単純ヘルペスウイルス感染症

🧠 全体像：HSV-1とHSV-2は、初感染部位の上皮で増殖したのち感覚神経を逆行性に伝って神経節へ達し、生涯にわたる潜伏感染を確立する。HSV-1は三叉神経節trigeminal ganglion三叉神経節（trigeminal ganglion）trigeminal ganglion（三叉神経節）に潜んで腰から上（口唇・眼・脳）の病変を、HSV-2は仙骨神経節sacral ganglion仙骨神経節（sacral ganglion）sacral ganglion（仙骨神経節）に潜んで腰から下（性器・新生児）の病変を反復させる——ただし両型とも口唇・性器いずれにも感染し得る。抗ウイルス薬は症状・再発・排出を減らすが、潜伏ウイルスは根絶eradication根絶（eradication）eradication（根絶）できない。

病態

HSVはヘパラン硫酸heparan sulfateヘパラン硫酸（heparan sulfate）heparan sulfate（ヘパラン硫酸）への結合を経てネクチン-1nectin-1ネクチン-1（nectin-1）nectin-1（ネクチン-1）・ヘルペスウイルス侵入メディエーターherpesvirus entry mediator, HVEMヘルペスウイルス侵入メディエーター（herpesvirus entry mediator, HVEM）herpesvirus entry mediator, HVEM（ヘルペスウイルス侵入メディエーター）を介して細胞へ侵入し、上皮細胞・線維芽細胞では増殖して細胞を破壊する溶解感染lytic infection溶解感染（lytic infection）lytic infection（溶解感染）を起こす一方、感覚神経終末から逆行性軸索輸送retrograde axonal transport逆行性軸索輸送（retrograde axonal transport）retrograde axonal transport（逆行性軸索輸送）で神経節に到達すると増殖を止めて潜伏感染に入る。ストレス、免疫抑制、紫外線などを契機に再活性化すると、順行性軸索輸送anterograde axonal transport順行性軸索輸送（anterograde axonal transport）anterograde axonal transport（順行性軸索輸送）で同じ皮膚分節Dermatomes皮膚分節（Dermatomes）Dermatomes（皮膚分節）に病変が再出現する。細胞間橋intracellular bridge細胞間橋（intracellular bridge）intracellular bridge（細胞間橋）を介した細胞間拡散は、液性免疫humoral immunity液性免疫（humoral immunity）humoral immunity（液性免疫）（中和抗体neutralizing antibodies中和抗体（neutralizing antibodies）neutralizing antibodies（中和抗体））の監視をすり抜けながら広がることを可能にする。

flowchart TD
  A["初感染（直接接触・性的接触・周産期曝露）"] --> B["上皮細胞・線維芽細胞で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lytic infection'>溶解感染</span>"]
  B --> C["感覚神経終末から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrograde axonal transport'>逆行性軸索輸送</span>"]
  C --> D["神経節に到達し潜伏感染<br>HSV-1：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trigeminal ganglion'>三叉神経節</span>／HSV-2：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacral ganglion'>仙骨神経節</span>"]
  D -->|"ストレス・免疫抑制・紫外線など"| E["再活性化"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterograde axonal transport'>順行性軸索輸送</span>で同じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dermatomes'>皮膚分節</span>に病変が再出現"]
  E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asymptomatic viral shedding'>無症候性ウイルス排出</span>（病変がなくても伝播し得る）"]

臨床像

初回感染primary exposure初回感染（primary exposure）primary exposure（初回感染）は前駆する疼痛・灼熱感に続き、紅斑上に集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）する小水疱が生じ、びらん・痂皮化crusting痂皮化（crusting）crusting（痂皮化）する経過をたどる。再発病変recurrent lesion再発病変（recurrent lesion）recurrent lesion（再発病変）は初回より短く軽いことが多い。

⚠️ 新生児ヘルペスneonatal herpes新生児ヘルペス（neonatal herpes）neonatal herpes（新生児ヘルペス）は母体の初感染時期に強く左右される致死的合併症で、水疱がなくても敗血症様症状や痙攣で発症し得る。疑えば検体採取と並行して静注アシクロビルを開始する。

診断

新鮮fresh新鮮（fresh）fresh（新鮮）な小水疱底base of a vesicle水疱底（base of a vesicle）base of a vesicle（水疱底）やびらんから採取する核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）(PCR/NAAT)が、病変の原因確定に最も有用である²。ウイルス培養viral cultureウイルス培養（viral culture）viral culture（ウイルス培養）は治癒過程や再発病変recurrent lesion再発病変（recurrent lesion）recurrent lesion（再発病変）で感度が低下する。ツァンク試験Tzanck smearツァンク試験（Tzanck smear）Tzanck smear（ツァンク試験）は多核巨細胞multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞）を示し得るだけで、HSVとVZVも、HSV-1とHSV-2も区別できない²。一方直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法）はウイルス抗原そのものを検出する別の方法で、ウイルス特異的モノクローナル抗体を使えばHSVとVZVを区別できる——この点でツァンク試験Tzanck smearツァンク試験（Tzanck smear）Tzanck smear（ツァンク試験）より強力である³。ただし感度はPCRに劣るため、いずれも極めて資源の限られた状況を除いて推奨されず、現在はPCRを優先する²。型特異的血清学type-specific serology型特異的血清学（type-specific serology）type-specific serology（型特異的血清学）は既感染の評価に使えるが、今ある皮疹の原因確定には向かない。

