデカン酸エステル（testosterone undecanoate） testosterone undecanoate（テストステロンウンデカン酸エステル） （AVEED）は「重篤な肺油性微小塞栓 microembolism 微小塞栓（microembolism） microembolism（微小塞栓） （POME）反応とアナフィラキシー」という別の枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） を持つ——咳嗽衝動・呼吸困難・咽頭絞扼感throat tightness咽頭絞扼感（throat tightness）throat tightness（咽頭絞扼感）・胸痛・めまい・失神を伴うPOME反応とアナフィラキシーが投与中または投与直後に起こりうるため、各注射後に医療機関内で30分間観察し、AVEED REMSREMS（Risk Evaluation and Mitigation Strategy） Programという制限付きプログラムの下でのみ入手できる⁶。油性の注射剤を筋注するという剤形固有のリスクであり、経口製剤には無い。

• ナンドロロンnandroloneナンドロロン（nandrolone）nandrolone（ナンドロロン） — 蛋白同化アンドロゲンステロイドanabolic-androgenic steroid (AAS)蛋白同化アンドロゲンステロイド（anabolic-androgenic steroid (AAS)）anabolic-androgenic steroid (AAS)（蛋白同化アンドロゲンステロイド） → 蛋白合成・造血↑｜適応：貧血・消耗性疾患wasting disease消耗性疾患（wasting disease）wasting disease（消耗性疾患）・骨粗鬆症（⚠️ドーピング dopingドーピング（doping） doping（ドーピング））
• オキシメトロンoxymetholoneオキシメトロン（oxymetholone）oxymetholone（オキシメトロン） — 17α-アルキル化17alpha-alkylation 17α-アルキル化（17alpha-alkylation）17alpha-alkylation（17α-アルキル化） された経口の蛋白同化ステロイド anabolic steroid蛋白同化ステロイド（anabolic steroid） anabolic steroid（蛋白同化ステロイド）｜適応：再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）｜⚠️前立腺癌・乳癌には禁忌
• スタノゾロール — 17α-アルキル化17alpha-alkylation 17α-アルキル化（17alpha-alkylation）17alpha-alkylation（17α-アルキル化） された経口の蛋白同化ステロイド anabolic steroid蛋白同化ステロイド（anabolic steroid） anabolic steroid（蛋白同化ステロイド）｜適応：遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）の長期予防（肝でのC1エステラーゼインヒビター産生を高める）
• ダナゾールdanazolダナゾール（danazol）danazol（ダナゾール） — 弱アンドロゲン。ゴナドトロピン分泌を抑える｜適応：子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）・遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）

⚠️ 蛋白同化ステロイドanabolic steroid 蛋白同化ステロイド（anabolic steroid）anabolic steroid（蛋白同化ステロイド） の乱用は心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） への実害が大きい。 デンマークのフィットネス fitness フィットネス（fitness） fitness（フィットネス） クラブでアンチドーピング doping ドーピング（doping） doping（ドーピング） 違反となった使用者1,189例を一般人口対照59,450例と平均11年追跡して比較した全国登録研究 registry study 登録研究（registry study） registry study（登録研究） では、使用者は心筋症（補正ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 8.90、95%信頼区間4.99-15.88）・心不全（3.63）・急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） （3.00）・静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） （2.42）・不整脈（2.26）のリスクがいずれも有意に高かった⁷。肝毒性・脂質異常・精巣萎縮testicular atrophy 精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮） も知られた有害作用 adverse effects 有害作用（adverse effects） adverse effects（有害作用） である。

💡 その肝毒性は、経口で使えるようにした構造改変そのものから来る。 テストステロンは経口では肝初回通過効果 hepatic first-pass effect 肝初回通過効果（hepatic first-pass effect） hepatic first-pass effect（肝初回通過効果） でほぼ失われるので、17α位を置換して代謝を逃れさせる。オキシメトロンoxymetholoneオキシメトロン（oxymetholone）oxymetholone（オキシメトロン）・スタノゾロールがこの17α-アルキル化17alpha-alkylation 17α-アルキル化（17alpha-alkylation）17alpha-alkylation（17α-アルキル化） 体で、ダナゾールdanazol ダナゾール（danazol）danazol（ダナゾール） も17α位を置換した誘導体である。⚠️ 経口生体利用率 bioavailability 生体利用率（bioavailability） bioavailability（生体利用率） と引き換えに肝細胞障害 hepatocellular injury肝細胞障害（hepatocellular injury） hepatocellular injury（肝細胞障害）・胆汁うっ滞・肝腫瘍のリスクを負う（→Core63：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：肝毒性）ので、長期投与では肝機能の定期評価が要る。⚠️ 一方ナンドロロンnandrolone ナンドロロン（nandrolone）nandrolone（ナンドロロン） は17α-アルキル化 17alpha-alkylation 17α-アルキル化（17alpha-alkylation） 17alpha-alkylation（17α-アルキル化） 体ではなく筋注のエステルなので、この型の肝毒性は前面に出ない。

