兎眼

🧠 全体像：兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼）は、眼瞼外反ectropion眼瞼外反（ectropion）ectropion（眼瞼外反）や眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）が「瞼縁そのものの位置の異常」であるのとは別の軸に立つ——閉瞼eyelid closure閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼）という運動の結果の異常であり、瞼縁の位置が正常でも起こりうる（ベル麻痺Bell palsyベル麻痺（Bell palsy）Bell palsy（ベル麻痺）などの顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）では瞼縁の位置は正常なのに閉じられなくなる）。この独立性こそ本ノートの存在理由である。臨床の核心は2つ——①閉瞼eyelid closure閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼）が完全に達成できない機序を群でまとめて鑑別に使うこと、②同じ量の閉瞼不全incomplete eyelid closure閉瞼不全（incomplete eyelid closure）incomplete eyelid closure（閉瞼不全）でも曝露性角膜症exposure keratopathy曝露性角膜症（exposure keratopathy）exposure keratopathy（曝露性角膜症）の重症度を大きく左右するのはBell現象Bell's phenomenonBell現象（Bell's phenomenon）Bell's phenomenon（Bell現象）の有無であり、診察でここを確認するのが実用上の要であることである。

定義と用語の整理

「まぶたが閉じない」という訴え・所見の背景には、瞼縁の位置の異常と、閉瞼eyelid closure閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼）という機能の異常という、別次元の2つの異常があり得る。

病態生理

閉瞼eyelid closure閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼）という運動のどこが壊れるかで、兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼）は5つの機序群に分かれる。

• 麻痺性（最多）：顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）により眼輪筋orbicularis oculi眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋）（解剖学 7.2）が麻痺し、閉瞼eyelid closure閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼）する力そのものが失われる。原因の8割はベル麻痺Bell palsyベル麻痺（Bell palsy）Bell palsy（ベル麻痺）が占める¹。
• 瘢痕性：熱傷・化学眼外傷chemical eye injury化学眼外傷（chemical eye injury）chemical eye injury（化学眼外傷）・眼瞼手術eyelid surgery眼瞼手術（eyelid surgery）eyelid surgery（眼瞼手術）後の瘢痕拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）により、閉瞼eyelid closure閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼）に必要な眼瞼皮膚が量的に不足する（高度なものは眼瞼欠損eyelid defect眼瞼欠損（eyelid defect）eyelid defect（眼瞼欠損）に近い状態になる）¹。
• 機械性：バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）などによる眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）で眼球が前方へ張り出し、瞼が届かなくなる。眼瞼腫瘍による機械的な閉瞼eyelid closure閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼）妨げも含む。
• 夜間兎眼nocturnal lagophthalmos夜間兎眼（nocturnal lagophthalmos）nocturnal lagophthalmos（夜間兎眼）：睡眠中のみ眼輪筋orbicularis oculi眼輪筋（orbicularis oculi）orbicularis oculi（眼輪筋）の緊張が低下して閉瞼eyelid closure閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼）が不完全になる。健常者の最大23%に何らかの程度でみられ、基礎疾患が無くても起こる²。
• 医原性・鎮静下：全身麻酔・ICU鎮静下では鎮静薬・神経筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）が瞬目反射blink reflex瞬目反射（blink reflex）blink reflex（瞬目反射）を消失させ、兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼）の発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）は21〜75%と報告される²。⚠️ 予防可能な医原性角膜障害の代表であり、意識障害を理由に閉瞼eyelid closure閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼）確認を省略してはならない。

