眼球突出

🧠 全体像：眼球突出 exophthalmos 眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出） は、眼窩という骨性の閉鎖腔 closed cavity 閉鎖腔（closed cavity） closed cavity（閉鎖腔） の容積が内容物に対して足りなくなることの共通の帰結である。眼窩の容積はほぼ固定されているため、内容物（脂肪・筋・腫瘤・血液など）が増えれば眼球は前方へしか逃げ場がない——この一点から、原因は機序で群分けできる：内分泌性 endocrine (hormonal) 内分泌性（endocrine (hormonal)） endocrine (hormonal)（内分泌性） （甲状腺眼症thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症） による眼窩脂肪 orbital fat眼窩脂肪（orbital fat） orbital fat（眼窩脂肪）・外眼筋extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋） の増生）、占拠性病変mass lesion 占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変） （腫瘍）、炎症・感染、血管性、外傷による出血。最多の原因はバセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）の眼窩病変 orbital lesion 眼窩病変（orbital lesion） orbital lesion（眼窩病変） で、両側性か片側性かが最初の分岐になる——片側性・急速進行は腫瘍・炎症・感染をまず疑う。眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） そのものが眼瞼を押し出して閉瞼 eyelid closure 閉瞼（eyelid closure） eyelid closure（閉瞼） を妨げると兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼）から曝露性角膜症exposure keratopathy曝露性角膜症（exposure keratopathy）exposure keratopathy（曝露性角膜症）へ続くカスケードになるため、原因検索と並行して眼表面の保護を怠らない。

定義と用語の整理

「目が大きく見える」「片方だけ出ている」という訴えの背景には、眼球そのものの位置異常と、見かけ上そう見えるだけの状態がある。

⭐ Hertel眼球突出計Hertel exophthalmometer Hertel眼球突出計（Hertel exophthalmometer）Hertel exophthalmometer（Hertel眼球突出計） での実測が診断の出発点になる。 眼窩外側縁の骨性突出部を基準に角膜頂点までの距離を測るが、正常上限upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限） は人種・性別で幅があり、絶対値そのものより左右差2mmを超えるかどうかが異常の目安になる¹。斜視Strabismus 斜視（Strabismus）Strabismus（斜視） や眼窩骨折 orbital fracture 眼窩骨折（orbital fracture） orbital fracture（眼窩骨折） 後は測定値が信頼できないことがある¹。

病態生理

眼窩は前頭骨 frontal bone前頭骨（frontal bone） frontal bone（前頭骨）・蝶形骨sphenoid蝶形骨（sphenoid）sphenoid（蝶形骨）・頬骨zygomatic bone頬骨（zygomatic bone）zygomatic bone（頬骨）・上顎骨maxilla 上顎骨（maxilla）maxilla（上顎骨） などに囲まれた骨性のピラミッド状空間で（解剖学 7.4）、容積を広げる余地がない。この閉鎖腔 closed cavity 閉鎖腔（closed cavity） closed cavity（閉鎖腔） の中で内容物が増えたとき、眼球が逃げられる方向は前方（結膜嚢conjunctival sac 結膜嚢（conjunctival sac）conjunctival sac（結膜嚢） 側）しかなく、これが眼球突出 exophthalmos 眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出） という単一の帰結を生む。甲状腺眼症thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症） では眼窩脂肪 orbital fat 眼窩脂肪（orbital fat） orbital fat（眼窩脂肪） の増生とグリコサミノグリカン glycosaminoglycan (GAG) グリコサミノグリカン（glycosaminoglycan (GAG)） glycosaminoglycan (GAG)（グリコサミノグリカン） の沈着による外眼筋 extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles） extraocular muscles（外眼筋） の腫大が内容物を増やす（病態生理 1-19）。何が内容物を増やすかで5群に整理できる。

