曝露性角膜症

🧠 全体像：曝露性角膜症 exposure keratopathy 曝露性角膜症（exposure keratopathy） exposure keratopathy（曝露性角膜症） は、閉瞼不全incomplete eyelid closure 閉瞼不全（incomplete eyelid closure）incomplete eyelid closure（閉瞼不全） （兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼））によって角膜が持続的に外気へ晒され、涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） の蒸発 evaporation 蒸発（evaporation） evaporation（蒸発） が上皮のバリアを上回ることで生じる角膜上皮障害 corneal epithelial damage 角膜上皮障害（corneal epithelial damage） corneal epithelial damage（角膜上皮障害） である。原因は多彩に見えるが、閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） という一つの機能がどこで壊れるかで整理すると6群に集約できる——眼輪筋 orbicularis oculi 眼輪筋（orbicularis oculi） orbicularis oculi（眼輪筋） を動かす神経の麻痺、閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） しても瞼が届かないほどの眼球突出 exophthalmos眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出）、瞼そのものの位置異常、鎮静・全身麻酔による瞬目反射 blink reflex 瞬目反射（blink reflex） blink reflex（瞬目反射） の消失、睡眠中だけ閉じきらない夜間兎眼 nocturnal lagophthalmos夜間兎眼（nocturnal lagophthalmos） nocturnal lagophthalmos（夜間兎眼）、そして角膜知覚低下 reduced corneal sensation 角膜知覚低下（reduced corneal sensation） reduced corneal sensation（角膜知覚低下） による瞬目反射 blink reflex 瞬目反射（blink reflex） blink reflex（瞬目反射） の低下である。早期所見は角膜下方3分の1に限局するフルオレセイン染色 fluorescein staining フルオレセイン染色（fluorescein staining） fluorescein staining（フルオレセイン染色） で、点状表層角膜症superficial punctate keratopathy点状表層角膜症（superficial punctate keratopathy）superficial punctate keratopathy（点状表層角膜症）の瞼裂 palpebral fissure 瞼裂（palpebral fissure） palpebral fissure（瞼裂） 部分布と同じ所見を指す¹。⚠️ もっとも見逃されやすいのは、ICUICU（intensive care unit）の鎮静下患者や全身麻酔中に閉瞼 eyelid closure 閉瞼（eyelid closure） eyelid closure（閉瞼） が保たれているか確認されないまま数日が経過する場合で、予防が可能な医原性角膜障害の代表である。

定義と用語の整理

「目が乾く」「まぶたが閉じない」という所見の背景には、閉じる力そのものの問題と、力はあっても届いていない問題が混在する。

💡 兎眼lagophthalmos 兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼） があれば必ず曝露性角膜症 exposure keratopathy 曝露性角膜症（exposure keratopathy） exposure keratopathy（曝露性角膜症） になるわけではない。 涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） による代償が追いつくかどうかが分かれ目であり、涙液分泌低下decreased tear secretion涙液分泌低下（decreased tear secretion）decreased tear secretion（涙液分泌低下）や瞬目 blink(ing) 瞬目（blink(ing)） blink(ing)（瞬目） 回数の減少が重なる患者では、同じ程度の兎眼 lagophthalmos 兎眼（lagophthalmos） lagophthalmos（兎眼） でもより早く上皮障害に至る。

病態生理

閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） という機能がどこで壊れるかで、原因は6群に整理できる。

