眼瞼欠損

🧠 全体像：眼瞼欠損 eyelid defect 眼瞼欠損（eyelid defect） eyelid defect（眼瞼欠損） は、眼瞼外反ectropion眼瞼外反（ectropion）ectropion（眼瞼外反）・眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）とは異なる次元の異常である。外反eversion外反（eversion）eversion（外反）・内反varus / inversion 内反（varus / inversion）varus / inversion（内反） が眼瞼縁の位置の異常であり組織を引き締めれば戻せるのに対し、眼瞼欠損eyelid defect 眼瞼欠損（eyelid defect）eyelid defect（眼瞼欠損） は眼瞼という組織そのものが足りない量の不足であり、組織を足さなければ戻らない。この一点が再建の考え方を根本から分ける——位置異常は縫縮 plication (surgical tightening)縫縮（plication (surgical tightening)） plication (surgical tightening)（縫縮）・牽引筋腱膜の再固定で対応できるが、欠損は皮弁 flap皮弁（flap） flap（皮弁）・移植という「組織を運んでくる」発想が要る。臨床の核心は2つ——①瞼縁を含む全層欠損かどうかが再建方針と機能予後を決める最大の分岐であること（瞼縁は睫毛の向き・涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） の分布・閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） 時の密着をすべて担うため）、②対応の優先順位は常に角膜保護corneal protection 角膜保護（corneal protection）corneal protection（角膜保護） が先、根治的な再建はその後であることである。

定義と用語の整理

「まぶたが足りない」という所見は、発生時期・欠損の深さ・瞼縁の関与という3つの軸で整理すると、再建方針にそのまま対応づけられる。

💡 眼瞼外反ectropion眼瞼外反（ectropion）ectropion（眼瞼外反）・眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）との対比が理解の軸になる。 位置異常は支持組織 supporting tissue 支持組織（supporting tissue） supporting tissue（支持組織） を引き締める・再固定することで戻せるが、眼瞼欠損eyelid defect 眼瞼欠損（eyelid defect）eyelid defect（眼瞼欠損） は組織量そのものが不足しているため、引き締めるほど瞼縁が眼球側・外側へ余計に引かれてしまう。皮弁flap皮弁（flap）flap（皮弁）・移植で組織を足す以外に戻す方法が無い。

病態生理

眼瞼欠損eyelid defect 眼瞼欠損（eyelid defect）eyelid defect（眼瞼欠損） の原因を機序で5群にまとめると、そのまま再建の緊急度 timing緊急度（timing） timing（緊急度）・方針の整理になる。

• 先天性（眼瞼コロボーマeyelid coloboma眼瞼コロボーマ（eyelid coloboma）eyelid coloboma（眼瞼コロボーマ））：瞼縁を含む全層欠損として生まれつき存在し、上眼瞼の内側1/3と中央1/3の境界に好発する。多くは孤発性 sporadic孤発性（sporadic） sporadic（孤発性）・単独だが、Goldenhar症候群Goldenhar syndromeGoldenhar症候群（Goldenhar syndrome）Goldenhar syndrome（Goldenhar症候群）・Treacher Collins症候群Treacher Collins syndromeTreacher Collins症候群（Treacher Collins syndrome）Treacher Collins syndrome（Treacher Collins症候群）・CHARGE症候群CHARGE syndromeCHARGE症候群（CHARGE syndrome）CHARGE syndrome（CHARGE症候群）など顔面の発生異常に伴うことがある¹。
• 腫瘍切除後：基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）・脂腺癌sebaceous carcinoma 脂腺癌（sebaceous carcinoma）sebaceous carcinoma（脂腺癌） などの眼瞼腫瘍は、部位別リスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） でも眼瞼・眼囲がH領域 H-zone H領域（H-zone） H-zone（H領域） （大きさを問わず高リスクとされる部位）に分類されるほど再発しやすく、切除は瞼縁を含む全層欠損を作る。
• 外傷：裂創 laceration裂創（laceration） laceration（裂創）・咬傷・熱傷が瞼縁を含む全層欠損を作る。内眼角側の裂創 laceration 裂創（laceration） laceration（裂創） は瞼板を欠く支持構造 scaffold 支持構造（scaffold） scaffold（支持構造） の弱い部位のため涙小管 lacrimal canaliculus 涙小管（lacrimal canaliculus） lacrimal canaliculus（涙小管） を巻き込みやすい²。
• 瘢痕性：化学眼外傷chemical eye injury化学眼外傷（chemical eye injury）chemical eye injury（化学眼外傷）・熱傷・Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndrome Stevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群） 後の瘢痕拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） は前葉を短縮させ、牽引によって組織そのものが実質的に不足した状態に至る。
• 医原性：眼瞼形成術 blepharoplasty 眼瞼形成術（blepharoplasty） blepharoplasty（眼瞼形成術） での皮膚切除過多は部分層 partial thickness 部分層（partial thickness） partial thickness（部分層） 欠損として生じる。

