兎眼

🧠 全体像：兎眼 lagophthalmos 兎眼（lagophthalmos） lagophthalmos（兎眼） は、眼瞼外反ectropion眼瞼外反（ectropion）ectropion（眼瞼外反）や眼瞼内反 entropion 眼瞼内反（entropion） entropion（眼瞼内反） が「瞼縁そのものの位置の異常」であるのとは別の軸に立つ——閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） という運動の結果の異常であり、瞼縁の位置が正常でも起こりうる（ベル麻痺Bell palsyベル麻痺（Bell palsy）Bell palsy（ベル麻痺）などの顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）では瞼縁の位置は正常なのに閉じられなくなる）。この独立性こそ本ノートの存在理由である。臨床の核心は2つ——①閉瞼 eyelid closure 閉瞼（eyelid closure） eyelid closure（閉瞼） が完全に達成できない機序を群でまとめて鑑別に使うこと、②同じ量の閉瞼不全 incomplete eyelid closure 閉瞼不全（incomplete eyelid closure） incomplete eyelid closure（閉瞼不全） でも曝露性角膜症exposure keratopathy曝露性角膜症（exposure keratopathy）exposure keratopathy（曝露性角膜症）の重症度を大きく左右するのはBell現象 Bell phenomenon Bell現象（Bell phenomenon） Bell phenomenon（Bell現象） の有無であり、診察でここを確認するのが実用上の要であることである。

定義と用語の整理

「まぶたが閉じない」という訴え・所見の背景には、瞼縁の位置の異常と、閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） という機能の異常という、別次元の2つの異常があり得る。

病態生理

閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） という運動のどこが壊れるかで、兎眼lagophthalmos 兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼） は5つの機序群に分かれる。

• 麻痺性（最多）：顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）により眼輪筋 orbicularis oculi 眼輪筋（orbicularis oculi） orbicularis oculi（眼輪筋） （解剖学 7.2）が麻痺し、閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） する力そのものが失われる。原因の8割はベル麻痺Bell palsyベル麻痺（Bell palsy）Bell palsy（ベル麻痺）が占める¹。
• 瘢痕性：熱傷・化学眼外傷chemical eye injury化学眼外傷（chemical eye injury）chemical eye injury（化学眼外傷）・眼瞼手術eyelid surgery 眼瞼手術（eyelid surgery）eyelid surgery（眼瞼手術） 後の瘢痕拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） により、閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） に必要な眼瞼皮膚が量的に不足する（高度なものは眼瞼欠損eyelid defect眼瞼欠損（eyelid defect）eyelid defect（眼瞼欠損）に近い状態になる）¹。
• 機械性：バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）などによる眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）で眼球が前方へ張り出し、瞼が届かなくなる。眼瞼腫瘍による機械的な閉瞼 eyelid closure 閉瞼（eyelid closure） eyelid closure（閉瞼） 妨げも含む。
• 夜間兎眼nocturnal lagophthalmos夜間兎眼（nocturnal lagophthalmos）nocturnal lagophthalmos（夜間兎眼）：睡眠中のみ眼輪筋 orbicularis oculi 眼輪筋（orbicularis oculi） orbicularis oculi（眼輪筋） の緊張が低下して閉瞼 eyelid closure 閉瞼（eyelid closure） eyelid closure（閉瞼） が不完全になる。健常者の最大23%に何らかの程度でみられ、基礎疾患が無くても起こる²。
• 医原性・鎮静下：全身麻酔・ICUICU（intensive care unit）鎮静下では鎮静薬・神経筋弛緩薬 muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant） muscle relaxant（筋弛緩薬） が瞬目反射 blink reflex 瞬目反射（blink reflex） blink reflex（瞬目反射） を消失させ、兎眼lagophthalmos 兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は21〜75%と報告される²。⚠️ 予防可能な医原性角膜障害の代表であり、意識障害を理由に閉瞼 eyelid closure 閉瞼（eyelid closure） eyelid closure（閉瞼） 確認を省略してはならない。