• 眼輪筋orbicularis oculi 眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋） の麻痺：顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）で眼輪筋 orbicularis oculi 眼輪筋（orbicularis oculi） orbicularis oculi（眼輪筋） を動かす運動線維 motor efferents 運動線維（motor efferents） motor efferents（運動線維） が障害されると、随意的voluntary 随意的（voluntary）voluntary（随意的） に閉瞼 eyelid closure 閉瞼（eyelid closure） eyelid closure（閉瞼） する力そのものが失われる。閉眼eye closure 閉眼（eye closure）eye closure（閉眼） 時に眼球が上外側へ回転するベル現象 Bell phenomenon ベル現象（Bell phenomenon） Bell phenomenon（ベル現象） があっても、瞼が閉じない以上、角膜は露出したままである。
• 眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）：甲状腺眼症 thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease） thyroid eye disease（甲状腺眼症） （バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）の眼窩病変 orbital lesion眼窩病変（orbital lesion） orbital lesion（眼窩病変））や眼窩腫瘍orbital tumor眼窩腫瘍（orbital tumor）orbital tumor（眼窩腫瘍）で眼球が前方へ押し出されると、眼輪筋orbicularis oculi 眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋） の力は保たれていても瞼が物理的に届かなくなる。眼瞼後退eyelid retraction 眼瞼後退（eyelid retraction）eyelid retraction（眼瞼後退） を伴えばさらに悪化する。
• 眼瞼位置異常eyelid malposition眼瞼位置異常（eyelid malposition）eyelid malposition（眼瞼位置異常）：眼瞼外反ectropion眼瞼外反（ectropion）ectropion（眼瞼外反）、眼瞼欠損eyelid defect眼瞼欠損（eyelid defect）eyelid defect（眼瞼欠損）、眼瞼手術eyelid surgery 眼瞼手術（eyelid surgery）eyelid surgery（眼瞼手術） 後の瘢痕性後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） はいずれも瞼縁が眼球に添わなくなる点で共通する。眼瞼下垂ptosis 眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂） 手術後の兎眼 lagophthalmos 兎眼（lagophthalmos） lagophthalmos（兎眼） は報告によって高頻度にみられる¹。
• 鎮静・全身麻酔下の閉瞼不全 incomplete eyelid closure閉瞼不全（incomplete eyelid closure） incomplete eyelid closure（閉瞼不全）：鎮静薬・神経筋弛緩薬 muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant） muscle relaxant（筋弛緩薬） は瞬目反射 blink reflex 瞬目反射（blink reflex） blink reflex（瞬目反射） そのものを消してしまい、ICUの鎮静下患者では兎眼 lagophthalmos 兎眼（lagophthalmos） lagophthalmos（兎眼） が高頻度にみられる¹。予防が可能な医原性の代表であり、意識障害・麻酔だけを理由に閉瞼 eyelid closure 閉瞼（eyelid closure） eyelid closure（閉瞼） の確認を省略してはならない。
• 夜間兎眼nocturnal lagophthalmos夜間兎眼（nocturnal lagophthalmos）nocturnal lagophthalmos（夜間兎眼）：覚醒時は正常に閉瞼 eyelid closure 閉瞼（eyelid closure） eyelid closure（閉瞼） できても、睡眠中の眼輪筋 orbicularis oculi 眼輪筋（orbicularis oculi） orbicularis oculi（眼輪筋） 弛緩により一定数の人に閉瞼不全 incomplete eyelid closure 閉瞼不全（incomplete eyelid closure） incomplete eyelid closure（閉瞼不全） が起こる¹。
• 角膜知覚低下reduced corneal sensation 角膜知覚低下（reduced corneal sensation）reduced corneal sensation（角膜知覚低下） の合併：三叉神経障害 trigeminal nerve impairment 三叉神経障害（trigeminal nerve impairment） trigeminal nerve impairment（三叉神経障害） があると瞬目反射 blink reflex 瞬目反射（blink reflex） blink reflex（瞬目反射） そのものが減り、兎眼lagophthalmos 兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼） が目立たなくても曝露に近い障害が起こる。神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症）と重なるが、瞬目blink(ing) 瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目） の「力」が保たれているか「感覚による誘発」が保たれているかという別の軸で捉える。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 角膜知覚低下reduced corneal sensation 角膜知覚低下（reduced corneal sensation）reduced corneal sensation（角膜知覚低下） を合併した例は、疼痛を訴えないまま実質融解・穿孔まで進む。 神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy 神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症） を合併していると上皮欠損が進んでも眼痛を訴えにくく、自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） 症状を待たず角膜の外観を定期的に確認する必要がある。
