眼球突出

🧠 全体像：眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）は、眼窩という骨性の閉鎖腔closed cavity閉鎖腔（closed cavity）closed cavity（閉鎖腔）の容積が内容物に対して足りなくなることの共通の帰結である。眼窩の容積はほぼ固定されているため、内容物（脂肪・筋・腫瘤・血液など）が増えれば眼球は前方へしか逃げ場がない——この一点から、原因は機序で群分けできる：内分泌性endocrine (hormonal)内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性）（甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）による眼窩脂肪orbital fat眼窩脂肪（orbital fat）orbital fat（眼窩脂肪）・外眼筋extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋）の増生）、占拠性病変mass lesion占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変）（腫瘍）、炎症・感染、血管性、外傷による出血。最多の原因はバセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）の眼窩病変で、両側性か片側性かが最初の分岐になる——片側性・急速進行は腫瘍・炎症・感染をまず疑う。眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）そのものが眼瞼を押し出して閉瞼eyelid closure閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼）を妨げると兎眼lagophthalmos兎眼（lagophthalmos）lagophthalmos（兎眼）から曝露性角膜症exposure keratopathy曝露性角膜症（exposure keratopathy）exposure keratopathy（曝露性角膜症）へ続くカスケードになるため、原因検索と並行して眼表面の保護を怠らない。

定義と用語の整理

「目が大きく見える」「片方だけ出ている」という訴えの背景には、眼球そのものの位置異常と、見かけ上そう見えるだけの状態がある。

⭐ Hertel眼球突出計Hertel exophthalmometerHertel眼球突出計（Hertel exophthalmometer）Hertel exophthalmometer（Hertel眼球突出計）での実測が診断の出発点になる。 眼窩外側縁の骨性突出部を基準に角膜頂点までの距離を測るが、正常上限upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限）は人種・性別で幅があり、絶対値そのものより左右差2mmを超えるかどうかが異常の目安になる¹。斜視Strabismus斜視（Strabismus）Strabismus（斜視）や眼窩骨折orbital fracture眼窩骨折（orbital fracture）orbital fracture（眼窩骨折）後は測定値が信頼できないことがある¹。

病態生理

眼窩は前頭骨frontal bone前頭骨（frontal bone）frontal bone（前頭骨）・蝶形骨sphenoid蝶形骨（sphenoid）sphenoid（蝶形骨）・頬骨zygomatic bone頬骨（zygomatic bone）zygomatic bone（頬骨）・上顎骨maxilla上顎骨（maxilla）maxilla（上顎骨）などに囲まれた骨性のピラミッド状空間で（解剖学 7.4）、容積を広げる余地がない。この閉鎖腔closed cavity閉鎖腔（closed cavity）closed cavity（閉鎖腔）の中で内容物が増えたとき、眼球が逃げられる方向は前方（結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）嚢側）しかなく、これが眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）という単一の帰結を生む。甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）では眼窩脂肪orbital fat眼窩脂肪（orbital fat）orbital fat（眼窩脂肪）の増生とグリコサミノグリカンglycosaminoglycan (GAG)グリコサミノグリカン（glycosaminoglycan (GAG)）glycosaminoglycan (GAG)（グリコサミノグリカン）の沈着による外眼筋extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋）の腫大が内容物を増やす（病態生理 1-19）。何が内容物を増やすかで5群に整理できる。