抗アンドロゲン薬（カスケードを上流から下流へ遮断）

前立腺癌・前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）が主戦場。作用するレベルが上流ほど全身的、下流ほど標的的になる。

GnRHレベル（精巣でのテストステロン産生そのものを止める）

• リュープロレリンleuprorelinリュープロレリン（leuprorelin）leuprorelin（リュープロレリン）・ゴセレリンgoserelinゴセレリン（goserelin）goserelin（ゴセレリン） — GnRH作動薬：持続刺激で受容体がダウンレギュレーション downregulation ダウンレギュレーション（downregulation） downregulation（ダウンレギュレーション） され、結果としてLH／FSHFSH（follicle-stimulating hormone）↓｜⚠️投与初期のテストステロンフレア（一時的な増悪）
• デガレリックスdegarelixデガレリックス（degarelix）degarelix（デガレリックス） — GnRH拮抗薬｜💡受容体を最初から塞ぐので即時に抑制され、フレアが起きない

アンドロゲン合成の阻害

• アビラテロンabirateroneアビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン） — CYP17（17α-水酸化酵素／17,20-リアーゼ17,20-lyase17,20-リアーゼ（17,20-lyase）17,20-lyase（17,20-リアーゼ））阻害 → 精巣・副腎・腫瘍内での合成↓｜⚠️プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 併用（ACTHACTH（adrenocorticotropic hormone）上昇に伴う鉱質コルチコイド過剰 mineralocorticoid excess 鉱質コルチコイド過剰（mineralocorticoid excess） mineralocorticoid excess（鉱質コルチコイド過剰） を防ぐ）

5α還元酵素5-alpha reductase 5α還元酵素（5-alpha reductase）5-alpha reductase（5α還元酵素） 阻害（テストステロン→DHTの変換を止める）

• フィナステリドfinasterideフィナステリド（finasteride）finasteride（フィナステリド） — 2型5α還元酵素 5-alpha reductase 5α還元酵素（5-alpha reductase） 5-alpha reductase（5α還元酵素） の競合的 competitive競合的（competitive） competitive（競合的）・特異的阻害（酵素と安定な複合体を作り、解離半減期dissociation half-life 解離半減期（dissociation half-life）dissociation half-life（解離半減期） は約30日）。⭐ フィナステリドfinasteride フィナステリド（finasteride）finasteride（フィナステリド） 自体はアンドロゲン受容体 androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor） androgen receptor（アンドロゲン受容体） に親和性を持たない⁸｜⚠️ 適応は用量で分かれる——5 mgは症候性前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）（症状改善・急性尿閉acute urinary retention 急性尿閉（acute urinary retention）acute urinary retention（急性尿閉） のリスク低減・TURPTURP（transurethral resection of the prostate）や前立腺摘除術 prostatectomy 前立腺摘除術（prostatectomy） prostatectomy（前立腺摘除術） を要するリスクの低減。ドキサゾシンdoxazosin ドキサゾシン（doxazosin）doxazosin（ドキサゾシン） との併用で症候性進行を抑制）⁸、1 mgは男性型脱毛のみ（効果判定に3か月以上）⁹
• デュタステリドdutasterideデュタステリド（dutasteride）dutasteride（デュタステリド） — 1型＋2型を阻害｜適応：前立腺肥大症 benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)） benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）

