神経栄養性角膜症

🧠 全体像：神経栄養性角膜症 neurotrophic keratopathy 神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy） neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症） は、三叉神経（眼神経ophthalmic nerve 眼神経（ophthalmic nerve）ophthalmic nerve（眼神経） 枝）の障害により角膜知覚 corneal sensation 角膜知覚（corneal sensation） corneal sensation（角膜知覚） が低下することで角膜上皮 corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium） corneal epithelium（角膜上皮） が壊れていく病態である。「乾くから傷む」という単純なドライアイ dry eye ドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ） の理解では説明がつかない——角膜神経 corneal nerves 角膜神経（corneal nerves） corneal nerves（角膜神経） はサブスタンスP substance PサブスタンスP（substance P） substance P（サブスタンスP）・NGF・IGF-1などの栄養因子を上皮へ供給し続けており、神経が絶たれると①瞬目反射 blink reflex瞬目反射（blink reflex） blink reflex（瞬目反射）・反射性涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） 分泌の消失、②上皮のターンオーバー turnover ターンオーバー（turnover） turnover（ターンオーバー） そのものの低下という2つの経路が同時に破綻する¹。⚠️ 最大の危険は、知覚低下hypoesthesia 知覚低下（hypoesthesia）hypoesthesia（知覚低下） のために患者が痛みを訴えないまま病期が進むことで、所見の重症度と自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状が乖離する。別名は神経麻痺性角膜症で、同一の病態を指す。

定義と用語の整理

「目が痛い」という訴えが乏しいこと自体が、この病態への入り口になる。角膜知覚corneal sensation 角膜知覚（corneal sensation）corneal sensation（角膜知覚） が保たれていれば上皮欠損は強い眼痛を伴うはずだが、三叉神経障害trigeminal nerve impairment 三叉神経障害（trigeminal nerve impairment）trigeminal nerve impairment（三叉神経障害） があるとその前提が崩れる。

隣接する概念との対比:

⭐ 「痛みを訴えない上皮障害」を見たら神経栄養性角膜症 neurotrophic keratopathy 神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy） neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症） を考える。 所見の重症度と自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状の強さが乖離している時点で、この病態を鑑別に加える。

病態生理

角膜神経corneal nerves 角膜神経（corneal nerves）corneal nerves（角膜神経） は知覚を伝えるだけの感覚器官ではない。

• 反射弓reflex arc 反射弓（reflex arc）reflex arc（反射弓） の消失：角膜反射 corneal reflex 角膜反射（corneal reflex） corneal reflex（角膜反射） は求心路 afferent pathway 求心路（afferent pathway） afferent pathway（求心路） がCN V・遠心路efferent pathway 遠心路（efferent pathway）efferent pathway（遠心路） がCN VIIという回路であり（神経学 03）、三叉神経が障害されると刺激があっても瞬目 blink(ing) 瞬目（blink(ing)） blink(ing)（瞬目） が起こらず、反射性の涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） 分泌も減少する¹。角膜は瞬目 blink(ing) 瞬目（blink(ing)） blink(ing)（瞬目） のたびに涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） で洗浄・保護される機会そのものを失う。
• 栄養因子供給の途絶：角膜神経 corneal nerves 角膜神経（corneal nerves） corneal nerves（角膜神経） 終末はサブスタンスP substance PサブスタンスP（substance P） substance P（サブスタンスP）・NGF・IGF-1などの栄養因子を分泌し、上皮細胞の接着・遊走・増殖を支えている。神経が絶たれると涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） が保たれていても上皮のターンオーバー turnover ターンオーバー（turnover） turnover（ターンオーバー） そのものが低下し、微小な損傷が修復されないまま蓄積する¹。

💡 この2経路が同時に起こる点が、単なるドライアイ dry eye ドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ） と同列に扱えない理由である。 ドライアイdry eye ドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ） では涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） を補えば上皮は自力で修復するが、神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy 神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症） では上皮そのものの再生能 regenerative capacity 再生能（regenerative capacity） regenerative capacity（再生能） 力が落ちているため、人工涙液artificial tears 人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液） だけでは治りが悪い。

