排尿時痛と排尿困難

🧠 全体像：排尿時痛 dysuria 排尿時痛（dysuria） dysuria（排尿時痛） と排尿困難 voiding difficulty 排尿困難（voiding difficulty） voiding difficulty（排尿困難） は別の軸で捉える。前者は「排尿時に灼熱感・刺すような痛みがあるか」という症状の性質の問題で、感染症（UTIUTI（urinary tract infection）、性感染症）が主因となる。後者は「尿が出にくい」という排出機能の問題で、男女とも膀胱出口閉塞 bladder outlet obstruction (BOO) 膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)） bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞） と排尿筋低活動 detrusor underactivity排尿筋低活動（detrusor underactivity） detrusor underactivity（排尿筋低活動）・骨盤底筋pelvic floor muscle 骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋） の弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） を分けて考える。痛みのタイミングは尿道由来か膀胱由来かを推定する手がかりだが、それだけで局在を確定しない。¹²

排尿時痛

• 定義：排尿に伴う尿道・尿道口の灼熱感、ヒリヒリ感、刺すような痛み。
• 恥骨上部痛suprapubic pain 恥骨上部痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上部痛） や恥骨後部痛など、他の膀胱不快感とは区別して考える。

原因

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysuria'>排尿時痛</span>"] --> B["尿路感染症（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary tract infection'>UTI</span>）"]
    A --> C["腟感染症"]
    A --> D["性感染症（STD）"]
    A --> E["その他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic (structural, as opposed to functional)'>器質的</span>原因"]
    B --> B1["膀胱炎・尿道炎・腎盂腎炎・前立腺炎"]
    C --> C1["カンジダ性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginitis'>腟炎</span>など"]
    D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genital herpes'>性器ヘルペス</span>、Chlamydia trachomatis、Neisseria gonorrhoeae"]
    E --> E1["異物・結石"]
    E --> E2["解剖学的異常：BPH、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urethral stricture'>尿道狭窄</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phimosis'>包茎</span>"]
    E --> E3["腫瘍性：膀胱・腎・前立腺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penile cancer'>陰茎癌</span>"]
    E --> E4["医原性：既往手術、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheterization'>カテーテル留置</span>、放射線照射後"]

病歴聴取と身体診察

排尿時痛dysuria 排尿時痛（dysuria）dysuria（排尿時痛） の評価では、時期・持続性・強さ・期間・部位を確認する。

• 排尿開始時の痛み → 尿道病変を示唆
• 排尿後の痛み → 膀胱病変を示唆
• 頻尿、尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）、血尿の有無
• 尿流の変化（滴下dribbling滴下（dribbling）dribbling（滴下）、排尿開始困難、尿意切迫感urinary urgency 尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感） の増悪）
• 尿の性状（色調、量、血液、膿、混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁））
• 発熱、腹部分泌物、側腹部痛、性活動歴

💡 「痛みのタイミング」だけで尿道か膀胱かを完全に鑑別できるわけではないが、初期評価で病変の局在を絞り込む手がかりになる。

診断

• 尿検査：多くの患者で尿中白血球、亜硝酸nitrite 亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸） 塩、血尿を評価する。但し、典型的な単純性膀胱炎 uncomplicated cystitis 単純性膀胱炎（uncomplicated cystitis） uncomplicated cystitis（単純性膀胱炎） が疑われる非妊娠女性では、病歴に基づき経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始する場合がある。¹
• 尿培養：再発例、複雑性UTIcomplicated urinary tract infection複雑性UTI（complicated urinary tract infection）complicated urinary tract infection（複雑性UTI）、全身症状がある例、初期治療不応例で重視し、抗菌薬選択につなげる。⁴
• 性感染症・腟炎vaginitis 腟炎（vaginitis）vaginitis（腟炎） の評価：性暴露歴、尿道分泌物urethral discharge尿道分泌物（urethral discharge）urethral discharge（尿道分泌物）、性器潰瘍genital ulcer性器潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（性器潰瘍）、腟分泌物vaginal discharge 腟分泌物（vaginal discharge）vaginal discharge（腟分泌物） があれば、性器診察と核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） を含む原因別評価を行う。³
• 血液検査・画像検査：発熱・全身症状、上部尿路病変、結石・閉塞・腫瘍、異物、持続症状などが疑われる場合に目的を定めて行い、一律にUS・X線・CTCT（computed tomography）・MRIMRI（magnetic resonance imaging）・膀胱鏡cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)）cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） を並べない。¹