💡 1型と2型はどこで働くかが違う。 1型は皮膚（頭皮を含む）の脂腺 sebaceous gland 脂腺（sebaceous gland） sebaceous gland（脂腺） と肝臓に優位で循環DHTの約1/3を、2型は前立腺・精嚢seminal vesicle精嚢（seminal vesicle）seminal vesicle（精嚢）・精巣上体・毛包および肝臓に優位で約2/3を担う。フィナステリドfinasteride フィナステリド（finasteride）finasteride（フィナステリド） の2型に対する選択性は1型の約100倍（IC50はそれぞれ4.2 nMと500 nM）である⁹。⭐ この差が血中DHTの下がり方にそのまま出る——BPH患者399例の24週間無作為化試験で、2型選択的なフィナステリド finasteride フィナステリド（finasteride） finasteride（フィナステリド） 5 mgは血清DHTを平均70.8%抑制したのに対し、1型＋2型を阻害するデュタステリド dutasteride デュタステリド（dutasteride） dutasteride（デュタステリド） は0.5 mgで94.7%・5 mgで98.4%まで抑制した（いずれもフィナステリド finasteride フィナステリド（finasteride） finasteride（フィナステリド） との差はp<0.001）¹⁰。

⚠️ 5α還元酵素阻害薬5-alpha-reductase inhibitor 5α還元酵素阻害薬（5-alpha-reductase inhibitor）5-alpha-reductase inhibitor（5α還元酵素阻害薬） はPSA（前立腺特異抗原prostate-specific antigen (PSA)前立腺特異抗原（prostate-specific antigen (PSA)）prostate-specific antigen (PSA)（前立腺特異抗原））を下げるので、前立腺癌検診の読み方が変わる。 米国PROSCAR添付文書は、フィナステリドfinasteride フィナステリド（finasteride）finasteride（フィナステリド） 5 mgが投与6か月以内に血清PSAを約50%低下させ、この低下が症候性BPH患者のPSA全域で予測可能 predictable 予測可能（predictable） predictable（予測可能） であると述べる。実務上の規則は3つ⁸。

• 開始から少なくとも6か月後に新しいPSAベースラインを設定する。
• 6か月以上の投与例では、測定値を2倍して未治療男性の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） と比較する。
• 最低値からの確認された上昇は、基準範囲reference range 基準範囲（reference range）reference range（基準範囲） 内であっても精査する——フィナステリド finasteride フィナステリド（finasteride） finasteride（フィナステリド） は前立腺癌が存在していてもPSAを下げるためである。
• 💡 free/total PSA比（% free PSA）は一定に保たれるので補正は要らない。

💡 補正係数は時間とともに大きくなる。 Prostate Cancer Prevention Trialの長期解析では、PSA中央値を保つための補正係数が開始24か月時点の2倍から7年時点の2.5倍へ増加した¹¹。⚠️ 「投与12か月で約50%低下」という数字はこの論文の背景として引かれた先行研究の値であって本研究の結果ではない——添付文書が述べるのは「6か月以内」である⁸。

⚠️ 5α還元酵素阻害薬5-alpha-reductase inhibitor 5α還元酵素阻害薬（5-alpha-reductase inhibitor）5-alpha-reductase inhibitor（5α還元酵素阻害薬） は高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） 前立腺癌の頻度を上げる可能性があり、癌予防には承認されていない。 PCPT（55歳以上・直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） 正常・基線baseline 基線（baseline）baseline（基線） PSA 3.0 ng/mL以下の男性18,882例、7年間）でGleasonスコアGleason score Gleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア） 8〜10の前立腺癌がフィナステリド finasteride フィナステリド（finasteride） finasteride（フィナステリド） 1.8%対プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 1.1%、別の5α還元酵素阻害薬 5-alpha-reductase inhibitor 5α還元酵素阻害薬（5-alpha-reductase inhibitor） 5-alpha-reductase inhibitor（5α還元酵素阻害薬） デュタステリド dutasteride デュタステリド（dutasteride） dutasteride（デュタステリド） の4年間のプラセボ対照試験でも同様（1%対0.5%）だった。米国添付文書は使用上の限定として「前立腺癌の予防には承認されていない」と明記している⁸。

⚠️ 妊娠は禁忌であり、錠剤tablet 錠剤（tablet）tablet（錠剤） の取り扱いにも規定がある。 2型5α還元酵素 5-alpha reductase 5α還元酵素（5-alpha reductase） 5-alpha reductase（5α還元酵素） 阻害は男性胎児の外性器の異常を来しうるため、妊娠中または妊娠の可能性のある女性には禁忌で、割れたり砕けたりした錠剤 tablet 錠剤（tablet） tablet（錠剤） を扱ってはならない⁸。