💡 内分泌性endocrine (hormonal) 内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性） 以外の群では片側性であることが多い。 両側性の眼球突出 exophthalmos 眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出） をみたらまず内分泌性 endocrine (hormonal) 内分泌性（endocrine (hormonal)） endocrine (hormonal)（内分泌性） （甲状腺機能）を、次に海綿静脈洞病変 cavernous sinus lesion 海綿静脈洞病変（cavernous sinus lesion） cavernous sinus lesion（海綿静脈洞病変） を考える。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 球後出血retrobulbar hemorrhage球後出血（retrobulbar hemorrhage）retrobulbar hemorrhage（球後出血）・眼窩コンパートメント症候群orbital compartment syndrome眼窩コンパートメント症候群（orbital compartment syndrome）orbital compartment syndrome（眼窩コンパートメント症候群）。 眼窩内圧intraorbital pressure 眼窩内圧（intraorbital pressure）intraorbital pressure（眼窩内圧） が眼動脈 ophthalmic artery 眼動脈（ophthalmic artery） ophthalmic artery（眼動脈） の灌流圧 perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure） perfusion pressure（灌流圧） を超えると、網膜は血流途絶 flow interruption 血流途絶（flow interruption） flow interruption（血流途絶） からわずか75分で不可逆的な障害を来しうるとされ、血流再開までの時間が2時間以内であれば予後が最も良いとされる²。眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が40mmHgを超える場合は外眥切開 canthotomy外眥切開（canthotomy） canthotomy（外眥切開）・下眼瞼支帯切離inferior cantholysis 下眼瞼支帯切離（inferior cantholysis）inferior cantholysis（下眼瞼支帯切離） の適応で、原因診断を待たずに施行する²。
• ⚠️ 眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）。 隔膜前蜂窩織炎preseptal cellulitis 隔膜前蜂窩織炎（preseptal cellulitis）preseptal cellulitis（隔膜前蜂窩織炎） と異なり眼球突出 exophthalmos眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出）・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） を来し、双側性の眼球突出 exophthalmos 眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出） はほぼ海綿静脈洞血栓症 cavernous sinus thrombosis 海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis） cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症） を意味する³。視神経障害optic neuropathy 視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害） を伴う場合や抗菌薬投与24〜48時間後に増悪する場合は造影CTを追加し、入院のうえ広域静注抗菌薬 broad-spectrum intravenous antibiotics 広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics） broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬） を開始する³。
• ⚠️ 視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） と眼球運動障害 impaired ocular motility (ophthalmoparesis) 眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)） impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害） が揃ったら眼窩尖端症候群orbital apex syndrome眼窩尖端症候群（orbital apex syndrome）orbital apex syndrome（眼窩尖端症候群）を考える。 眼窩尖端orbital apex 眼窩尖端（orbital apex）orbital apex（眼窩尖端） は容積が小さいため、眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） が軽いまま視神経だけが先に落ちることがある——突出の程度で重症度を測らない。糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） や高度の免疫抑制がある患者では、鼻脳型ムーコル症rhinocerebral mucormycosis 鼻脳型ムーコル症（rhinocerebral mucormycosis）rhinocerebral mucormycosis（鼻脳型ムーコル症） による侵襲性真菌性副鼻腔炎 invasive fungal sinusitis 侵襲性真菌性副鼻腔炎（invasive fungal sinusitis） invasive fungal sinusitis（侵襲性真菌性副鼻腔炎） を最優先で除外する。
• ⚠️ 甲状腺眼症thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症） の圧迫性視神経症 compressive optic neuropathy圧迫性視神経症（compressive optic neuropathy） compressive optic neuropathy（圧迫性視神経症）。 外眼筋extraocular muscles 外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋） の腫大が眼窩尖端部 orbital apex 眼窩尖端部（orbital apex） orbital apex（眼窩尖端部） で視神経を圧迫する。甲状腺機能や治療経過と必ずしも並行しないため、機能が落ち着いていても油断しない。病期に応じた管理はバセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）の甲状腺眼症 thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease） thyroid eye disease（甲状腺眼症） の項に譲る。
• ⚠️ 頸動脈海綿静脈洞瘻carotid-cavernous fistula頸動脈海綿静脈洞瘻（carotid-cavernous fistula）carotid-cavernous fistula（頸動脈海綿静脈洞瘻）。 直接型direct-acting 直接型（direct-acting）direct-acting（直接型） では拍動性眼球突出 pulsatile proptosis拍動性眼球突出（pulsatile proptosis） pulsatile proptosis（拍動性眼球突出）・眼窩雑音orbital bruit眼窩雑音（orbital bruit）orbital bruit（眼窩雑音）・結膜充血conjunctival injection (hyperemia) 結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血） の三徴を来し、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） には角膜輪部 corneal limbus 角膜輪部（corneal limbus） corneal limbus（角膜輪部） に集まる螺旋 spiral (fracture line) 螺旋（spiral (fracture line)） spiral (fracture line)（螺旋） 状に怒張した血管を認める⁴。眼筋麻痺ophthalmoplegia 眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺） の合併が報告で63%に達する⁴。
• ⚠️ 小児の急速進行。 数日〜数週で進む片側性眼球突出 exophthalmos 眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出） は、感染だけでなく横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）や神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）の眼窩転移を考える。神経芽腫Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫） の眼窩転移は眼周囲斑状出血 periorbital ecchymosis 眼周囲斑状出血（periorbital ecchymosis） periorbital ecchymosis（眼周囲斑状出血） を伴う眼球突出 exophthalmos 眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出） として現れる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>に気づく"] --> B{"両側性か片側性か"}
    B -->|"両側性"| C["甲状腺機能・TRAbを確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid eye disease'>甲状腺眼症</span>をまず疑う"]
    B -->|"片側性"| D{"進行が急速か（数日〜数週）"}
    D -->|"急速・発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pain on eye movement'>眼球運動痛</span>あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital cellulitis'>眼窩蜂窩織炎</span>を疑う<br>造影CT・血液培養・緊急抗菌薬"]
    D -->|"急速・外傷後"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrobulbar hemorrhage'>球後出血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital compartment syndrome'>眼窩コンパートメント症候群</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tonometry'>眼圧測定</span>、視神経機能評価"]
    D -->|"緩徐・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile'>拍動性</span>/雑音あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid-cavernous fistula'>頸動脈海綿静脈洞瘻</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>で確認"]
    D -->|"緩徐・上記なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass lesion'>占拠性病変</span>を疑う<br>眼窩<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で腫瘤を検索<br>小児では急速でも腫瘍性を考える"]
    C --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hertel exophthalmometer'>Hertel眼球突出計</span>で左右差・絶対値を測定<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='reducible'>還納性</span>・体位変化を評価し眼窩<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>へ"]
    E --> I
    F --> I
    G --> I
    H --> I