• ⚠️ ICU・全身麻酔下での閉瞼不全 incomplete eyelid closure 閉瞼不全（incomplete eyelid closure） incomplete eyelid closure（閉瞼不全） は、確認さえすれば予防できる。 鎮静薬・神経筋弛緩薬 muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant） muscle relaxant（筋弛緩薬） による瞬目反射 blink reflex 瞬目反射（blink reflex） blink reflex（瞬目反射） の消失は高頻度に起こる¹が、テーピングtaping テーピング（taping）taping（テーピング） だけで済ませてよいわけではない。ICU重症患者を対象にしたランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） では、眼瞼テーピング taping テーピング（taping） taping（テーピング） 単独よりポリエチレンカバーによる湿度チャンバー moisture chamber 湿度チャンバー（moisture chamber） moisture chamber（湿度チャンバー） が、次いで単純な眼軟膏 ophthalmic (eye) ointment 眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment） ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏） が眼表面障害の発生を有意に抑えた（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） はそれぞれ0.06、0.19）²。テープで瞼を閉じただけで安心せず、軟膏ointment 軟膏（ointment）ointment（軟膏） や湿度チャンバー moisture chamber 湿度チャンバー（moisture chamber） moisture chamber（湿度チャンバー） を併用する。
• ⚠️ 甲状腺眼症thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症） は眼球突出 exophthalmos眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出）・眼瞼後退eyelid retraction 眼瞼後退（eyelid retraction）eyelid retraction（眼瞼後退） が急速に進行しうる。 曝露が短期間で悪化するだけでなく視神経症 optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経症） を合併すれば視力そのものに関わるため、活動性の評価と並行して角膜保護 corneal protection 角膜保護（corneal protection） corneal protection（角膜保護） を進める。
• ⚠️ 上皮欠損の遷延は二次感染 secondary infection 二次感染（secondary infection） secondary infection（二次感染） を経て角膜潰瘍へ進む。 曝露そのものへの対応が遅れるほど、感染性角膜炎infectious keratitis 感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎） への進展リスクが積み上がる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lagophthalmos'>兎眼</span>・角膜下方の曝露所見を認める"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voluntary'>随意的</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid closure'>閉瞼</span>はできるか"}
    B -->|"できない"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial nerve palsy'>顔面神経麻痺</span>を評価"]
    B -->|"できるが閉じきらない"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>はあるか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid eye disease'>甲状腺眼症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital tumor'>眼窩腫瘍</span>を評価"]
    D -->|"なし"| F{"眼瞼の位置異常はあるか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eversion'>外反</span>・欠損・術後瘢痕を評価"]
    F -->|"なし"| H{"鎮静下・全身麻酔中か"}
    H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>・周術期の眼ケアを確認"]
    H -->|"なし"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nocturnal lagophthalmos'>夜間兎眼</span>を疑い<br>睡眠中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid closure'>閉瞼</span>を確認"]
    C --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal sensation'>角膜知覚</span>を確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurotrophic'>神経栄養</span>性の合併を除外"]
    E --> K
    G --> K
    I --> K
    J --> K
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein staining'>フルオレセイン染色</span>の分布と<br>上皮欠損の深さを評価"]