⚠️ post-finasteride syndromeは実在をめぐって論争が続いている。 5α還元酵素阻害薬5-alpha-reductase inhibitor 5α還元酵素阻害薬（5-alpha-reductase inhibitor）5-alpha-reductase inhibitor（5α還元酵素阻害薬） は年齢・用量・使用期間によらず一部の男性で性機能障害 sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害） が中止後も持続しうると報告され、抑うつ・不安・自殺念慮suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮） の増加を示した研究もある。ただし既存の臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の多くは有害事象の評価・報告が不十分という限界があり、この症候群（PFS）が独立した臨床実体として存在するかどうかは論争が続いている¹²。⚠️ 「実在しない」とも「確立した症候群である」とも断定しない。 1 mg製剤の添付文書にも市販後のうつ・自殺念慮suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮） および自殺行動の報告が記載されている⁹。薬剤性性機能障害drug-induced sexual dysfunction 薬剤性性機能障害（drug-induced sexual dysfunction）drug-induced sexual dysfunction（薬剤性性機能障害） の全体像はCore71：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：性機能障害 sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害）が正本である。

アンドロゲン受容体androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体） （AR）拮抗薬（ルタミド系）

• ビカルタミドbicalutamideビカルタミド（bicalutamide）bicalutamide（ビカルタミド） — 非ステロイド性AR拮抗｜⚠️ 米国の適応は「50 mgをLHRH類似薬との併用療法でステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） D2転移性前立腺癌 metastatic prostate cancer 転移性前立腺癌（metastatic prostate cancer） metastatic prostate cancer（転移性前立腺癌） に用いる」だけで、150 mgの単剤療法 monotherapy 単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法） は承認されていない（添付文書に逐語で「150 mg daily is not approved for use alone or with other treatments」）¹³
• エンザルタミドenzalutamideエンザルタミド（enzalutamide）enzalutamide（エンザルタミド）・アパルタミドapalutamideアパルタミド（apalutamide）apalutamide（アパルタミド）・ダロルタミドdarolutamideダロルタミド（darolutamide）darolutamide（ダロルタミド） — AR拮抗（結合・核移行nuclear translocation核移行（nuclear translocation）nuclear translocation（核移行）・DNADNA（deoxyribonucleic acid）結合を阻害）｜去勢抵抗性前立腺癌castration-resistant prostate cancer (CRPC)去勢抵抗性前立腺癌（castration-resistant prostate cancer (CRPC)）castration-resistant prostate cancer (CRPC)（去勢抵抗性前立腺癌）

⚠️ AR拮抗薬の肝毒性は薬ごとに重さが違い、添付文書での置かれ方も違う。

薬剤	米国添付文書での位置	監視
フルタミドflutamideフルタミド（flutamide）flutamide（フルタミド）	枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） 「肝障害」——肝不全による入院とまれに死亡の市販後報告 postmarketing report市販後報告（postmarketing report） postmarketing report（市販後報告）。報告例のおよそ半数が最初の3か月以内14	開始前にトランスアミナーゼ transaminases トランスアミナーゼ（transaminases） transaminases（トランスアミナーゼ） を測る。ALTALT（alanine aminotransferase）が正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） の2倍を超える患者には推奨しない。開始後4か月間は毎月、以後は定期的に測定。黄疸が出たかALTが正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） の2倍を超えたらただちに中止14
ビカルタミドbicalutamideビカルタミド（bicalutamide）bicalutamide（ビカルタミド）	警告warnings警告（warnings）warnings（警告）・使用上の注意5.1「肝炎」——重度の肝障害による死亡・入院の市販後報告 postmarketing report市販後報告（postmarketing report） postmarketing report（市販後報告）。概して開始後3〜4か月以内に発現。対照臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） では約1%が肝炎または肝酵素 liver enzymes 肝酵素（liver enzymes） liver enzymes（肝酵素） の著明な上昇で中止13	投与前・最初の4か月間は定期的・以後は適宜13

⭐ 同じ「重篤な肝毒性のリスクが高い」と括られる2剤でも、フルタミドflutamide フルタミド（flutamide）flutamide（フルタミド） だけが枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） を持つ——ここは平坦化しない。💡 どちらも最初の3〜4か月に集中するので、監視を厚くするのはその期間である。

💡 ビカルタミドbicalutamide ビカルタミド（bicalutamide）bicalutamide（ビカルタミド） の添付文書はほかに、クマリン系抗凝固薬coumarin anticoagulant クマリン系抗凝固薬（coumarin anticoagulant）coumarin anticoagulant（クマリン系抗凝固薬） 併用時の出血（プロトロンビン時間prothrombin time, PT プロトロンビン時間（prothrombin time, PT）prothrombin time, PT（プロトロンビン時間） とINRINR（international normalized ratio）を綿密に監視し用量調節 dose titration用量調節（dose titration） dose titration（用量調節））、150 mg単剤で報告された女性化乳房 gynecomastia 女性化乳房（gynecomastia） gynecomastia（女性化乳房） と乳房痛 mastodynia乳房痛（mastodynia） mastodynia（乳房痛）、LHRH作動薬が男性の耐糖能 glucose tolerance 耐糖能（glucose tolerance） glucose tolerance（耐糖能） を低下させるため血糖監視を考慮すべきことを挙げている¹³。