💡 内分泌性endocrine (hormonal)内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性）以外の群では片側性であることが多い。 両側性の眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）をみたらまず内分泌性endocrine (hormonal)内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性）（甲状腺機能）を、次に海綿静脈洞病変cavernous sinus lesion海綿静脈洞病変（cavernous sinus lesion）cavernous sinus lesion（海綿静脈洞病変）を考える。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 球後出血retrobulbar hemorrhage球後出血（retrobulbar hemorrhage）retrobulbar hemorrhage（球後出血）・眼窩コンパートメント症候群orbital compartment syndrome眼窩コンパートメント症候群（orbital compartment syndrome）orbital compartment syndrome（眼窩コンパートメント症候群）。 眼窩内圧intraorbital pressure眼窩内圧（intraorbital pressure）intraorbital pressure（眼窩内圧）が眼動脈ophthalmic artery眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈）の灌流圧perfusion pressure灌流圧（perfusion pressure）perfusion pressure（灌流圧）を超えると、網膜は血流途絶flow interruption血流途絶（flow interruption）flow interruption（血流途絶）からわずか75分で不可逆的な障害を来しうるとされ、血流再開までの時間が2時間以内であれば予後が最も良いとされる²。眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）が40mmHgを超える場合は外眥切開canthotomy外眥切開（canthotomy）canthotomy（外眥切開）・下眼瞼支帯切離inferior cantholysis下眼瞼支帯切離（inferior cantholysis）inferior cantholysis（下眼瞼支帯切離）の適応で、原因診断を待たずに施行する²。
• ⚠️ 眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）。 隔膜前蜂窩織炎preseptal cellulitis隔膜前蜂窩織炎（preseptal cellulitis）preseptal cellulitis（隔膜前蜂窩織炎）と異なり眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）を来し、双側性の眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）はほぼ海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）を意味する³。視神経障害optic neuropathy視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害）を伴う場合や抗菌薬投与24〜48時間後に増悪する場合は造影CTを追加し、入院のうえ広域静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）を開始する³。
• ⚠️ 甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）の圧迫性視神経症compressive optic neuropathy圧迫性視神経症（compressive optic neuropathy）compressive optic neuropathy（圧迫性視神経症）。 外眼筋extraocular muscles外眼筋（extraocular muscles）extraocular muscles（外眼筋）の腫大が眼窩尖端部orbital apex眼窩尖端部（orbital apex）orbital apex（眼窩尖端部）で視神経を圧迫する。甲状腺機能や治療経過と必ずしも並行しないため、機能が落ち着いていても油断しない。病期に応じた管理はバセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）の甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）の項に譲る。
• ⚠️ 頸動脈海綿静脈洞瘻carotid-cavernous fistula頸動脈海綿静脈洞瘻（carotid-cavernous fistula）carotid-cavernous fistula（頸動脈海綿静脈洞瘻）。 直接型direct-acting直接型（direct-acting）direct-acting（直接型）では拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・眼窩雑音・結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）の三徴を来し、結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）には角膜輪部corneal limbus角膜輪部（corneal limbus）corneal limbus（角膜輪部）に集まる螺旋spiral (fracture line)螺旋（spiral (fracture line)）spiral (fracture line)（螺旋）状に怒張した血管を認める⁴。眼筋麻痺ophthalmoplegia眼筋麻痺（ophthalmoplegia）ophthalmoplegia（眼筋麻痺）の合併が報告で63%に達する⁴。
• ⚠️ 小児の急速進行。 数日〜数週で進む片側性眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）は、感染だけでなく横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）や神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）の眼窩転移を考える。神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）の眼窩転移は眼周囲斑状出血periorbital ecchymosis眼周囲斑状出血（periorbital ecchymosis）periorbital ecchymosis（眼周囲斑状出血）を伴う眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）として現れる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophthalmos'>眼球突出</span>に気づく"] --> B{"両側性か片側性か"}
    B -->|"両側性"| C["甲状腺機能・TRAbを確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid eye disease'>甲状腺眼症</span>をまず疑う"]
    B -->|"片側性"| D{"進行が急速か（数日〜数週）"}
    D -->|"急速・発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pain on eye movement'>眼球運動痛</span>あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital cellulitis'>眼窩蜂窩織炎</span>を疑う<br>造影CT・血液培養・緊急抗菌薬"]
    D -->|"急速・外傷後"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrobulbar hemorrhage'>球後出血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital compartment syndrome'>眼窩コンパートメント症候群</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>測定、視神経機能評価"]
    D -->|"緩徐・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile'>拍動性</span>/雑音あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid-cavernous fistula'>頸動脈海綿静脈洞瘻</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>で確認"]
    D -->|"緩徐・上記なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass lesion'>占拠性病変</span>を疑う<br>眼窩CT/MRIで腫瘤を検索<br>小児では急速でも腫瘍性を考える"]
    C --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hertel exophthalmometer'>Hertel眼球突出計</span>で左右差・絶対値を測定<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='reducible'>還納性</span>・体位変化を評価し眼窩CT/MRIへ"]
    E --> I
    F --> I
    G --> I
    H --> I

対応の考え方

眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）という所見そのものへ介入するか、原疾患の治療に委ねるかは原因群で大きく異なる。