排尿困難

排尿困難voiding difficulty 排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難） は以下のような多様な症状として現れる。

• 排尿開始の遅延
• 排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）・怒責straining (at defecation) 怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責） を要する排尿
• 尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）・尿線urinary stream 尿線（urinary stream）urinary stream（尿線） 細小化
• 排尿後の滴下 dribbling滴下（dribbling） dribbling（滴下）

男性：閉塞性の原因が中心

• 前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）、前立腺炎
• 尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）
• 膀胱結石bladder stone膀胱結石（bladder stone）bladder stone（膀胱結石）、膀胱腫瘍bladder tumor膀胱腫瘍（bladder tumor）bladder tumor（膀胱腫瘍）
• 骨盤底筋pelvic floor muscle 骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋） の過活動 hyperactivity過活動（hyperactivity） hyperactivity（過活動）

女性：神経・筋機能異常が中心

• 病因：神経機能障害、骨盤底筋pelvic floor muscle 骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋） の弛緩不全 impaired relaxation弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全）、あるいはその両方。排尿筋detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋） または尿道の低活動 hypoactive 低活動（hypoactive） hypoactive（低活動） も原因となる。
• 女性でも膀胱出口閉塞 bladder outlet obstruction (BOO) 膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)） bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞） はあり、骨盤臓器脱pelvic organ prolapse, POP骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse, POP）pelvic organ prolapse, POP（骨盤臓器脱）、尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）、尿失禁手術後の解剖学的閉塞と機能的閉塞 functional obstruction 機能的閉塞（functional obstruction） functional obstruction（機能的閉塞） を含む。症状だけで閉塞と排尿筋低活動 detrusor underactivity 排尿筋低活動（detrusor underactivity） detrusor underactivity（排尿筋低活動） を信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） 高く分けられない。²
• 診断：尿検査、尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）、残尿量測定post-void residual volume 残尿量測定（post-void residual volume）post-void residual volume（残尿量測定） を基本とし、複雑例・難治例・診断不確実例 Definite 確実例（Definite） Definite（確実例） で圧-流量検査 pressure flow study 流量検査（pressure flow study） pressure flow study（流量検査） や画像併用尿流動態検査 urodynamics 尿流動態検査（urodynamics） urodynamics（尿流動態検査） を追加する。²
• 治療：病因に応じて個別化する。
  • 機能的閉塞functional obstruction機能的閉塞（functional obstruction）functional obstruction（機能的閉塞）・骨盤底筋pelvic floor muscle 骨盤底筋（pelvic floor muscle）pelvic floor muscle（骨盤底筋） 弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） ：骨盤底理学療法 pelvic floor physical therapy骨盤底理学療法（pelvic floor physical therapy） pelvic floor physical therapy（骨盤底理学療法）
  • 排尿筋低活動detrusor underactivity排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動）・高残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） ：必要に応じて間欠自己導尿 clean intermittent self-catheterization間欠自己導尿（clean intermittent self-catheterization） clean intermittent self-catheterization（間欠自己導尿）
  • 筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）
  • 神経刺激デバイスの留置

まとめ

• 排尿時痛dysuria 排尿時痛（dysuria）dysuria（排尿時痛） の主因はUTI・腟感染症・性感染症・器質的異常structural abnormality 器質的異常（structural abnormality）structural abnormality（器質的異常） であり、まず尿検査・培養で感染症を評価する。排尿開始時の痛みは尿道病変、排尿後の痛みは膀胱病変を示唆する。
• 排尿困難voiding difficulty 排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難） は男女とも膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）と排尿筋低活動detrusor underactivity排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動）・機能的排出障害を鑑別する。尿流量と残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） を初期評価に用い、尿流動態検査urodynamics 尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査） は選択的に追加する。²
• 治療は原因（感染症の治療、閉塞の解除、機能訓練・神経刺激など）に応じて個別化する。