神経栄養性角膜症

🧠 全体像：神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症）は、三叉神経（眼神経ophthalmic nerve眼神経（ophthalmic nerve）ophthalmic nerve（眼神経）枝）の障害により角膜知覚corneal sensation角膜知覚（corneal sensation）corneal sensation（角膜知覚）が低下することで角膜上皮corneal epithelium角膜上皮（corneal epithelium）corneal epithelium（角膜上皮）が壊れていく病態である。「乾くから傷む」という単純なドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）の理解では説明がつかない——角膜神経はサブスタンスPsubstance PサブスタンスP（substance P）substance P（サブスタンスP）・NGF・IGF-1などの栄養因子を上皮へ供給し続けており、神経が絶たれると①瞬目反射blink reflex瞬目反射（blink reflex）blink reflex（瞬目反射）・反射性涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）分泌の消失、②上皮のターンオーバーそのものの低下という2つの経路が同時に破綻する¹。⚠️ 最大の危険は、知覚低下のために患者が痛みを訴えないまま病期が進むことで、所見の重症度と自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状が乖離する。別名は神経麻痺性角膜症で、同一の病態を指す。

定義と用語の整理

「目が痛い」という訴えが乏しいこと自体が、この病態への入り口になる。角膜知覚corneal sensation角膜知覚（corneal sensation）corneal sensation（角膜知覚）が保たれていれば上皮欠損は強い眼痛を伴うはずだが、三叉神経障害trigeminal nerve impairment三叉神経障害（trigeminal nerve impairment）trigeminal nerve impairment（三叉神経障害）があるとその前提が崩れる。

隣接する概念との対比:

⭐ 「痛みを訴えない上皮障害」を見たら神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症）を考える。 所見の重症度と自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状の強さが乖離している時点で、この病態を鑑別に加える。

病態生理

角膜神経は知覚を伝えるだけの感覚器官ではない。

• 反射弓reflex arcs反射弓（reflex arcs）reflex arcs（反射弓）の消失：角膜反射corneal reflex角膜反射（corneal reflex）corneal reflex（角膜反射）は求心路afferent pathways求心路（afferent pathways）afferent pathways（求心路）がCN V・遠心路efferent pathways遠心路（efferent pathways）efferent pathways（遠心路）がCN VIIという回路であり（神経学 03）、三叉神経が障害されると刺激があっても瞬目blink(ing)瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目）が起こらず、反射性の涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）分泌も減少する¹。角膜は瞬目blink(ing)瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目）のたびに涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）で洗浄・保護される機会そのものを失う。
• 栄養因子供給の途絶：角膜神経終末はサブスタンスPsubstance PサブスタンスP（substance P）substance P（サブスタンスP）・NGF・IGF-1などの栄養因子を分泌し、上皮細胞の接着・遊走・増殖を支えている。神経が絶たれると涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）が保たれていても上皮のターンオーバーそのものが低下し、微小な損傷が修復されないまま蓄積する¹。

💡 この2経路が同時に起こる点が、単なるドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）と同列に扱えない理由である。 ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）では涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）を補えば上皮は自力で修復するが、神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症）では上皮そのものの再生能regenerative capacity再生能（regenerative capacity）regenerative capacity（再生能）力が落ちているため、人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）だけでは治りが悪い。

原因は多彩だが、頻度の高いものから並べると次のようになる。

• 単純ヘルペス角膜炎herpes simplex keratitis単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis）herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎）・帯状疱疹眼部herpes zoster ophthalmicus帯状疱疹眼部（herpes zoster ophthalmicus）herpes zoster ophthalmicus（帯状疱疹眼部）後（もっとも頻度が高い群）¹
• 三叉神経の手術（三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）への手術など）・腫瘍（聴神経auditory nerve聴神経（auditory nerve）auditory nerve（聴神経）腫など）・脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）（脳幹梗塞brainstem infarction脳幹梗塞（brainstem infarction）brainstem infarction（脳幹梗塞））¹
• 糖尿病（糖尿病性神経障害Diabetic Neuropathy糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害））¹
• 化学熱傷chemical burn化学熱傷（chemical burn）chemical burn（化学熱傷）、角膜移植corneal transplantation (keratoplasty)角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植）・角膜切開などの医原性外傷¹
• 点眼薬の長期使用による毒性（チモロールtimololチモロール（timolol）timolol（チモロール）・ベタキソロールbetaxololベタキソロール（betaxolol）betaxolol（ベタキソロール）・スルファセタミドsulfacetamideスルファセタミド（sulfacetamide）sulfacetamide（スルファセタミド）・ジクロフェナクナトリウムdiclofenac sodiumジクロフェナクナトリウム（diclofenac sodium）diclofenac sodium（ジクロフェナクナトリウム）など）²
• コンタクトレンズの長期装用、屈折矯正手術LASIK屈折矯正手術（LASIK）LASIK（屈折矯正手術）後²