⚠️ アパルタミドapalutamideアパルタミド（apalutamide）apalutamide（アパルタミド）・エンザルタミドenzalutamide エンザルタミド（enzalutamide）enzalutamide（エンザルタミド） は強いCYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4）誘導薬 inducers 誘導薬（inducers） inducers（誘導薬） でもある。 副腎皮質ステロイドを服用している患者でこれらを開始すると、肝での代謝が増えて副腎クリーゼadrenal crisis 副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ） の誘因になりうる（→B12：経口・非経口グルココルチコイド・Core23：酵素誘導薬 enzyme inducers酵素誘導薬（enzyme inducers） enzyme inducers（酵素誘導薬））。

ステロイド性抗アンドロゲン（AR拮抗＋プロゲステロン受容体 progesterone receptor (PgR/PR) プロゲステロン受容体（progesterone receptor (PgR/PR)） progesterone receptor (PgR/PR)（プロゲステロン受容体） 作動）

• シプロテロン酢酸エステルcyproterone acetateシプロテロン酢酸エステル（cyproterone acetate）cyproterone acetate（シプロテロン酢酸エステル） — AR拮抗にプロゲステロン受容体 progesterone receptor (PgR/PR) プロゲステロン受容体（progesterone receptor (PgR/PR)） progesterone receptor (PgR/PR)（プロゲステロン受容体） 作動が加わり、ゴナドトロピン分泌も抑える｜女性の重症多毛症hirsutism多毛症（hirsutism）hirsutism（多毛症）・痤瘡acne痤瘡（acne）acne（痤瘡）、男性の性欲 libido 性欲（libido） libido（性欲） 抑制、かつては前立腺癌｜⚠️用量依存性Dose-related 用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性） の髄膜腫Meningioma髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫）リスクと重症肝毒性
• クラスコテロンclascoteroneクラスコテロン（clascoterone）clascoterone（クラスコテロン） — 外用のAR阻害薬（皮脂腺sebaceous gland皮脂腺（sebaceous gland）sebaceous gland（皮脂腺）・毛包でDHTと競合する）｜適応：尋常性痤瘡acne vulgaris尋常性痤瘡（acne vulgaris）acne vulgaris（尋常性痤瘡）｜💡全身の抗アンドロゲン作用 antiandrogenic effect 抗アンドロゲン作用（antiandrogenic effect） antiandrogenic effect（抗アンドロゲン作用） を避けるために局所で止めるという設計

⚠️ 抗アンドロゲン薬antiandrogen 抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬） は「同じ効き方をする一群」ではなく、安全性が薬ごとに違う。 2023年の国際PCOSガイドラインは、多毛症hirsutism 多毛症（hirsutism）hirsutism（多毛症） へ抗アンドロゲン薬 antiandrogen 抗アンドロゲン薬（antiandrogen） antiandrogen（抗アンドロゲン薬） を使うときの実施上の注意（4.6.5。一般集団の推奨に基づく practice point であって、PCOS集団で得られたエビデンスではない）として、スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）は25〜100 mg/日で有害事象のリスクが低いようであること、シプロテロン酢酸エステルcyproterone acetate シプロテロン酢酸エステル（cyproterone acetate）cyproterone acetate（シプロテロン酢酸エステル） は10 mg以上の用量では髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） を含むリスク増加のため勧められないこと、フィナステリドfinasterideフィナステリド（finasteride）finasteride（フィナステリド）は肝毒性のリスクが高いこと、フルタミドflutamideフルタミド（flutamide）flutamide（フルタミド）とビカルタミド bicalutamide ビカルタミド（bicalutamide） bicalutamide（ビカルタミド） は重篤な肝毒性のリスクが高いことを挙げている。同ガイドライン自身が、PCOSにおける抗アンドロゲン薬 antiandrogen 抗アンドロゲン薬（antiandrogen） antiandrogen（抗アンドロゲン薬） のエビデンスは研究数・参加者数とも限られると断っている¹⁵。

