前立腺肥大症

🧠 全体像：BPHは前立腺移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）に生じる、加齢とアンドロゲン依存性の良性腺・間質過形成であり、50歳までに男性の約40%にみられる。LUTSは「蓄尿症状storage symptoms蓄尿症状（storage symptoms）storage symptoms（蓄尿症状）（過活動膀胱overactive bladder過活動膀胱（overactive bladder）overactive bladder（過活動膀胱）型）」と「排尿症状voiding symptoms排尿症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排尿症状）（膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）型）」の2軸で捉え、閉塞は前立腺の物理的増大（静的成分）とα1受容体を介した平滑筋緊張（動的成分）の両方から生じる——これがα遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）が数日で効き、5-アルファ還元酵素5-alpha reductase5-アルファ還元酵素（5-alpha reductase）5-alpha reductase（5-アルファ還元酵素）阻害薬（5-ARI）は数か月かけて効くという作用機序の違いを説明する。診断は問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）→DRE→PSA→IPSS→尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）→超音波の段階的評価で進め、治療は経過観察→薬物療法→手術という段階的アプローチをとるが、尿閉・結石・血尿・水腎症・腎不全・再発性UTIのいずれかがあれば薬物療法を経ずに手術へ進む。

概要・病態

前立腺は解剖学的に移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）・辺縁帯・中心帯pericentral zone中心帯（pericentral zone）pericentral zone（中心帯）に分かれるが、BPHは加齢に伴い移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）の腺上皮・間質が過形成を起こす疾患であり、辺縁帯に好発する前立腺癌とは発生部位が異なる。

病因は完全には解明されていないが、アンドロゲンが中心的な役割を果たす。テストステロンは前立腺内で5-アルファ還元酵素5-alpha reductase5-アルファ還元酵素（5-alpha reductase）5-alpha reductase（5-アルファ還元酵素）によりジヒドロテストステロンdihydrotestosterone (DHT)ジヒドロテストステロン（dihydrotestosterone (DHT)）dihydrotestosterone (DHT)（ジヒドロテストステロン）へ変換され、DHTがアンドロゲン受容体androgen receptorアンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体）を介して腺上皮・間質の増殖を促進する。加齢そのものが原因というより、加齢に伴うホルモン環境の変化（エストロゲン/アンドロゲン比の変化など）が過形成を助長すると考えられている。

flowchart TD
    A["加齢＋アンドロゲン環境の変化"] --> B["テストステロン→DHTへの変換（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-alpha reductase'>5-アルファ還元酵素</span>）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostatic transition zone'>前立腺移行帯</span>の腺上皮・間質過形成"]
    C --> D["前立腺の物理的増大（静的閉塞成分）"]
    C --> E["α1受容体を介した前立腺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder neck'>膀胱頸部</span>平滑<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertonia'>筋緊張亢進</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dynamic component of obstruction'>動的閉塞成分</span>）"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder outlet obstruction (BOO)'>膀胱出口閉塞</span>"]
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower urinary tract symptoms, LUTS'>下部尿路症状</span>"]

💡 この「静的成分」と「動的成分」の二重構造が治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）の根拠になる。α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）は平滑筋を弛緩させて動的成分にすぐ効くため症状緩和が速いが前立腺体積は変えない。5-ARIはDHT産生を減らして静的成分（腺の大きさそのもの）を縮小させるため効果発現は遅いが、長期的には尿閉・手術のリスクを下げる。

臨床像

BPHのLUTSは「蓄尿症状storage symptoms蓄尿症状（storage symptoms）storage symptoms（蓄尿症状）」と「排尿症状voiding symptoms排尿症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排尿症状）」の2系統に分けて捉える。

⭐ 症状の重症度評価には国際前立腺症状スコアInternational Prostate Symptom Score国際前立腺症状スコア（International Prostate Symptom Score）International Prostate Symptom Score（国際前立腺症状スコア）（IPSS）を用いる。過去1か月の7項目（不完全排尿感、頻尿、尿線途絶urinary intermittency尿線途絶（urinary intermittency）urinary intermittency（尿線途絶）、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）、いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）、夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿））を各0〜5点で評価し、合計0〜35点とQOLスコアquality-of-life scoreQOLスコア（quality-of-life score）quality-of-life score（QOLスコア）（0〜6点）を併せて記録する。

⚠️ IPSSは症状の主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）重症度を測るスコアであり、前立腺体積や膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）の客観的objective客観的（objective）objective（客観的）な有無とは一致しないことがある。治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）の決定にはIPSSに加え、尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）・残尿量post-void residual volume (PVR)残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量）・前立腺体積などの客観的objective客観的（objective）objective（客観的）評価を組み合わせる。