• 髄液PCRcerebrospinal fluid PCR髄液PCR（cerebrospinal fluid PCR）cerebrospinal fluid PCR（髄液PCR）：HSV脳炎HSV encephalitisHSV脳炎（HSV encephalitis）HSV encephalitis（HSV脳炎）の確定診断
• 病変部PCR：皮膚・粘膜病変、新生児ヘルペスneonatal herpes新生児ヘルペス（neonatal herpes）neonatal herpes（新生児ヘルペス）の評価
• 臨床診断：典型的な口腔・口唇病変

性器潰瘍を診た場合は梅毒検査・HIV検査も併せて行う。

治療

局所アシクロビル・ペンシクロビルPenciclovirペンシクロビル（Penciclovir）Penciclovir（ペンシクロビル）は効果が小さく、性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス）では推奨しない²。抗ウイルス薬は潜伏ウイルスを排除しないが、症状・再発期間・ウイルス排出viral sheddingウイルス排出（viral shedding）viral shedding（ウイルス排出）を減らせる。HIV陽性者の抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）はアシクロビル400 mg 1日2〜3回またはバラシクロビルvalacyclovirバラシクロビル（valacyclovir）valacyclovir（バラシクロビル）500 mg 1日2回を用いるが、HIV陰性者に比べ効果はやや劣る。効果不十分なら倍量へ増量し、なお不十分ならファムシクロビルFamciclovirファムシクロビル（Famciclovir）Famciclovir（ファムシクロビル）500 mg 1日2回への変更を検討する²。

• 病変・前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）のある期間は性行為を避ける。コンドームcondomコンドーム（condom）condom（コンドーム）はリスクを下げるが、覆われない皮膚からの感染を完全には防げない。
• 妊娠後期third trimester妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期）の初感染や分娩時病変は新生児ヘルペスneonatal herpes新生児ヘルペス（neonatal herpes）neonatal herpes（新生児ヘルペス）の高リスクであり、産科と連携する。再発性性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス）の既往がある妊婦には妊娠36週から母体へアシクロビル400 mg 1日3回の抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を行うと、分娩時病変や帝王切開の必要性を減らせる。早産リスクがあれば32週から、特に早産リスクが高ければ22週からの開始も検討し、開始時期は自国・地域の新生児ヘルペスneonatal herpes新生児ヘルペス（neonatal herpes）neonatal herpes（新生児ヘルペス）疫学を踏まえて判断する。HIV陽性妊婦で既往があれば妊娠32週から（早産リスクが高ければさらに早期から）の同様の抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を検討する²。
• 分娩時に初発性de novo初発性（de novo）de novo（初発性）器ヘルペスの母体から出生した児は、口腔咽頭・鼻腔・結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）・直腸・可視病変からのHSV PCRを提出し（血液・髄液PCRcerebrospinal fluid PCR髄液PCR（cerebrospinal fluid PCR）cerebrospinal fluid PCR（髄液PCR）も考慮する）、検査結果を待たずに静注アシクロビルを開始する利益とリスクを説明したうえで判断する²。

まとめ

• HSV-1は三叉神経節trigeminal ganglion三叉神経節（trigeminal ganglion）trigeminal ganglion（三叉神経節）、HSV-2は仙骨神経節sacral ganglion仙骨神経節（sacral ganglion）sacral ganglion（仙骨神経節）に潜伏し再活性化するが、両型とも口唇・性器いずれにも感染し得る。
• 診断は病変部PCRを優先し、ツァンク試験Tzanck smearツァンク試験（Tzanck smear）Tzanck smear（ツァンク試験）だけに頼らない。
• カポジ水痘様発疹症eczema herpeticumカポジ水痘様発疹症（eczema herpeticum）eczema herpeticum（カポジ水痘様発疹症）、角結膜炎keratoconjunctivitis角結膜炎（keratoconjunctivitis）keratoconjunctivitis（角結膜炎）、脳炎、新生児ヘルペスneonatal herpes新生児ヘルペス（neonatal herpes）neonatal herpes（新生児ヘルペス）、播種病変は緊急の全身抗ウイルス治療を要する。
• 抗ウイルス薬は症状・再発・排出を減らすが潜伏ウイルスを根絶eradication根絶（eradication）eradication（根絶）せず、性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス）初回発症は全例に経口治療を行う。