⚠️ 髄膜腫Meningioma 髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫） は規制当局 regulatory agency 規制当局（regulatory agency） regulatory agency（規制当局） が実際に措置を出した主題である。 EUEU（European Union）の医薬品リスク管理委員会（PRAC）は2020年2月13日、1日10 mg以上のシプロテロン含有製剤について、多毛症hirsutism多毛症（hirsutism）hirsutism（多毛症）・脱毛症alopecia脱毛症（alopecia）alopecia（脱毛症）・痤瘡acne痤瘡（acne）acne（痤瘡）・脂漏といったアンドロゲン依存性 androgen-dependent アンドロゲン依存性（androgen-dependent） androgen-dependent（アンドロゲン依存性） の病態には低用量を含む他の治療が無効だった場合に限って用い、効き始めたら最小有効量 effective dose 有効量（effective dose） effective dose（有効量） まで漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） するよう勧告し、相互承認・分散審査調整グループ（CMDh）が同年3月26日に採択した。男性の前立腺癌での使用に変更は無い。 エチニルエストラジオールethinylestradiol エチニルエストラジオール（ethinylestradiol）ethinylestradiol（エチニルエストラジオール） 等と配合された低用量（1〜2 mg）製剤についてはリスクを示すデータが無かったものの、予防的に髄膜腫Meningioma 髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫） の既往がある人への禁忌が新設された¹⁶。根拠となったフランスの全国コホート研究 cohort study コホート研究（cohort study） cohort study（コホート研究） （高用量曝露群 exposed group 曝露群（exposed group） exposed group（曝露群） 139,222例・対照群114,555例）では、髄膜腫Meningioma 髄膜腫（Meningioma）Meningioma（髄膜腫） に対する手術／放射線治療の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が曝露群 exposed group 曝露群（exposed group） exposed group（曝露群） で10万人年あたり23.8件、対照群で4.5件（補正ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 6.6、95%信頼区間4.0-11.1）、累積投与量cumulative dose 累積投与量（cumulative dose）cumulative dose（累積投与量） 60 gを超える群では補正ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 21.7（10.8-43.5）で、中止1年後もリスクは対照群の1.8倍残っていた¹⁷。⭐ 規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） の線引きは「1日用量（10 mg）」、疫学研究の物差しは「累積投与量cumulative dose 累積投与量（cumulative dose）cumulative dose（累積投与量） （60 g）」——2つの尺度を混ぜない。

性機能に作用する薬

• シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル） — PDE5PDE5（phosphodiesterase type 5）阻害（短時間作用）→ cGMP↑ → 陰茎海綿体corpus cavernosum 陰茎海綿体（corpus cavernosum）corpus cavernosum（陰茎海綿体） の平滑筋弛緩｜勃起障害erectile dysfunction勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害）・肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）｜⚠️硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） との併用は禁忌
• タダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル） — PDE5阻害（長時間作用）｜勃起障害 erectile dysfunction勃起障害（erectile dysfunction） erectile dysfunction（勃起障害）・前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）・肺高血圧症pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） ｜⚠️硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） との併用は禁忌
• ダポキセチンdapoxetineダポキセチン（dapoxetine）dapoxetine（ダポキセチン） — 短時間作用型SSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor） → 射精反射ejaculatory reflex 射精反射（ejaculatory reflex）ejaculatory reflex（射精反射） を遅らせる｜適応：早漏premature ejaculation早漏（premature ejaculation）premature ejaculation（早漏）（オンデマンド投与on-demand therapyオンデマンド投与（on-demand therapy）on-demand therapy（オンデマンド投与））

⚠️ 硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） との併用禁忌 contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌） は「同じ経路を2か所で押す」ことから来る。 硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） はNOを供与してグアニル酸シクラーゼ guanylate cyclase グアニル酸シクラーゼ（guanylate cyclase） guanylate cyclase（グアニル酸シクラーゼ） を活性化しcGMPを増やし、PDE5阻害薬はそのcGMPの分解を止める。両者が独立にcGMPを積み上げるため、重篤な低血圧を来しうる。