⭐ Bell現象Bell's phenomenonBell現象（Bell's phenomenon）Bell's phenomenon（Bell現象）の有無が予後を大きく左右する。 閉瞼eyelid closure閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼）を試みた際に眼球が上転upward deviation (of the eye)上転（upward deviation (of the eye)）upward deviation (of the eye)（上転）する生理的な防御反射がBell現象Bell's phenomenonBell現象（Bell's phenomenon）Bell's phenomenon（Bell現象）であり、これが保たれていれば角膜下方が瞼で覆われて曝露が軽減される。Bell現象Bell's phenomenonBell現象（Bell's phenomenon）Bell's phenomenon（Bell現象）を欠く兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼）は、同じ閉瞼不全incomplete eyelid closure閉瞼不全（incomplete eyelid closure）incomplete eyelid closure（閉瞼不全）量でも角膜障害がより重くなる³。ただしBell現象Bell's phenomenonBell現象（Bell's phenomenon）Bell's phenomenon（Bell現象）自体、睡眠中には陽性率が42%程度にとどまるという報告があり、夜間兎眼nocturnal lagophthalmos夜間兎眼（nocturnal lagophthalmos）nocturnal lagophthalmos（夜間兎眼）で角膜が保護されるとは限らない²。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 曝露性角膜症exposure keratopathy曝露性角膜症（exposure keratopathy）exposure keratopathy（曝露性角膜症）から角膜潰瘍・穿孔への進展。 角膜下方3分の1に限局する点状表層角膜症superficial punctate keratopathy点状表層角膜症（superficial punctate keratopathy）superficial punctate keratopathy（点状表層角膜症）が早期所見で、放置すると上皮欠損の融合・潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）・実質浸潤を経て穿孔に至る。
• ⚠️ 角膜知覚低下reduced corneal sensation角膜知覚低下（reduced corneal sensation）reduced corneal sensation（角膜知覚低下）の合併。 三叉神経も障害されていると、痛みを訴えないまま角膜が融解しうる（神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症））。顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）に三叉神経障害trigeminal nerve impairment三叉神経障害（trigeminal nerve impairment）trigeminal nerve impairment（三叉神経障害）が重なる病変（小脳橋角部腫瘍cerebellopontine angle tumor小脳橋角部腫瘍（cerebellopontine angle tumor）cerebellopontine angle tumor（小脳橋角部腫瘍）など）は、瞬目反射blink reflex瞬目反射（blink reflex）blink reflex（瞬目反射）も痛覚による警告warnings警告（warnings）warnings（警告）も同時に失われるため最も危険である。
• ⚠️ 鎮静下・全身麻酔下で閉瞼eyelid closure閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼）が確認されないまま経過すること。 意識のある患者と違い自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状で気づかれないため、予防的な確認を怠ると数日で不可逆な角膜障害に至りうる。
• ⚠️ 顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）の原因検討を「ベル麻痺Bell palsyベル麻痺（Bell palsy）Bell palsy（ベル麻痺）だろう」で止めないこと。 中枢性・腫瘍性の顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）は治療の緊急性がまったく異なるため、末梢性か中枢性かの鑑別を経ずに兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼）だけを対症療法で済ませてはならない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid closure'>閉瞼</span>を試みても<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpebral fissure'>瞼裂</span>が完全に閉じない"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial nerve palsy'>顔面神経麻痺</span>の随伴所見があるか"}
    B -->|"あり"| C["麻痺性を疑う<br>中枢性か末梢性か、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bell palsy'>ベル麻痺</span>かを鑑別"]
    B -->|"なし"| D{"熱傷・化学外傷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid surgery'>眼瞼手術</span>歴があるか"}
    D -->|"あり"| E["瘢痕性を疑う"]
    D -->|"なし"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>・眼瞼腫瘍があるか"}
    F -->|"あり"| G["機械性を疑う"]
    F -->|"なし"| H{"全身麻酔・ICU鎮静下か"}
    H -->|"あり"| I["医原性を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid closure'>閉瞼</span>が保たれているか確認"]
    H -->|"なし"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nocturnal lagophthalmos'>夜間兎眼</span>を疑う<br>軽い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid closure'>閉瞼</span>でのみ現れないか確認"]
    C --> K["軽い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid closure'>閉瞼</span>・強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid closure'>閉瞼</span>の<br>両方で残存<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpebral fissure'>瞼裂</span>幅をmmで実測"]
    E --> K
    G --> K
    I --> K
    J --> K
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bell&#39;s phenomenon'>Bell現象</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal sensation'>角膜知覚</span>を確認し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein staining'>フルオレセイン染色</span>で曝露の程度を評価"]