💡 前葉の皮膚・眼輪筋orbicularis oculi 眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋） は顔面神経（頬骨枝zygomatic branches頬骨枝（zygomatic branches）zygomatic branches（頬骨枝））支配の運動要素を含む（解剖学 7.2）。皮膚だけを移植しても、閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） という運動に関わる筋の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） までは再建できるとは限らない。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 曝露性角膜症exposure keratopathy曝露性角膜症（exposure keratopathy）exposure keratopathy（曝露性角膜症）から角膜潰瘍・穿孔への進展。 欠損の大きさそのものより、閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） 時に角膜が覆われるかどうかが問題であり、放置すれば失明に至る。
• ⚠️ 小児の先天性眼瞼コロボーマ eyelid coloboma 眼瞼コロボーマ（eyelid coloboma） eyelid coloboma（眼瞼コロボーマ） における弱視 amblyopia弱視（amblyopia） amblyopia（弱視）。 角膜混濁corneal opacity角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁）・視軸遮蔽visual axis obstruction 視軸遮蔽（visual axis obstruction）visual axis obstruction（視軸遮蔽） による視性刺激遮断弱視 stimulus deprivation amblyopia 視性刺激遮断弱視（stimulus deprivation amblyopia） stimulus deprivation amblyopia（視性刺激遮断弱視） は視覚発達の臨界期 critical period 臨界期（critical period） critical period（臨界期） にかかるため時間的猶予 golden time 時間的猶予（golden time） golden time（時間的猶予） が短く、全例で弱視 amblyopia 弱視（amblyopia） amblyopia（弱視） を想定して評価する¹。
• ⚠️ 腫瘍切除後、再建を急ぐあまり断端の腫瘍遺残を確認しないこと。 悪性腫瘍の切除範囲確保・断端陰性の確認が再建に優先する。
• ⚠️ 瞼縁を含む外傷での涙小管断裂canalicular laceration涙小管断裂（canalicular laceration）canalicular laceration（涙小管断裂）の見落とし。 内眼角側の裂創 laceration 裂創（laceration） laceration（裂創） では涙小管 lacrimal canaliculus 涙小管（lacrimal canaliculus） lacrimal canaliculus（涙小管） 損傷を必ず確認する。見落とすと瘢痕・狭窄を経て流涙 lacrimation 流涙（lacrimation） lacrimation（流涙） が残る²。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["眼瞼に欠損を認める"] --> B{"先天性か後天性か"}
    B -->|"先天性"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid coloboma'>眼瞼コロボーマ</span>を疑う<br>顔面発生異常の合併を確認"]
    B -->|"後天性"| D{"原因は何か"}
    D -->|"腫瘍切除後"| E["断端の腫瘍遺残を確認"]
    D -->|"外傷"| F["瞼縁の関与と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal canaliculus'>涙小管</span>損傷の有無を確認"]
    D -->|"瘢痕<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contracture'>拘縮</span>"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemical burn'>化学熱傷</span>・熱傷・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Stevens-Johnson syndrome'>Stevens-Johnson症候群</span>後を疑う"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid surgery'>眼瞼手術</span>後"| H["皮膚切除過多を確認"]
    C --> I{"瞼縁を含む全層欠損か"}
    E --> I
    F --> I
    G --> I
    H --> I
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid closure'>閉瞼</span>時に角膜が<br>覆われるかを評価"]
    J --> K["水平欠損幅が瞼縁全長に<br>占める割合を測定し術式を選ぶ"]

対応の考え方

角膜保護corneal protection 角膜保護（corneal protection）corneal protection（角膜保護） が常に先で、根治的な再建はその後——この順序は欠損の原因を問わず共通する。