💡 PDE5阻害薬と非動脈炎性前部虚血性視神経症 nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) 非動脈炎性前部虚血性視神経症（nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION)） nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION)（非動脈炎性前部虚血性視神経症） （NAION）の関連は結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が割れている。 観察研究5論文・6件の臨床データを統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、使用1か月以内のNAION全体のリスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） は1.16（95%信頼区間0.98-1.39）で有意差が無かったが、薬剤別のサブグループ解析 subgroup analysis サブグループ解析（subgroup analysis） subgroup analysis（サブグループ解析） ではタダラフィル tadalafil タダラフィル（tadalafil） tadalafil（タダラフィル） （リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 2.14、95%信頼区間1.20-3.84）・シルデナフィルsildenafil シルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル） （リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 2.25、95%信頼区間1.29-3.94）で有意な関連が見られた。観察研究のみに基づく統合であり交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） を制御できていない¹⁸。

⚠️ 「勃起障害erectile dysfunction 勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害） の原因薬」を決めつけない。 薬剤性性機能障害drug-induced sexual dysfunction 薬剤性性機能障害（drug-induced sexual dysfunction）drug-induced sexual dysfunction（薬剤性性機能障害） の正本Core71：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：性機能障害 sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害）は、二重盲検double-blind 二重盲検（double-blind）double-blind（二重盲検） 試験の実測から2つの戒めを立てている——勃起の問題を降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） のせいだと機械的に帰属しない（プラセボ群と大半の実薬 active drug (as opposed to placebo) 実薬（active drug (as opposed to placebo)） active drug (as opposed to placebo)（実薬） 群で発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が同程度だった）、そしてスタチンを勃起障害 erectile dysfunction 勃起障害（erectile dysfunction） erectile dysfunction（勃起障害） の原因薬として断定しない（無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では国際勃起機能スコア International Index of Erectile Function (IIEF) 国際勃起機能スコア（International Index of Erectile Function (IIEF)） International Index of Erectile Function (IIEF)（国際勃起機能スコア） 5項目版がむしろ改善している）。⭐ 勃起障害erectile dysfunction 勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害） の患者にPDE5阻害薬を出す前に、性欲libido性欲（libido）libido（性欲）・勃起・射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）・オーガズムorgasm オーガズム（orgasm）orgasm（オーガズム） のどの段階が壊れているかを段階別に問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） するのがCore71の枠組みである。

⭐ 高頻度ポイント：抗アンドロゲンはGnRH（作動薬と拮抗薬）→ 合成（アビラテロンabiraterone アビラテロン（abiraterone）abiraterone（アビラテロン） ＝CYP17）→ 変換（5α還元酵素5-alpha reductase5α還元酵素（5-alpha reductase）5-alpha reductase（5α還元酵素））→ 受容体（AR拮抗）のレベルで整理する。GnRH作動薬（リュープロレリンleuprorelinリュープロレリン（leuprorelin）leuprorelin（リュープロレリン）／ゴセレリンgoserelinゴセレリン（goserelin）goserelin（ゴセレリン））は初期フレアあり、デガレリックスdegarelix デガレリックス（degarelix）degarelix（デガレリックス） （拮抗薬）はフレアなし。フィナステリドfinasteride フィナステリド（finasteride）finasteride（フィナステリド） ＝2型のみ（5 mgはBPH、1 mgは脱毛）、デュタステリドdutasteride デュタステリド（dutasteride）dutasteride（デュタステリド） ＝1型＋2型（血清DHTの抑制率70.8%対94.7〜98.4%）。⚠️ 5α還元酵素阻害薬5-alpha-reductase inhibitor 5α還元酵素阻害薬（5-alpha-reductase inhibitor）5-alpha-reductase inhibitor（5α還元酵素阻害薬） はPSAを約50%下げる（6か月以内）ので測定値を2倍して読み、最低値からの上昇は基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） 内でも精査する。高悪性度high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度） 癌が増えうるため癌予防には承認されていない。妊婦には禁忌。AR拮抗薬はルタミド系で、⚠️肝毒性はフルタミド flutamide フルタミド（flutamide） flutamide（フルタミド） だけが枠組み警告 boxed warning枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告）、ビカルタミドbicalutamide ビカルタミド（bicalutamide）bicalutamide（ビカルタミド） は警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） （約1%が中止）——どちらも最初の3〜4か月に集中する。シプロテロン酢酸エステルcyproterone acetate シプロテロン酢酸エステル（cyproterone acetate）cyproterone acetate（シプロテロン酢酸エステル） だけがステロイド性（AR拮抗＋プロゲステロン受容体 progesterone receptor (PgR/PR) プロゲステロン受容体（progesterone receptor (PgR/PR)） progesterone receptor (PgR/PR)（プロゲステロン受容体） 作動）で、1日10 mg以上はEUで髄膜腫 Meningioma 髄膜腫（Meningioma） Meningioma（髄膜腫） リスクを理由に使用が制限されている。テストステロン補充は2025年に米国の添付文書から心血管リスクの枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） が削除されたが、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）・多血症erythrocytosis多血症（erythrocytosis）erythrocytosis（多血症）・静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） の監視は残る。筋注のAVEEDはPOME／アナフィラキシーの枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） とREMS、投与後30分の観察。PDE5阻害薬＝勃起障害 erectile dysfunction 勃起障害（erectile dysfunction） erectile dysfunction（勃起障害） （タダラフィルtadalafil タダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル） は長時間でBPHにも）・硝酸薬併用禁忌contraindicated with nitrates硝酸薬併用禁忌（contraindicated with nitrates）contraindicated with nitrates（硝酸薬併用禁忌）、ダポキセチンdapoxetine ダポキセチン（dapoxetine）dapoxetine（ダポキセチン） ＝早漏 premature ejaculation 早漏（premature ejaculation） premature ejaculation（早漏） 用の短時間作用型SSRI。

