腹圧排尿

🧠 全体像：正常な排尿は排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）の収縮だけで完結し、腹圧はほとんど必要ない。腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）は、その収縮だけでは排尿が始まらない・続かない・終わらないときに、体が腹圧という別の力を動員して補う代償行動である。代償である以上、背景には「なぜ排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）の収縮だけでは足りないのか」という原因が必ずあり、そこを特定せず腹圧のかけ方だけを覚えても意味が無い。さらに重要なのは、この代償行動そのものが害になりうることである。ことに神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）では、腹圧が生む高い膀胱内圧が上部尿路を痛める側に働く。

定義と用語の整理

腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）（いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）排尿）は、ICSの標準化用語報告「1.2 排尿症状voiding symptoms排尿症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排尿症状）」において、排尿の流れを開始・維持・改善するために用いる筋性努力と定義される¹。この定義に付く注記は、恥骨上部を圧迫するCredé手技Credé maneuverCredé手技（Credé maneuver）Credé maneuver（Credé手技）を一部の脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）患者が尿流の開始・維持に用いると述べ、症状としての腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）とCredé手技Credé maneuverCredé手技（Credé maneuver）Credé maneuver（Credé手技）を結び付けている¹。IPSSでは項目6として「尿を出し始めるために力を入れたり、いきんだりする必要があるか」を頻度で問う——これが症状としての腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）にあたる。

同じ報告の「5.5 膀胱圧出法」は、これとは別に膀胱内圧を上げて排出を促すために加える手技の総称として、腹圧をかける・Valsalva法Valsalva maneuverValsalva法（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva法）（声門Glottic声門（Glottic）Glottic（声門）を閉じたまま呼気努力を行い腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）を上げる）・Credé手技Credé maneuverCredé手技（Credé maneuver）Credé maneuver（Credé手技）（恥骨上部を手で圧迫する）の3つを挙げる¹。こちらは患者が訴える症状ではなく、膀胱を空にするために外部から加える管理・治療側の手技であり、症状としての腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）と取り違えない。

💡 正常な排尿では腹圧はほとんど不要である。 排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）の収縮と外尿道括約筋external urethral sphincter外尿道括約筋（external urethral sphincter）external urethral sphincter（外尿道括約筋）の弛緩が協調すれば、それだけで排尿は始まり完結する。腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）が起きているということは、この協調のどこかが壊れているという合図であり、症状名としては「排出症状」の1つだが、実質は代償行動として読む方が臨床的に正確である。

病態生理

腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）が必要になる機序は3つに分けられる。

⭐ 尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）の機序（出口閉塞outlet obstruction出口閉塞（outlet obstruction）outlet obstruction（出口閉塞）か排尿筋低活動detrusor underactivity排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動）か）と重なるが、腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）はその代償として現れる行動という一段別の層にある。尿線途絶urinary intermittency尿線途絶（urinary intermittency）urinary intermittency（尿線途絶）・残尿感sensation of incomplete emptying残尿感（sensation of incomplete emptying）sensation of incomplete emptying（残尿感）も同じ排出障害の別の現れで、いずれも単独では機序を決められない。

⚠️ 見逃してはいけないもの

⚠️ 腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）そのものが上部尿路を痛める。 特に排尿筋括約筋協調不全DSD排尿筋括約筋協調不全（DSD）DSD（排尿筋括約筋協調不全）がある患者では、腹圧で無理に押し出そうとするほど出口抵抗の高い状態で膀胱内圧が上がり、高圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）尿になる。この高圧が膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）と水腎症を介して腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）に進む。症状を紛らわせるつもりの腹圧が、原因治療を怠ったまま続けば腎不全につながる。神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）でCredé手技Credé maneuverCredé手技（Credé maneuver）Credé maneuver（Credé手技）・Valsalva法Valsalva maneuverValsalva法（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva法）が、尿流動態検査urodynamics尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査）で膀胱内圧が安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域）にあると確認できない限り推奨されないのはこのためである²。

⚠️ 骨盤底・骨盤内の構造そのものを傷める。 繰り返す腹圧は骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）・鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）・痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）を悪化させる。閉塞や排尿筋低活動detrusor underactivity排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動）を放置したまま腹圧だけで排尿を続けると、この悪化が積み重なる。