合併症

BPHによる慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）は、放置すると以下の合併症を招きうる。

• 急性尿閉acute urinary retention急性尿閉（acute urinary retention）acute urinary retention（急性尿閉）：突然の完全排尿不能。抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）・交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）（総合感冒薬over-the-counter cold remedy総合感冒薬（over-the-counter cold remedy）over-the-counter cold remedy（総合感冒薬）など）、アルコール、麻酔・術後の膀胱過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）、長時間の排尿我慢などが誘因となりやすい。⚠️ 尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）による緊急減圧urgent decompression緊急減圧（urgent decompression）urgent decompression（緊急減圧）が第一選択で、抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）前にα遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）を開始してから排尿トライアル（trial without catheter）を行うのが一般的な対応である。
• 腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）：慢性の残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）貯留・膀胱内圧上昇が両側水尿管・水腎症を経て閉塞性腎症obstructive nephropathy閉塞性腎症（obstructive nephropathy）obstructive nephropathy（閉塞性腎症）・腎不全に至ることがある。
• 血尿：膀胱頸部bladder neck膀胱頸部（bladder neck）bladder neck（膀胱頸部）・前立腺被膜の拡張した静脈叢が、いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）や膀胱過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）で破綻し肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）を来すことがある。
• 尿路感染症：残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）の増加が細菌の温床となり、膀胱炎や再発性UTIのリスクを高める。
• その他：膀胱憩室bladder diverticulum膀胱憩室（bladder diverticulum）bladder diverticulum（膀胱憩室）、膀胱壁の代償性肥厚（残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）増加→排尿に必要な膀胱内圧上昇→膀胱筋層の肥厚）、膀胱結石bladder stone膀胱結石（bladder stone）bladder stone（膀胱結石）。

診断

診断は問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）→DRE→PSA→IPSS→尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）→超音波という段階的な流れで進める。

1. 直腸診DRE直腸診（DRE）DRE（直腸診）：前立腺の大きさ・硬さ・表面性状・圧痛を評価する。左右対称で弾性硬・平滑な腫大はBPHを示唆する一方、硬結induration硬結（induration）induration（硬結）・非対称な結節は前立腺癌を、圧痛は前立腺炎を疑わせる所見である。
2. PSA：前立腺癌が疑われる場合に測定する。⚠️ PSA単一のカットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）（従来4 ng/mL未満が目安）だけでは前立腺癌を除外できない——BPHでも前立腺体積に比例してPSAは上昇するため、年齢別基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）・PSA density・遊離PSA比free PSA ratio遊離PSA比（free PSA ratio）free PSA ratio（遊離PSA比）などを併用して解釈する必要がある。5-ARI服用中はPSAが40〜50%低下するため、経過観察中のPSA値はこの補正（おおむね2倍する等）を踏まえて評価しないと、癌の進行を「相対的な」PSA上昇として見逃すリスクがある。
3. IPSS：症状の主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）重症度とQOLへの影響を数値化する。
4. 尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）：排尿速度を測定する（正常は目安として約20〜25 mL/秒）。BPHでは最大尿流量maximum urinary flow rate最大尿流量（maximum urinary flow rate）maximum urinary flow rate（最大尿流量）の低下と立ち上がりupstroke立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり）の緩慢化がみられる。
5. 超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）：経腹的transabdominal経腹的（transabdominal）transabdominal（経腹的）（第一選択）または経直腸的（生検を要する場合）に前立腺体積・残尿量post-void residual volume (PVR)残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量）・膀胱壁肥厚を評価する。

前立腺癌との鑑別

BPHのLUTSは前立腺癌でも生じうるため、両者の鑑別は診療上の要点である。

⚠️ BPHと前立腺癌は同時に存在しうる（BPHがあるからといって前立腺癌が除外されるわけではない）ため、DRE・PSAで癌を疑う所見があれば、BPHの診断がついていても生検を検討する。

BPHのLUTSはこの他にも尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）、膀胱結石bladder stone膀胱結石（bladder stone）bladder stone（膀胱結石）、慢性前立腺炎chronic prostatitis慢性前立腺炎（chronic prostatitis）chronic prostatitis（慢性前立腺炎）、膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）、神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）（骨盤内手術後、パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）など）、心不全・利尿薬による夜間多尿nocturnal polyuria夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿）など多数の疾患・状態と鑑別が必要である。

治療

治療は経過観察→行動療法→薬物療法→手術という段階的アプローチをとるが、絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）手術適応があれば薬物療法を経ずに手術へ進む。

flowchart TD
    A["BPHと診断（IPSS・尿流量・前立腺体積を評価）"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absolute'>絶対的</span>手術適応の有無<br>（尿閉・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder stone'>膀胱結石</span>/憩室・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gross (macroscopic) hematuria'>肉眼的血尿</span>・水腎症・腎不全・再発性UTI）"}
    B -->|"あり"| C["薬物療法を経ず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>を検討"]
    B -->|"なし・軽症"| D["経過観察＋行動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary therapy'>食事療法</span>"]
    B -->|"なし・中等症〜重症"| E["薬物療法"]
    E --> E1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Alpha-blockers'>α遮断薬</span>（第一選択・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fast-acting'>速効性</span>）"]
    E --> E2["5-ARI（前立腺体積大・進行リスク高の場合に併用〜単独）"]
    E --> E3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PDE5 inhibitors'>PDE5阻害薬</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tadalafil'>タダラフィル</span>（ED合併例など）"]
    E -->|"効果不十分・副作用で継続困難"| C
    C --> F["前立腺体積・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ejaculation'>射精</span>機能温存の希望などで術式選択"]