対応の考え方

眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） という所見そのものへ介入するか、原疾患の治療に委ねるかは原因群で大きく異なる。

• 球後出血retrobulbar hemorrhage球後出血（retrobulbar hemorrhage）retrobulbar hemorrhage（球後出血）・眼窩コンパートメント症候群orbital compartment syndrome 眼窩コンパートメント症候群（orbital compartment syndrome）orbital compartment syndrome（眼窩コンパートメント症候群） だけは例外的に、所見そのものへ緊急に介入する。 外眥切開canthotomy外眥切開（canthotomy）canthotomy（外眥切開）・下眼瞼支帯切離inferior cantholysis 下眼瞼支帯切離（inferior cantholysis）inferior cantholysis（下眼瞼支帯切離） は原因診断を待たず、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） と視神経機能を守るために行う。
• 甲状腺眼症thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症） は原疾患の治療が主体。 病期・重症度に応じた治療（禁煙指導smoking cessation counselling禁煙指導（smoking cessation counselling）smoking cessation counselling（禁煙指導）・支持療法から、活動性眼症 ophthalmopathy 眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症） へのグルココルチコイド・分子標的薬、視神経症optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経症） への緊急治療、非活動期inactive (quiescent) phase 非活動期（inactive (quiescent) phase）inactive (quiescent) phase（非活動期） の眼窩減圧術 orbital decompression 眼窩減圧術（orbital decompression） orbital decompression（眼窩減圧術） まで）はバセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）に譲る。
• 占拠性病変mass lesion 占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変） は腫瘍そのものへの治療が本体。 横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）なら化学療法と放射線療法、神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）の眼窩転移なら原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） の病期に応じた全身治療が優先され、眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） は原疾患が治療されれば軽快する。
• 眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis 眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎） は抗菌薬治療が本体で、膿瘍形成があれば外科的排膿 surgical drainage 外科的排膿（surgical drainage） surgical drainage（外科的排膿） を追加する。
• 頸動脈海綿静脈洞瘻carotid-cavernous fistula 頸動脈海綿静脈洞瘻（carotid-cavernous fistula）carotid-cavernous fistula（頸動脈海綿静脈洞瘻） の直接型 direct-acting 直接型（direct-acting） direct-acting（直接型） は血管内塞栓術 endovascular embolization血管内塞栓術（endovascular embolization） endovascular embolization（血管内塞栓術）、間接型indirect 間接型（indirect）indirect（間接型） は保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） から検討する。