🔁 1枚図でまとめ

flowchart TD
  R["B14：アンドロゲンのカスケードのどこに作用するか"]
  R --> H["視床下部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonadotropin-releasing hormone'>GnRH</span> → 下垂体<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteinizing hormone'>LH</span>"]
  H --> T["精巣でテストステロン合成"]
  T --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-alpha reductase'>5α還元酵素</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dihydrotestosterone'>DHT</span>へ変換"]
  D --> A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='androgen receptor'>アンドロゲン受容体</span>（AR）"]
  H --> H1["②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonadotropin-releasing hormone'>GnRH</span>作動薬（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leuprorelin'>リュープロレリン</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='goserelin'>ゴセレリン</span>）<br>⚠️初期フレア<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonadotropin-releasing hormone'>GnRH</span>拮抗薬（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='degarelix'>デガレリックス</span>）＝フレアなし"]
  T --> T1["②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abiraterone'>アビラテロン</span>＝CYP17阻害<br>⚠️<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prednisone'>プレドニゾン</span>併用"]
  T --> T2["①補充：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='testosterone undecanoate'>テストステロンウンデカン酸エステル</span><br>⚠️<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocytosis'>多血症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated blood pressure'>血圧上昇</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous thromboembolism, VTE'>静脈血栓塞栓症</span>を監視<br>⚠️筋注はPOME／アナフィラキシーの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='boxed warning'>枠組み警告</span>"]
  D --> D1["②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='finasteride'>フィナステリド</span>＝2型のみ<br>5 mg＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='benign prostatic hyperplasia (BPH)'>前立腺肥大症</span>／1 mg＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='androgenetic alopecia'>男性型脱毛</span>"]
  D --> D2["②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dutasteride'>デュタステリド</span>＝1型＋2型<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dihydrotestosterone'>DHT</span>抑制がより深い"]
  D1 --> D3["⚠️<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostate-specific antigen'>PSA</span>が約50%下がる（6か月以内）<br>→2倍して読む・最低値からの上昇は精査"]
  A --> A1["②非ステロイド性AR拮抗（ルタミド系）<br>⚠️<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flutamide'>フルタミド</span>＝肝障害の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='boxed warning'>枠組み警告</span><br>⚠️<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bicalutamide'>ビカルタミド</span>＝肝炎の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warnings'>警告</span>（約1%が中止）"]
  A --> A2["②ステロイド性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyproterone acetate'>シプロテロン酢酸エステル</span><br>AR拮抗＋PR作動→ゴナドトロピン↓<br>⚠️1日10 mg以上は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Meningioma'>髄膜腫</span>リスクで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='European Union'>EU</span>が制限"]
  A --> A3["②外用AR阻害：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clascoterone'>クラスコテロン</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic effect'>全身作用</span>を避けて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acne'>痤瘡</span>に"]
  R --> S["③性機能に作用する薬"]
  S --> S1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phosphodiesterase type 5'>PDE5</span>阻害（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sildenafil'>シルデナフィル</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tadalafil'>タダラフィル</span>）<br>cGMP↑→平滑筋弛緩<br>⚠️<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitrates'>硝酸薬</span>併用は禁忌"]
  S --> S2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dapoxetine'>ダポキセチン</span>＝短時間作用型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='selective serotonin reuptake inhibitor'>SSRI</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='premature ejaculation'>早漏</span>（オンデマンド）"]

📋 まとめ表