行動・食事療法

• 水分摂取量の調整（過剰摂取・就寝前摂取を控える）
• アルコール・カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）摂取の回避・節制
• リラックスした排尿姿勢、二段階排尿double-voiding二段階排尿（double-voiding）double-voiding（二段階排尿）法
• 便秘の是正、抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）・利尿薬など原因薬剤の見直し

軽症でLUTSによる困りごとが少ない患者には、経過観察のみで十分なことも多い。

薬物療法

⚠️ α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）＋5-ARIの併用療法は、前立腺体積が大きく進行リスクが高い患者（目安として前立腺体積40 mL超、PSA高値など）で長期（12か月以上）投与する前提で検討する。単剤より有害事象（特に射精障害ejaculatory dysfunction射精障害（ejaculatory dysfunction）ejaculatory dysfunction（射精障害））は増えるが、尿閉リスク・将来の手術必要性の低下という利益と天秤にかける。

外科的治療

絶対的手術適応

以下のいずれかがあれば、薬物療法を経ずに手術を検討する。

• 尿閉（薬物療法での改善が得られない、または反復する場合）
• 膀胱結石bladder stone膀胱結石（bladder stone）bladder stone（膀胱結石）または膀胱憩室bladder diverticulum膀胱憩室（bladder diverticulum）bladder diverticulum（膀胱憩室）
• 肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）（BPHに起因すると判断されるもの）
• 水腎症
• 腎不全（BPHに起因する閉塞性腎症obstructive nephropathy閉塞性腎症（obstructive nephropathy）obstructive nephropathy（閉塞性腎症））
• 再発性尿路感染症

術式の比較

⚠️ 経尿道的マイクロ波療法TUMT経尿道的マイクロ波療法（TUMT）TUMT（経尿道的マイクロ波療法）・経尿道的針焼灼術transurethral needle ablation経尿道的針焼灼術（transurethral needle ablation）transurethral needle ablation（経尿道的針焼灼術）（TUNA）はかつて低侵襲選択肢として教えられてきたが、効果の持続性で他の術式に劣るため、現行のAUAガイドラインでは主要な推奨から外れたレガシー技術として位置づけられている。

急性尿閉の初期対応

1. 尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）（またはカテーテル挿入困難時は恥骨上カテーテルsuprapubic catheter恥骨上カテーテル（suprapubic catheter）suprapubic catheter（恥骨上カテーテル））による緊急減圧urgent decompression緊急減圧（urgent decompression）urgent decompression（緊急減圧）
2. 誘因（抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）・総合感冒薬over-the-counter cold remedy総合感冒薬（over-the-counter cold remedy）over-the-counter cold remedy（総合感冒薬）・アルコールなど）の除去
3. α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）を開始したうえでカテーテル抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）・排尿トライアル（trial without catheter）
4. 排尿トライアルに失敗する、または尿閉を反復する場合は外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）を検討

まとめ

• BPHは前立腺移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）の加齢・アンドロゲン依存性の良性過形成benign hyperplasia良性過形成（benign hyperplasia）benign hyperplasia（良性過形成）で、静的（体積増大）と動的（平滑筋緊張）の両成分が膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）を起こす。
• LUTSは蓄尿症状storage symptoms蓄尿症状（storage symptoms）storage symptoms（蓄尿症状）と排尿症状voiding symptoms排尿症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排尿症状）の2軸で捉え、IPSSで重症度を数値化する。
• 合併症として急性尿閉acute urinary retention急性尿閉（acute urinary retention）acute urinary retention（急性尿閉）、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）、血尿、尿路感染症があり、慢性の残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）貯留がこれらの背景にある。
• 診断は問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）→DRE→PSA→IPSS→尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）→超音波の段階的評価で行い、PSAの単一カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）に頼らず、DRE・PSA所見から前立腺癌との鑑別を常に意識する。
• 治療は経過観察→行動療法→薬物療法（α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）が第一選択、5-ARIは体積が大きく進行リスクが高い例に、タダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル）はED合併例に）→手術という段階的アプローチをとるが、尿閉・結石・血尿・水腎症・腎不全・再発性UTIがあれば薬物療法を経ず手術に進む。
• TURPtransurethral resection of the prostateTURP（transurethral resection of the prostate）transurethral resection of the prostate（TURP）は依然ゴールド標準だが、ホルミウムレーザー核出術enucleation核出術（enucleation）enucleation（核出術）・UroLift・Rezum・前立腺動脈塞栓術prostatic artery embolization前立腺動脈塞栓術（prostatic artery embolization）prostatic artery embolization（前立腺動脈塞栓術）など、前立腺体積や射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）機能温存の希望に応じた低侵襲選択肢が現行ガイドラインで整備されている。