いずれの群でも、原因検索と並行して曝露性角膜症exposure keratopathy曝露性角膜症（exposure keratopathy）exposure keratopathy（曝露性角膜症）の予防（人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）・眼軟膏ophthalmic (eye) ointment眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment）ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏））を怠らない。

まとめ

• 眼球突出exophthalmos 眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出） は眼窩という骨性閉鎖腔 closed cavity 閉鎖腔（closed cavity） closed cavity（閉鎖腔） の容積不足の共通の帰結で、内分泌性endocrine (hormonal)内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性）・占拠性病変mass lesion占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変）・炎症/感染・血管性・外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の5群に機序で整理する。
• 偽性眼球突出pseudoproptosis 偽性眼球突出（pseudoproptosis）pseudoproptosis（偽性眼球突出） （高度近視high myopia 高度近視（high myopia）high myopia（高度近視） による眼軸延長、対側の眼球陥凹 enophthalmos眼球陥凹（enophthalmos） enophthalmos（眼球陥凹）、眼瞼後退eyelid retraction 眼瞼後退（eyelid retraction）eyelid retraction（眼瞼後退） による見かけ上の突出）との区別が診断の出発点になる。
• 最初の分岐は両側性か片側性かで、両側性は甲状腺眼症 thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease） thyroid eye disease（甲状腺眼症） を、片側性・急速進行は腫瘍・炎症・感染をまず疑う。
• 最も見逃してはいけないのは球後出血 retrobulbar hemorrhage球後出血（retrobulbar hemorrhage） retrobulbar hemorrhage（球後出血）・眼窩コンパートメント症候群orbital compartment syndrome 眼窩コンパートメント症候群（orbital compartment syndrome）orbital compartment syndrome（眼窩コンパートメント症候群） で、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） 40mmHg超は原因診断を待たず外眥切開 canthotomy 外眥切開（canthotomy） canthotomy（外眥切開） の適応となる。眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）、甲状腺眼症thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症） の圧迫性視神経症 compressive optic neuropathy圧迫性視神経症（compressive optic neuropathy） compressive optic neuropathy（圧迫性視神経症）、頸動脈海綿静脈洞瘻carotid-cavernous fistula頸動脈海綿静脈洞瘻（carotid-cavernous fistula）carotid-cavernous fistula（頸動脈海綿静脈洞瘻）、小児の急速進行（横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）・神経芽腫Neuroblastoma 神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫） 転移）も同様に見逃せない。
• 診断はHertel眼球突出計 Hertel exophthalmometer Hertel眼球突出計（Hertel exophthalmometer） Hertel exophthalmometer（Hertel眼球突出計） での実測（左右差2mm超が異常）、拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）・還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）・体位変化の評価、眼窩CTCT（computed tomography）/MRIMRI（magnetic resonance imaging）で進める。
• 対応は眼窩コンパートメント症候群 orbital compartment syndrome 眼窩コンパートメント症候群（orbital compartment syndrome） orbital compartment syndrome（眼窩コンパートメント症候群） だけが所見そのものへの緊急介入で、他は原疾患の治療に委ねる。