⭐ Bell現象Bell phenomenon Bell現象（Bell phenomenon）Bell phenomenon（Bell現象） の有無が予後を大きく左右する。 閉瞼eyelid closure 閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼） を試みた際に眼球が上転 upward deviation (of the eye) 上転（upward deviation (of the eye)） upward deviation (of the eye)（上転） する生理的な防御反射 protective reflex 防御反射（protective reflex） protective reflex（防御反射） がBell現象 Bell phenomenon Bell現象（Bell phenomenon） Bell phenomenon（Bell現象） であり、これが保たれていれば角膜下方が瞼で覆われて曝露が軽減される。Bell現象Bell phenomenon Bell現象（Bell phenomenon）Bell phenomenon（Bell現象） を欠く兎眼 lagophthalmos 兎眼（lagophthalmos） lagophthalmos（兎眼） は、同じ閉瞼不全 incomplete eyelid closure 閉瞼不全（incomplete eyelid closure） incomplete eyelid closure（閉瞼不全） 量でも角膜障害がより重くなる³。ただしBell現象 Bell phenomenon Bell現象（Bell phenomenon） Bell phenomenon（Bell現象） 自体、睡眠中には陽性率が42%程度にとどまるという報告があり、夜間兎眼nocturnal lagophthalmos 夜間兎眼（nocturnal lagophthalmos）nocturnal lagophthalmos（夜間兎眼） で角膜が保護されるとは限らない²。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 曝露性角膜症exposure keratopathy曝露性角膜症（exposure keratopathy）exposure keratopathy（曝露性角膜症）から角膜潰瘍・穿孔への進展。 角膜下方3分の1に限局する点状表層角膜症superficial punctate keratopathy点状表層角膜症（superficial punctate keratopathy）superficial punctate keratopathy（点状表層角膜症）が早期所見で、放置すると上皮欠損の融合・潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）・実質浸潤stromal infiltrate 実質浸潤（stromal infiltrate）stromal infiltrate（実質浸潤） を経て穿孔に至る。
• ⚠️ 角膜知覚低下reduced corneal sensation 角膜知覚低下（reduced corneal sensation）reduced corneal sensation（角膜知覚低下） の合併。 三叉神経も障害されていると、痛みを訴えないまま角膜が融解しうる（神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症））。顔面神経麻痺facial nerve palsy 顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺） に三叉神経障害 trigeminal nerve impairment 三叉神経障害（trigeminal nerve impairment） trigeminal nerve impairment（三叉神経障害） が重なる病変（小脳橋角部腫瘍cerebellopontine angle tumor小脳橋角部腫瘍（cerebellopontine angle tumor）cerebellopontine angle tumor（小脳橋角部腫瘍）など）は、瞬目反射blink reflex 瞬目反射（blink reflex）blink reflex（瞬目反射） も痛覚による警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） も同時に失われるため最も危険である。
• ⚠️ 鎮静下・全身麻酔下で閉瞼 eyelid closure 閉瞼（eyelid closure） eyelid closure（閉瞼） が確認されないまま経過すること。 意識のある患者と違い自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状で気づかれないため、予防的な確認を怠ると数日で不可逆な角膜障害に至りうる。
• ⚠️ 顔面神経麻痺facial nerve palsy 顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺） の原因検討を「ベル麻痺Bell palsy ベル麻痺（Bell palsy）Bell palsy（ベル麻痺） だろう」で止めないこと。 中枢性・腫瘍性の顔面神経麻痺 facial nerve palsy 顔面神経麻痺（facial nerve palsy） facial nerve palsy（顔面神経麻痺） は治療の緊急性がまったく異なるため、末梢性か中枢性かの鑑別を経ずに兎眼 lagophthalmos 兎眼（lagophthalmos） lagophthalmos（兎眼） だけを対症療法で済ませてはならない。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid closure'>閉瞼</span>を試みても<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpebral fissure'>瞼裂</span>が完全に閉じない"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial nerve palsy'>顔面神経麻痺</span>の随伴所見があるか"}
    B -->|"あり"| C["麻痺性を疑う<br>中枢性か末梢性か、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bell palsy'>ベル麻痺</span>かを鑑別"]
    B -->|"なし"| D{"熱傷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemical injury'>化学外傷</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid surgery'>眼瞼手術</span>歴があるか"}
    D -->|"あり"| E["瘢痕性を疑う"]
    D -->|"なし"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>・眼瞼腫瘍があるか"}
    F -->|"あり"| G["機械性を疑う"]
    F -->|"なし"| H{"全身麻酔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>鎮静下か"}
    H -->|"あり"| I["医原性を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid closure'>閉瞼</span>が保たれているか確認"]
    H -->|"なし"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nocturnal lagophthalmos'>夜間兎眼</span>を疑う<br>軽い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid closure'>閉瞼</span>でのみ現れないか確認"]
    C --> K["軽い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid closure'>閉瞼</span>・強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eyelid closure'>閉瞼</span>の<br>両方で残存<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpebral fissure'>瞼裂</span>幅をmmで実測"]
    E --> K
    G --> K
    I --> K
    J --> K
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bell phenomenon'>Bell現象</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal sensation'>角膜知覚</span>を確認し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein staining'>フルオレセイン染色</span>で曝露の程度を評価"]