対応の考え方

兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼）そのものを治すことではなく、角膜を守ることが目的という順序が核になる。

• 一時的処置：防腐剤preservative防腐剤（preservative）preservative（防腐剤）無添加人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）の頻回点眼、夜間の潤滑軟膏ointment軟膏（ointment）ointment（軟膏）、眼瞼テーピングtapingテーピング（taping）taping（テーピング）、湿度チャンバーmoisture chamber湿度チャンバー（moisture chamber）moisture chamber（湿度チャンバー）で眼表面を保護する²。
• 外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）：上眼瞼への金・白金プレート植込みgold weight implantation金プレート植込み（gold weight implantation）gold weight implantation（金プレート植込み）、瞼板縫合tarsorrhaphy瞼板縫合（tarsorrhaphy）tarsorrhaphy（瞼板縫合）、外眥形成術canthoplasty外眥形成術（canthoplasty）canthoplasty（外眥形成術）などがある¹。
• 可逆性か非可逆性かで選択が決まる。 ベル麻痺Bell palsyベル麻痺（Bell palsy）Bell palsy（ベル麻痺）のように数週間以内の回復が見込まれる例では一時的瞼裂palpebral fissure瞼裂（palpebral fissure）palpebral fissure（瞼裂）縫合など可逆的な処置にとどめ、麻痺が恒久的・長期化する例では金プレート植込みgold weight implantation金プレート植込み（gold weight implantation）gold weight implantation（金プレート植込み）など恒久的な手術へ進む³。
• 原因治療（顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）の治療、バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）の眼窩病変への対応など）は兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼）そのものへの対応と並行して進める。

まとめ

• 兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼）は閉瞼eyelid closure閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼）という運動の結果の異常であり、瞼縁の位置の異常である眼瞼外反ectropion眼瞼外反（ectropion）ectropion（眼瞼外反）・眼瞼内反entropion眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反）とは別次元にある。瞼の位置が正常でも起こりうる点が本ノートの存在理由である。
• 機序は麻痺性（顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、最多）・瘢痕性（熱傷・化学外傷・術後瘢痕）・機械性（眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・眼瞼腫瘍）・夜間兎眼nocturnal lagophthalmos夜間兎眼（nocturnal lagophthalmos）nocturnal lagophthalmos（夜間兎眼）・医原性（鎮静下・全身麻酔下の瞬目反射blink reflex瞬目反射（blink reflex）blink reflex（瞬目反射）消失）の5群に整理する。
• Bell現象Bell's phenomenonBell現象（Bell's phenomenon）Bell's phenomenon（Bell現象）の有無が予後を大きく左右し、同じ閉瞼不全incomplete eyelid closure閉瞼不全（incomplete eyelid closure）incomplete eyelid closure（閉瞼不全）量でもBell現象Bell's phenomenonBell現象（Bell's phenomenon）Bell's phenomenon（Bell現象）を欠く例は角膜障害が重くなる。診察でBell現象Bell's phenomenonBell現象（Bell's phenomenon）Bell's phenomenon（Bell現象）を確認することが実用上の核である。
• 最も見逃してはいけないのは曝露性角膜症exposure keratopathy曝露性角膜症（exposure keratopathy）exposure keratopathy（曝露性角膜症）から角膜潰瘍・穿孔への進展で、角膜知覚低下reduced corneal sensation角膜知覚低下（reduced corneal sensation）reduced corneal sensation（角膜知覚低下）（神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症））を合併すると自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状のないまま進行する。
• 対応は角膜保護が目的であり、一時的処置（潤滑点眼・テーピングtapingテーピング（taping）taping（テーピング））と外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）（金プレート植込みgold weight implantation金プレート植込み（gold weight implantation）gold weight implantation（金プレート植込み）・瞼板縫合tarsorrhaphy瞼板縫合（tarsorrhaphy）tarsorrhaphy（瞼板縫合）・外眥形成術canthoplasty外眥形成術（canthoplasty）canthoplasty（外眥形成術））を、原因の可逆性・非可逆性で使い分ける。