対応の考え方

曝露性角膜症exposure keratopathy 曝露性角膜症（exposure keratopathy）exposure keratopathy（曝露性角膜症） そのものへの介入は段階的で、原因の除去と並行して進める。

• 第一段階は防腐剤無添加 preservative-free 防腐剤無添加（preservative-free） preservative-free（防腐剤無添加） 人工涙液 artificial tears 人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液） の頻回点眼と、夜間の潤滑軟膏 ointment 軟膏（ointment） ointment（軟膏） である¹。
• 閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） が保たれない時間が長い患者では、眼瞼テープに加えて湿度チャンバー moisture chamber 湿度チャンバー（moisture chamber） moisture chamber（湿度チャンバー） （ポリエチレンフィルムなど）や涙点プラグ punctal plug 涙点プラグ（punctal plug） punctal plug（涙点プラグ） を併用する。テーピングtaping テーピング（taping）taping（テーピング） 単独より湿度チャンバー moisture chamber湿度チャンバー（moisture chamber） moisture chamber（湿度チャンバー）・眼軟膏ophthalmic (eye) ointment 眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment）ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏） のほうが眼表面障害の発生を有意に抑える²。
• 難治例では、閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） を補助する眼瞼形成術 blepharoplasty 眼瞼形成術（blepharoplasty） blepharoplasty（眼瞼形成術） （外側瞼板縫合 tarsorrhaphy瞼板縫合（tarsorrhaphy） tarsorrhaphy（瞼板縫合）、上眼瞼への金プレート植込み gold weight implantation金プレート植込み（gold weight implantation） gold weight implantation（金プレート植込み）、眼瞼下垂ptosis 眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂） 手術後であれば瞼縁の再調整など）に進む¹。
• 眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） が原因であれば、原疾患（甲状腺眼症thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症） の眼窩減圧術 orbital decompression 眼窩減圧術（orbital decompression） orbital decompression（眼窩減圧術） など）の治療が根本的な解決になる。
• 角膜知覚低下reduced corneal sensation 角膜知覚低下（reduced corneal sensation）reduced corneal sensation（角膜知覚低下） を合併する例では対症療法だけでは進行を止めきれないことがあり、自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） 症状に頼らない定期的な診察がそのまま治療の一部になる。

まとめ

• 曝露性角膜症exposure keratopathy 曝露性角膜症（exposure keratopathy）exposure keratopathy（曝露性角膜症） は兎眼 lagophthalmos 兎眼（lagophthalmos） lagophthalmos（兎眼） による角膜の持続的な外気曝露と涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） 蒸発 evaporation 蒸発（evaporation） evaporation（蒸発） が上皮を障害する病態で、早期は角膜下方3分の1に限局するフルオレセイン染色 fluorescein staining フルオレセイン染色（fluorescein staining） fluorescein staining（フルオレセイン染色） を示す。
• 原因は眼輪筋 orbicularis oculi 眼輪筋（orbicularis oculi） orbicularis oculi（眼輪筋） の麻痺、眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）、眼瞼位置異常eyelid malposition眼瞼位置異常（eyelid malposition）eyelid malposition（眼瞼位置異常）、鎮静・全身麻酔下の閉瞼不全 incomplete eyelid closure閉瞼不全（incomplete eyelid closure） incomplete eyelid closure（閉瞼不全）、夜間兎眼nocturnal lagophthalmos夜間兎眼（nocturnal lagophthalmos）nocturnal lagophthalmos（夜間兎眼）、角膜知覚低下reduced corneal sensation 角膜知覚低下（reduced corneal sensation）reduced corneal sensation（角膜知覚低下） の合併という6群に整理できる。
• 最優先の見逃しは角膜知覚低下 reduced corneal sensation 角膜知覚低下（reduced corneal sensation） reduced corneal sensation（角膜知覚低下） 合併例の無痛性進行で、次いでICU・全身麻酔下での予防不足、甲状腺眼症thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症） の急速進行、二次感染secondary infection 二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染） による角膜潰瘍への進展と続く。
• ICUでの予防はランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） でテーピング taping テーピング（taping） taping（テーピング） 単独より湿度チャンバー moisture chamber湿度チャンバー（moisture chamber） moisture chamber（湿度チャンバー）・眼軟膏ophthalmic (eye) ointment 眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment）ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏） のほうが有効と示されており、テープさえ巻けば安心とはいえない。
• 対応は人工涙液 artificial tears人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液）・潤滑軟膏 ointment 軟膏（ointment） ointment（軟膏） を土台に、湿度チャンバーmoisture chamber湿度チャンバー（moisture chamber）moisture chamber（湿度チャンバー）・涙点プラグpunctal plug涙点プラグ（punctal plug）punctal plug（涙点プラグ）、難治例では眼瞼形成術 blepharoplasty眼瞼形成術（blepharoplasty） blepharoplasty（眼瞼形成術）・原疾患治療へ段階的に進める。