対応の考え方

兎眼lagophthalmos 兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼） そのものを治すことではなく、角膜を守ることが目的という順序が核になる。

• 一時的処置：防腐剤無添加 preservative-free 防腐剤無添加（preservative-free） preservative-free（防腐剤無添加） 人工涙液 artificial tears 人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液） の頻回点眼、夜間の潤滑軟膏 ointment軟膏（ointment） ointment（軟膏）、眼瞼テーピング tapingテーピング（taping） taping（テーピング）、湿度チャンバーmoisture chamber 湿度チャンバー（moisture chamber）moisture chamber（湿度チャンバー） で眼表面を保護する²。
• 外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）：上眼瞼への金・白金プレート植込み gold weight implantation金プレート植込み（gold weight implantation） gold weight implantation（金プレート植込み）、瞼板縫合tarsorrhaphy瞼板縫合（tarsorrhaphy）tarsorrhaphy（瞼板縫合）、外眥形成術canthoplasty 外眥形成術（canthoplasty）canthoplasty（外眥形成術） などがある¹。
• 可逆性か非可逆性かで選択が決まる。 ベル麻痺Bell palsy ベル麻痺（Bell palsy）Bell palsy（ベル麻痺） のように数週間以内の回復が見込まれる例では一時的瞼裂 palpebral fissure 瞼裂（palpebral fissure） palpebral fissure（瞼裂） 縫合など可逆的な処置にとどめ、麻痺が恒久的・長期化する例では金プレート植込み gold weight implantation 金プレート植込み（gold weight implantation） gold weight implantation（金プレート植込み） など恒久的な手術へ進む³。
• 原因治療（顔面神経麻痺facial nerve palsy 顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺） の治療、バセドウ病Graves disease バセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病） の眼窩病変 orbital lesion 眼窩病変（orbital lesion） orbital lesion（眼窩病変） への対応など）は兎眼 lagophthalmos 兎眼（lagophthalmos） lagophthalmos（兎眼） そのものへの対応と並行して進める。

まとめ

• 兎眼lagophthalmos 兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼） は閉瞼 eyelid closure 閉瞼（eyelid closure） eyelid closure（閉瞼） という運動の結果の異常であり、瞼縁の位置の異常である眼瞼外反 ectropion眼瞼外反（ectropion） ectropion（眼瞼外反）・眼瞼内反entropion 眼瞼内反（entropion）entropion（眼瞼内反） とは別次元にある。瞼の位置が正常でも起こりうる点が本ノートの存在理由である。
• 機序は麻痺性（顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、最多）・瘢痕性（熱傷・化学外傷chemical injury化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷）・術後瘢痕）・機械性（眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・眼瞼腫瘍）・夜間兎眼nocturnal lagophthalmos夜間兎眼（nocturnal lagophthalmos）nocturnal lagophthalmos（夜間兎眼）・医原性（鎮静下・全身麻酔下の瞬目反射 blink reflex 瞬目反射（blink reflex） blink reflex（瞬目反射） 消失）の5群に整理する。
• Bell現象Bell phenomenon Bell現象（Bell phenomenon）Bell phenomenon（Bell現象） の有無が予後を大きく左右し、同じ閉瞼不全 incomplete eyelid closure 閉瞼不全（incomplete eyelid closure） incomplete eyelid closure（閉瞼不全） 量でもBell現象 Bell phenomenon Bell現象（Bell phenomenon） Bell phenomenon（Bell現象） を欠く例は角膜障害が重くなる。診察でBell現象 Bell phenomenon Bell現象（Bell phenomenon） Bell phenomenon（Bell現象） を確認することが実用上の核である。
• 最も見逃してはいけないのは曝露性角膜症 exposure keratopathy 曝露性角膜症（exposure keratopathy） exposure keratopathy（曝露性角膜症） から角膜潰瘍・穿孔への進展で、角膜知覚低下reduced corneal sensation 角膜知覚低下（reduced corneal sensation）reduced corneal sensation（角膜知覚低下） （神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症））を合併すると自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状のないまま進行する。
• 対応は角膜保護 corneal protection 角膜保護（corneal protection） corneal protection（角膜保護） が目的であり、一時的処置（潤滑点眼・テーピングtapingテーピング（taping）taping（テーピング））と外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） （金プレート植込みgold weight implantation金プレート植込み（gold weight implantation）gold weight implantation（金プレート植込み）・瞼板縫合tarsorrhaphy瞼板縫合（tarsorrhaphy）tarsorrhaphy（瞼板縫合）・外眥形成術canthoplasty外眥形成術（canthoplasty）canthoplasty（外眥形成術））を、原因の可逆性・非可逆性で使い分ける。