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状の乏しさそのものが危険信号red flags危険信号（red flags）red flags（危険信号）である。 角膜知覚corneal sensation角膜知覚（corneal sensation）corneal sensation（角膜知覚）が低下しているため、上皮欠損や実質融解が進んでいても患者は眼痛を訴えない。「痛みがないから軽症」ではなく、症状を待たずに角膜の外観を定期的に確認する必要がある。
• ⚠️ 遷延性上皮欠損persistent epithelial defect遷延性上皮欠損（persistent epithelial defect）persistent epithelial defect（遷延性上皮欠損）に副腎皮質ステロイド点眼を使うと実質融解を促しうる。 神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症）では上皮の自己修復能力そのものが落ちており、長期使用中のステロイドは減量・中止を検討する¹。
• ⚠️ 原因診断を怠らない。 対症療法だけを続けても、単純ヘルペス角膜炎herpes simplex keratitis単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis）herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎）・帯状疱疹の再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）、進行する腫瘍、コントロール不良の糖尿病といった背景を除かない限り再発・進行する。
• ⚠️ Mackie分類Mackie classificationMackie分類（Mackie classification）Mackie classification（Mackie分類）III度は眼科緊急である。 実質の融解・角膜潰瘍から穿孔に至りうる病期であり、羊膜移植amniotic membrane transplantation羊膜移植（amniotic membrane transplantation）amniotic membrane transplantation（羊膜移植）などの積極的な介入を急ぐ¹。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal epithelial damage'>角膜上皮障害</span>・<br>説明のつかない眼表面所見"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal sensation'>角膜知覚</span>を確認<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cotton thread (for light touch testing)'>綿糸</span>などで触れて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blink(ing)'>瞬目</span>の有無を見る）"]
    B --> C{"知覚が低下しているか"}
    C -->|"保たれている"| D["他の角膜症を検索<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry eye'>ドライアイ</span>・曝露性・毒性など）"]
    C -->|"低下している"| E["原因を検索<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='herpes simplex (HSV)'>単純ヘルペス</span>・帯状疱疹の既往<br>三叉神経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical history'>手術歴</span>・糖尿病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemical burn'>化学熱傷</span><br>点眼薬・コンタクトレンズ歴"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp examination'>細隙灯検査</span>で<br>上皮・実質の状態を評価"]
    F --> G{"上皮欠損の程度は"}
    G -->|"点状の欠損のみ"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mackie classification'>Mackie分類</span> I度"]
    G -->|"遷延性の上皮欠損"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mackie classification'>Mackie分類</span> II度"]
    G -->|"実質の融解・潰瘍・穿孔"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mackie classification'>Mackie分類</span> III度<br>眼科緊急"]
    H --> K["病期に応じた治療を選択"]
    I --> K
    J --> K

対応の考え方

原因の除去が前提だが、除去しても角膜知覚corneal sensation角膜知覚（corneal sensation）corneal sensation（角膜知覚）がすぐには戻らないことが多く、病期（Mackie分類Mackie classificationMackie分類（Mackie classification）Mackie classification（Mackie分類））に応じて角膜そのものを保護する介入が必要になる。

セネジャーミンcenegerminセネジャーミン（cenegermin）cenegermin（セネジャーミン）は、神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症）に対して承認されている遺伝子組換えヒト神経成長因子growth factor成長因子（growth factor）growth factor（成長因子）の点眼製剤である。1回1滴を1日6回、2時間間隔で8週間点眼する用法が確認されている³。コンタクトレンズは点眼前に外し、再装用は点眼から15分後とする³。

⚠️ 副腎皮質ステロイドは実質融解を促進しうるため、遷延性上皮欠損persistent epithelial defect遷延性上皮欠損（persistent epithelial defect）persistent epithelial defect（遷延性上皮欠損）のある神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症）では慎重を要する。 II度以降で診断が確定していても、ステロイドを安易に追加しない。

まとめ

• 神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症）は、三叉神経障害trigeminal nerve impairment三叉神経障害（trigeminal nerve impairment）trigeminal nerve impairment（三叉神経障害）による角膜知覚低下reduced corneal sensation角膜知覚低下（reduced corneal sensation）reduced corneal sensation（角膜知覚低下）が、瞬目反射blink reflex瞬目反射（blink reflex）blink reflex（瞬目反射）・反射性涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）分泌の消失と上皮ターンオーバーの低下という2経路で上皮を破綻させる病態であり、単なるドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）とは機序が異なる。
• 知覚低下のために患者は痛みを訴えにくく、自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状の乏しさそのものが危険信号red flags危険信号（red flags）red flags（危険信号）になる。症状を待たず角膜の外観を定期的に確認する。
• 原因は単純ヘルペス角膜炎herpes simplex keratitis単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis）herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎）・帯状疱疹眼部herpes zoster ophthalmicus帯状疱疹眼部（herpes zoster ophthalmicus）herpes zoster ophthalmicus（帯状疱疹眼部）後がもっとも多く、三叉神経の手術・腫瘍・脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）、糖尿病、化学熱傷chemical burn化学熱傷（chemical burn）chemical burn（化学熱傷）、点眼薬の長期毒性、コンタクトレンズ長期装用、屈折矯正手術refractive surgery屈折矯正手術（refractive surgery）refractive surgery（屈折矯正手術）後と続く。
• 重症度はMackie分類Mackie classificationMackie分類（Mackie classification）Mackie classification（Mackie分類）のI〜III度で整理する。I度は上皮の異常、II度は遷延性上皮欠損persistent epithelial defect遷延性上皮欠損（persistent epithelial defect）persistent epithelial defect（遷延性上皮欠損）、III度は実質融解・潰瘍・穿孔であり、病期が進むほど治療は人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）から羊膜移植amniotic membrane transplantation羊膜移植（amniotic membrane transplantation）amniotic membrane transplantation（羊膜移植）・眼瞼縫合tarsorrhaphy眼瞼縫合（tarsorrhaphy）tarsorrhaphy（眼瞼縫合）、神経成長因子growth factor成長因子（growth factor）growth factor（成長因子）製剤セネジャーミンcenegerminセネジャーミン（cenegermin）cenegermin（セネジャーミン）へと積極的になる。
• 副腎皮質ステロイドは実質融解を促進しうるため、遷延性上皮欠損persistent epithelial defect遷延性上皮欠損（persistent epithelial defect）persistent epithelial defect（遷延性上皮欠損）のある本症では慎重を要する。