• 球後出血retrobulbar hemorrhage球後出血（retrobulbar hemorrhage）retrobulbar hemorrhage（球後出血）・眼窩コンパートメント症候群orbital compartment syndrome眼窩コンパートメント症候群（orbital compartment syndrome）orbital compartment syndrome（眼窩コンパートメント症候群）だけは例外的に、所見そのものへ緊急に介入する。 外眥切開canthotomy外眥切開（canthotomy）canthotomy（外眥切開）・下眼瞼支帯切離inferior cantholysis下眼瞼支帯切離（inferior cantholysis）inferior cantholysis（下眼瞼支帯切離）は原因診断を待たず、眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）と視神経機能を守るために行う。
• 甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）は原疾患の治療が主体。 病期・重症度に応じた治療（禁煙指導・支持療法から、活動性眼症ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy）ophthalmopathy（眼症）へのグルココルチコイド・分子標的薬、視神経症optic neuropathy視神経症（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経症）への緊急治療、非活動期inactive (quiescent) phase非活動期（inactive (quiescent) phase）inactive (quiescent) phase（非活動期）の眼窩減圧術orbital decompression眼窩減圧術（orbital decompression）orbital decompression（眼窩減圧術）まで）はバセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）に譲る。
• 占拠性病変mass lesion占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変）は腫瘍そのものへの治療が本体。 横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）なら化学療法と放射線療法、神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）の眼窩転移なら原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の病期に応じた全身治療が優先され、眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）は原疾患が治療されれば軽快する。
• 眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）は抗菌薬治療が本体で、膿瘍形成があれば外科的排膿surgical drainage外科的排膿（surgical drainage）surgical drainage（外科的排膿）を追加する。
• 頸動脈海綿静脈洞瘻carotid-cavernous fistula頸動脈海綿静脈洞瘻（carotid-cavernous fistula）carotid-cavernous fistula（頸動脈海綿静脈洞瘻）の直接型direct-acting直接型（direct-acting）direct-acting（直接型）は血管内塞栓術endovascular embolization血管内塞栓術（endovascular embolization）endovascular embolization（血管内塞栓術）、間接型indirect間接型（indirect）indirect（間接型）は保存的管理conservative management保存的管理（conservative management）conservative management（保存的管理）から検討する。

いずれの群でも、原因検索と並行して曝露性角膜症exposure keratopathy曝露性角膜症（exposure keratopathy）exposure keratopathy（曝露性角膜症）の予防（人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）・眼軟膏ophthalmic (eye) ointment眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment）ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏））を怠らない。

まとめ

• 眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）は眼窩という骨性閉鎖腔closed cavity閉鎖腔（closed cavity）closed cavity（閉鎖腔）の容積不足の共通の帰結で、内分泌性endocrine (hormonal)内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性）・占拠性病変mass lesion占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変）・炎症/感染・血管性・外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）の5群に機序で整理する。
• 偽性眼球突出pseudoproptosis偽性眼球突出（pseudoproptosis）pseudoproptosis（偽性眼球突出）（高度近視myopia近視（myopia）myopia（近視）による眼軸延長、対側の眼球陥凹enophthalmos眼球陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼球陥凹）、眼瞼後退eyelid retraction眼瞼後退（eyelid retraction）eyelid retraction（眼瞼後退）による見かけ上の突出）との区別が診断の出発点になる。
• 最初の分岐は両側性か片側性かで、両側性は甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）を、片側性・急速進行は腫瘍・炎症・感染をまず疑う。
• 最も見逃してはいけないのは球後出血retrobulbar hemorrhage球後出血（retrobulbar hemorrhage）retrobulbar hemorrhage（球後出血）・眼窩コンパートメント症候群orbital compartment syndrome眼窩コンパートメント症候群（orbital compartment syndrome）orbital compartment syndrome（眼窩コンパートメント症候群）で、眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）40mmHg超は原因診断を待たず外眥切開canthotomy外眥切開（canthotomy）canthotomy（外眥切開）の適応となる。眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）、甲状腺眼症thyroid eye disease甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症）の圧迫性視神経症compressive optic neuropathy圧迫性視神経症（compressive optic neuropathy）compressive optic neuropathy（圧迫性視神経症）、頸動脈海綿静脈洞瘻carotid-cavernous fistula頸動脈海綿静脈洞瘻（carotid-cavernous fistula）carotid-cavernous fistula（頸動脈海綿静脈洞瘻）、小児の急速進行（横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）・神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）転移）も同様に見逃せない。
• 診断はHertel眼球突出計Hertel exophthalmometerHertel眼球突出計（Hertel exophthalmometer）Hertel exophthalmometer（Hertel眼球突出計）での実測（左右差2mm超が異常）、拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）・還納性reducible還納性（reducible）reducible（還納性）・体位変化の評価、眼窩CT/MRIで進める。
• 対応は眼窩コンパートメント症候群orbital compartment syndrome眼窩コンパートメント症候群（orbital compartment syndrome）orbital compartment syndrome（眼窩コンパートメント症候群）だけが所見そのものへの緊急介入で、他は原疾患の治療に委ねる。