原因は多彩だが、頻度の高いものから並べると次のようになる。

• 単純ヘルペス角膜炎herpes simplex keratitis単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis）herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎）・帯状疱疹眼部herpes zoster ophthalmicus 帯状疱疹眼部（herpes zoster ophthalmicus）herpes zoster ophthalmicus（帯状疱疹眼部） 後（もっとも頻度が高い群）¹
• 三叉神経の手術（三叉神経痛trigeminal neuralgia 三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛） への手術など）・腫瘍（聴神経auditory nerve 聴神経（auditory nerve）auditory nerve（聴神経） 腫など）・脳血管障害Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害） （脳幹梗塞brainstem infarction脳幹梗塞（brainstem infarction）brainstem infarction（脳幹梗塞））¹
• 糖尿病（糖尿病性神経障害Diabetic Neuropathy糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害））¹
• 化学熱傷chemical burn化学熱傷（chemical burn）chemical burn（化学熱傷）、角膜移植corneal transplantation (keratoplasty)角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植）・角膜切開などの医原性外傷¹
• 点眼薬の長期使用による毒性（チモロールtimololチモロール（timolol）timolol（チモロール）・ベタキソロールbetaxololベタキソロール（betaxolol）betaxolol（ベタキソロール）・スルファセタミドsulfacetamideスルファセタミド（sulfacetamide）sulfacetamide（スルファセタミド）・ジクロフェナクナトリウムdiclofenac sodium ジクロフェナクナトリウム（diclofenac sodium）diclofenac sodium（ジクロフェナクナトリウム） など）²
• コンタクトレンズの長期装用、屈折矯正手術refractive surgery 屈折矯正手術（refractive surgery）refractive surgery（屈折矯正手術） （LASIK）後²

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） 症状の乏しさそのものが危険信号 red flags 危険信号（red flags） red flags（危険信号） である。 角膜知覚corneal sensation 角膜知覚（corneal sensation）corneal sensation（角膜知覚） が低下しているため、上皮欠損や実質融解が進んでいても患者は眼痛を訴えない。「痛みがないから軽症」ではなく、症状を待たずに角膜の外観を定期的に確認する必要がある。
• ⚠️ 遷延性上皮欠損persistent epithelial defect 遷延性上皮欠損（persistent epithelial defect）persistent epithelial defect（遷延性上皮欠損） に副腎皮質ステロイド点眼 topical corticosteroid 副腎皮質ステロイド点眼（topical corticosteroid） topical corticosteroid（副腎皮質ステロイド点眼） を使うと実質融解を促しうる。 神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy 神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症） では上皮の自己修復能力そのものが落ちており、長期使用中のステロイドは減量・中止を検討する¹。
• ⚠️ 原因診断を怠らない。 対症療法だけを続けても、単純ヘルペス角膜炎herpes simplex keratitis単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis）herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎）・帯状疱疹の再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）、進行する腫瘍、コントロール不良の糖尿病といった背景を除かない限り再発・進行する。
• ⚠️ Mackie分類Mackie classification Mackie分類（Mackie classification）Mackie classification（Mackie分類） III度は眼科緊急 ophthalmic emergency 眼科緊急（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科緊急） である。 実質の融解・角膜潰瘍から穿孔に至りうる病期であり、羊膜移植amniotic membrane transplantation 羊膜移植（amniotic membrane transplantation）amniotic membrane transplantation（羊膜移植） などの積極的な介入を急ぐ¹。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal epithelial damage'>角膜上皮障害</span>・<br>説明のつかない眼表面所見"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal sensation'>角膜知覚</span>を確認<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cotton thread (for light touch testing)'>綿糸</span>などで触れて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blink(ing)'>瞬目</span>の有無を見る）"]
    B --> C{"知覚が低下しているか"}
    C -->|"保たれている"| D["他の角膜症を検索<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry eye'>ドライアイ</span>・曝露性・毒性など）"]
    C -->|"低下している"| E["原因を検索<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='herpes simplex (HSV)'>単純ヘルペス</span>・帯状疱疹の既往<br>三叉神経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical history'>手術歴</span>・糖尿病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemical burn'>化学熱傷</span><br>点眼薬・コンタクトレンズ歴"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp examination'>細隙灯検査</span>で<br>上皮・実質の状態を評価"]
    F --> G{"上皮欠損の程度は"}
    G -->|"点状の欠損のみ"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mackie classification'>Mackie分類</span> I度"]
    G -->|"遷延性の上皮欠損"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mackie classification'>Mackie分類</span> II度"]
    G -->|"実質の融解・潰瘍・穿孔"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mackie classification'>Mackie分類</span> III度<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ophthalmic emergency'>眼科緊急</span>"]
    H --> K["病期に応じた治療を選択"]
    I --> K
    J --> K