⚠️ 慢性尿閉が「腹圧でなんとか出ている」形に隠れる。 腹圧を足せば見かけ上は排尿できてしまうため、本人も周囲も排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）の存在に気づきにくい。無症候のまま両側水腎症bilateral hydronephrosis両側水腎症（bilateral hydronephrosis）bilateral hydronephrosis（両側水腎症）・腎後性腎不全postrenal renal failure腎後性腎不全（postrenal renal failure）postrenal renal failure（腎後性腎不全）に至ってから発見されることがあり、腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）の訴えがあれば残尿量測定post-void residual volume残尿量測定（post-void residual volume）post-void residual volume（残尿量測定）と腎機能評価renal evaluation腎機能評価（renal evaluation）renal evaluation（腎機能評価）を先送りしない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Valsalva voiding'>腹圧排尿</span>の訴え"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological assessment'>神経学的評価</span><br>会陰部感覚・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal sphincter tone'>肛門括約筋トーヌス</span>・既往歴"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-void residual volume'>残尿量測定</span>"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual urine (post-void residual)'>残尿</span>が多いか"}
    D -->|"少ない"| E["排尿習慣・機能性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voiding dysfunction'>排尿障害</span>を評価"]
    D -->|"多い"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uroflowmetry'>尿流量測定</span><br>腹圧による波形の変動を確認"]
    F --> G{"侵襲的評価が必要か"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure-flow study'>圧尿流検査</span>で<br>収縮力不足か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='outlet obstruction'>出口閉塞</span>かを分ける"]
    G -->|"いいえ"| I["病歴・身体所見で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='working diagnosis'>暫定診断</span>し治療を開始"]
    H --> J["上部尿路（腎機能・水腎症）を評価"]

💡 尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）の波形に腹圧による凹凸が現れることがある。滑らかな釣鐘型ではなく、腹圧をかけたタイミングで流量が段階的に増える波形は、排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）の収縮だけでは足りていないことの間接的な手がかりになる。

対症療法の考え方

腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）には「腹圧のかけ方を指導する」という対症療法は存在しない。腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）は代償行動であり、代償させている原因を取りに行くことが治療である。

• 背景が膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）なら、閉塞そのものを解除する（前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）なら薬物療法・手術、骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）なら整復・手術）。
• 背景が排尿筋低活動detrusor underactivity排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動）なら、腹圧やCredé手技Credé maneuverCredé手技（Credé maneuver）Credé maneuver（Credé手技）・Valsalva法Valsalva maneuverValsalva法（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva法）で無理に出すのではなく清潔間欠導尿clean intermittent catheterization清潔間欠導尿（clean intermittent catheterization）clean intermittent catheterization（清潔間欠導尿）に置き換える。間欠導尿intermittent catheterization間欠導尿（intermittent catheterization）intermittent catheterization（間欠導尿）・留置カテーテルindwelling catheter留置カテーテル（indwelling catheter）indwelling catheter（留置カテーテル）は自排尿できない患者の標準的治療であり、特に神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）ではCredé手技Credé maneuverCredé手技（Credé maneuver）Credé maneuver（Credé手技）・Valsalva法Valsalva maneuverValsalva法（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva法）は、尿流動態検査urodynamics尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査）で膀胱内圧が安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域）にあると確認できない限り推奨されない²。
• 排尿筋括約筋協調不全detrusor-sphincter dyssynergia排尿筋括約筋協調不全（detrusor-sphincter dyssynergia）detrusor-sphincter dyssynergia（排尿筋括約筋協調不全）が疑われる場合は、腹圧を強めるほど高圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）尿を助長するため、原因治療（α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）、ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）など）と清潔間欠導尿clean intermittent catheterization清潔間欠導尿（clean intermittent catheterization）clean intermittent catheterization（清潔間欠導尿）を優先し、腹圧という代償手段そのものを減らす方向で介入する。

まとめ

• 腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）は、排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）の収縮だけでは排尿を開始・維持・改善できないときに腹圧をかける代償行動である。Credé手技Credé maneuverCredé手技（Credé maneuver）Credé maneuver（Credé手技）・Valsalva法Valsalva maneuverValsalva法（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva法）は膀胱内圧を上げて排出を促す外部からの手技（膀胱圧出法）であり、患者自身の代償行動とは別の概念として区別する。正常な排尿では腹圧はほとんど不要である。
• 機序は排尿筋低活動detrusor underactivity排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動）、膀胱出口の閉塞、排尿時の協調障害DSD協調障害（DSD）DSD（協調障害）の3つに分けられ、尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）と同じ排出障害の別の現れである。
• 腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）そのものが害になる。特に神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）では高圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）尿が膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）・水腎症・腎不全を招き、骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）・鼠径ヘルニアinguinal hernia鼠径ヘルニア（inguinal hernia）inguinal hernia（鼠径ヘルニア）・痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）も悪化させる。慢性尿閉が腹圧で隠れ、無症候のまま腎後性腎不全postrenal renal failure腎後性腎不全（postrenal renal failure）postrenal renal failure（腎後性腎不全）に至ることもある。
• 治療は「腹圧のかけ方の指導」ではなく原因治療である。閉塞は解除し、排尿筋低活動detrusor underactivity排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動）には清潔間欠導尿clean intermittent catheterization清潔間欠導尿（clean intermittent catheterization）clean intermittent catheterization（清潔間欠導尿）を用いる。神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）でのCredé手技Credé maneuverCredé手技（Credé maneuver）Credé maneuver（Credé手技）・Valsalva法Valsalva maneuverValsalva法（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva法）は、尿流動態検査urodynamics尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査）で膀胱内圧が安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域）にあると確認できない限り推奨されない。