• 第一段階は人工涙液 artificial tears人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液）・眼軟膏ophthalmic (eye) ointment眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment）ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏）・被覆で、閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） が保てなければ一時的な瞼板縫合 tarsorrhaphy 瞼板縫合（tarsorrhaphy） tarsorrhaphy（瞼板縫合） を追加する。
• 再建の適応は欠損の水平幅が瞼縁全長に占める割合で段階的に決まるが、上下眼瞼で術式の閾値・選択肢が異なる。25〜50%までの直接縫合 primary closure 直接縫合（primary closure） primary closure（直接縫合） （外眥切開canthotomy外眥切開（canthotomy）canthotomy（外眥切開）・外眥靱帯切離cantholysis 外眥靱帯切離（cantholysis）cantholysis（外眥靱帯切離） の追加を含む）と50〜75%の半円形皮弁 flap 皮弁（flap） flap（皮弁） （Tenzel皮弁Tenzel semicircular flapTenzel皮弁（Tenzel semicircular flap）Tenzel semicircular flap（Tenzel皮弁））という段階は上下眼瞼に共通するが、75%を超える大欠損では上眼瞼は逆Tenzel皮弁 Tenzel semicircular flap Tenzel皮弁（Tenzel semicircular flap） Tenzel semicircular flap（Tenzel皮弁） を欠損の最大2/3程度まで拡張して用いうる一方、下眼瞼はHughes結膜弁 Hughes tarsoconjunctival flapHughes結膜弁（Hughes tarsoconjunctival flap） Hughes tarsoconjunctival flap（Hughes結膜弁）・Mustarde頬回転皮弁Mustarde cheek rotation flap Mustarde頬回転皮弁（Mustarde cheek rotation flap）Mustarde cheek rotation flap（Mustarde頬回転皮弁） など別系統の術式に分かれる³。
• 先天性眼瞼コロボーマ eyelid coloboma 眼瞼コロボーマ（eyelid coloboma） eyelid coloboma（眼瞼コロボーマ） に限ると、欠損を25%未満（小）・25〜50%（中等度）・50%超（大）に分類したうえで、上眼瞼では直接縫合 primary closure直接縫合（primary closure） primary closure（直接縫合）・Tenzel皮弁Tenzel semicircular flapTenzel皮弁（Tenzel semicircular flap）Tenzel semicircular flap（Tenzel皮弁）・Mustarde蓋スイッチ皮弁Mustarde lid-switch flapMustarde蓋スイッチ皮弁（Mustarde lid-switch flap）Mustarde lid-switch flap（Mustarde蓋スイッチ皮弁）・Cutler-Beard法Cutler-Beard procedure Cutler-Beard法（Cutler-Beard procedure）Cutler-Beard procedure（Cutler-Beard法） を、下眼瞼では後葉 posterior lobe 後葉（posterior lobe） posterior lobe（後葉） にHughes結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） 軟骨弁・前葉にMustarde頬回転皮弁 Mustarde cheek rotation flap Mustarde頬回転皮弁（Mustarde cheek rotation flap） Mustarde cheek rotation flap（Mustarde頬回転皮弁） などを用いるという、コロボーマColoboma コロボーマ（Coloboma）Coloboma（コロボーマ） に特化した区分が示されている¹。
• ⚠️ 前葉（皮膚・眼輪筋orbicularis oculi眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋））と後葉 posterior lobe 後葉（posterior lobe） posterior lobe（後葉） （瞼板・結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜））は両方を補う必要がある。 どちらか一方は血流を保った皮弁 flap 皮弁（flap） flap（皮弁） で再建し、もう一方だけを遊離移植で置き換えるのが原則で、両方を血流の無い遊離移植で同時に賄うと壊死する³。
• 先天性で欠損が小さく角膜露出 corneal exposure角膜露出（corneal exposure） corneal exposure（角膜露出）・視軸遮蔽visual axis obstruction 視軸遮蔽（visual axis obstruction）visual axis obstruction（視軸遮蔽） が無ければ、挙筋機能を正確に評価できる3〜4歳まで手術を延期できるが、角膜露出corneal exposure 角膜露出（corneal exposure）corneal exposure（角膜露出） を伴う例は早期介入 early intervention 早期介入（early intervention） early intervention（早期介入） を要する¹。
• 再建後も閉瞼 eyelid closure 閉瞼（eyelid closure） eyelid closure（閉瞼） が不十分な例は兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼）として持ち越されうるため、術後も曝露の評価を続ける。

まとめ

• 眼瞼欠損eyelid defect 眼瞼欠損（eyelid defect）eyelid defect（眼瞼欠損） は眼瞼外反ectropion眼瞼外反（ectropion）ectropion（眼瞼外反）・眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）という「位置の異常」とは異なり「組織の量的不足」であり、組織を足さなければ戻らない。
• 分類は先天性／後天性、部分層partial thickness部分層（partial thickness）partial thickness（部分層）／全層、瞼縁を含むか含まないかの3軸で整理し、瞼縁を含む全層欠損かどうかが術式選択の最大の分岐になる。
• 原因は先天性（眼瞼コロボーマeyelid coloboma眼瞼コロボーマ（eyelid coloboma）eyelid coloboma（眼瞼コロボーマ））、腫瘍切除後、外傷、瘢痕性、医原性の5群に整理できる。
• 最優先の見逃しは曝露性角膜症 exposure keratopathy 曝露性角膜症（exposure keratopathy） exposure keratopathy（曝露性角膜症） からの失明で、小児の弱視 amblyopia弱視（amblyopia） amblyopia（弱視）、腫瘍断端の遺残、涙小管断裂canalicular laceration 涙小管断裂（canalicular laceration）canalicular laceration（涙小管断裂） の見落としが続く。
• 対応は角膜保護 corneal protection 角膜保護（corneal protection） corneal protection（角膜保護） を最優先し、再建は欠損幅の割合に応じて直接縫合 primary closure 直接縫合（primary closure） primary closure（直接縫合） →半円形皮弁 flap 皮弁（flap） flap（皮弁） →有茎皮弁 pedicled flap 有茎皮弁（pedicled flap） pedicled flap（有茎皮弁） と段階的に進め、前葉・後葉posterior lobe 後葉（posterior lobe）posterior lobe（後葉） の両方を血流のある組織で補う。