対応の考え方

原因の除去が前提だが、除去しても角膜知覚 corneal sensation 角膜知覚（corneal sensation） corneal sensation（角膜知覚） がすぐには戻らないことが多く、病期（Mackie分類Mackie classificationMackie分類（Mackie classification）Mackie classification（Mackie分類））に応じて角膜そのものを保護する介入が必要になる。

セネジャーミンcenegerminセネジャーミン（cenegermin）cenegermin（セネジャーミン）は、神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy 神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症） に対して承認されている遺伝子組換えヒト神経成長因子 nerve growth factor 神経成長因子（nerve growth factor） nerve growth factor（神経成長因子） の点眼製剤である。1回1滴を1日6回、2時間間隔で8週間点眼する用法が確認されている³。コンタクトレンズは点眼前に外し、再装用は点眼から15分後とする³。

⚠️ 副腎皮質ステロイドは実質融解を促進しうるため、遷延性上皮欠損persistent epithelial defect 遷延性上皮欠損（persistent epithelial defect）persistent epithelial defect（遷延性上皮欠損） のある神経栄養性角膜症 neurotrophic keratopathy 神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy） neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症） では慎重を要する。 II度以降で診断が確定していても、ステロイドを安易に追加しない。

まとめ

• 神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy 神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症） は、三叉神経障害trigeminal nerve impairment 三叉神経障害（trigeminal nerve impairment）trigeminal nerve impairment（三叉神経障害） による角膜知覚低下 reduced corneal sensation 角膜知覚低下（reduced corneal sensation） reduced corneal sensation（角膜知覚低下） が、瞬目反射blink reflex瞬目反射（blink reflex）blink reflex（瞬目反射）・反射性涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） 分泌の消失と上皮ターンオーバー turnover ターンオーバー（turnover） turnover（ターンオーバー） の低下という2経路で上皮を破綻させる病態であり、単なるドライアイ dry eye ドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ） とは機序が異なる。
• 知覚低下hypoesthesia 知覚低下（hypoesthesia）hypoesthesia（知覚低下） のために患者は痛みを訴えにくく、自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） 症状の乏しさそのものが危険信号 red flags 危険信号（red flags） red flags（危険信号） になる。症状を待たず角膜の外観を定期的に確認する。
• 原因は単純ヘルペス角膜炎 herpes simplex keratitis単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis） herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎）・帯状疱疹眼部herpes zoster ophthalmicus 帯状疱疹眼部（herpes zoster ophthalmicus）herpes zoster ophthalmicus（帯状疱疹眼部） 後がもっとも多く、三叉神経の手術・腫瘍・脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）、糖尿病、化学熱傷chemical burn化学熱傷（chemical burn）chemical burn（化学熱傷）、点眼薬の長期毒性、コンタクトレンズ長期装用、屈折矯正手術refractive surgery 屈折矯正手術（refractive surgery）refractive surgery（屈折矯正手術） 後と続く。
• 重症度はMackie分類 Mackie classification Mackie分類（Mackie classification） Mackie classification（Mackie分類） のI〜III度で整理する。I度は上皮の異常、II度は遷延性上皮欠損 persistent epithelial defect遷延性上皮欠損（persistent epithelial defect） persistent epithelial defect（遷延性上皮欠損）、III度は実質融解・潰瘍・穿孔であり、病期が進むほど治療は人工涙液 artificial tears 人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液） から羊膜移植 amniotic membrane transplantation羊膜移植（amniotic membrane transplantation） amniotic membrane transplantation（羊膜移植）・眼瞼縫合tarsorrhaphy眼瞼縫合（tarsorrhaphy）tarsorrhaphy（眼瞼縫合）、神経成長因子nerve growth factor 神経成長因子（nerve growth factor）nerve growth factor（神経成長因子） 製剤セネジャーミン cenegermin セネジャーミン（cenegermin） cenegermin（セネジャーミン） へと積極的になる。
• 副腎皮質ステロイドは実質融解を促進しうるため、遷延性上皮欠損persistent epithelial defect 遷延性上皮欠損（persistent epithelial defect）persistent epithelial defect（遷延性上皮欠損） のある本症では慎重を要する。