ムーコル症

🧠 全体像：ムーコル症 mucormycosis ムーコル症（mucormycosis） mucormycosis（ムーコル症） は「宿主の側が崩れたときだけ、血管を食い破る真菌が生える」日和見感染である。危険因子は糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA） diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）・鉄過剰（デフェロキサミンdeferoxamineデフェロキサミン（deferoxamine）deferoxamine（デフェロキサミン））・好中球減少が三本柱で、前二者は真菌が使える鉄の側から、後者は貪食する細胞の側から、同じ結果に到達すると整理すると覚えやすい。菌は血管侵襲して血栓と虚血壊死 ischemic necrosis 虚血壊死（ischemic necrosis） ischemic necrosis（虚血壊死） を作るため、病変は黒色の壊死痂皮 necrotic eschar壊死痂皮（necrotic eschar） necrotic eschar（壊死痂皮）として現れ、同じ理由で血流に乗る薬だけでは壊死巣の奥まで届かない——だから治療は薬と外科的デブリドマン debridement デブリドマン（debridement） debridement（デブリドマン） の二本立てになる。

病原体と呼称

Mucorales目の真菌による感染症で、ヒトの感染には少なくとも39種が関与し、Rhizopusが最大70%を占める¹。糸状菌で、組織では幅広くリボン状 ribbon-shaped リボン状（ribbon-shaped） ribbon-shaped（リボン状） で、隔壁が無いか乏しく、不規則に分岐する菌糸を特徴とする²。

かつてはZygomycota門（接合菌門Zygomycota接合菌門（Zygomycota）Zygomycota（接合菌門））による感染をまとめて「接合菌症zygomycosis接合菌症（zygomycosis）zygomycosis（接合菌症）」と呼んでいたが、分子系統解析molecular phylogenetic analysis 分子系統解析（molecular phylogenetic analysis）molecular phylogenetic analysis（分子系統解析） でこの門が単系統群 monophyletic group 単系統群（monophyletic group） monophyletic group（単系統群） でないことが判明したため、Mucorales目による感染は「ムーコル症mucormycosisムーコル症（mucormycosis）mucormycosis（ムーコル症）」として呼び分けられるようになった。「接合菌症zygomycosis接合菌症（zygomycosis）zygomycosis（接合菌症）」という旧称は文献や実習では今も使われる。

宿主要因：なぜこの患者に生えるのか

（危険因子の列挙は出典の記載による¹）

⭐ 高血糖と代謝性アシドーシスは、真菌の増殖を助けると同時に宿主の酸化的・非酸化的免疫応答を損なうという二重の働きをする¹。糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）が単なる「糖尿病の重症型」以上に強い危険因子になるのはこのためである。

⚠️ デフェロキサミンdeferoxamineデフェロキサミン（deferoxamine）deferoxamine（デフェロキサミン）は「鉄を奪う薬」なのに真菌を利するという逆説 paradox 逆説（paradox） paradox（逆説） がある。 透析患者dialysis patient 透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者） でのデフェロキサミン deferoxamine デフェロキサミン（deferoxamine） deferoxamine（デフェロキサミン） 使用はRhizopusによるムーコル症 mucormycosis ムーコル症（mucormycosis） mucormycosis（ムーコル症） の危険因子として古くから知られる。モルモットguinea pig モルモット（guinea pig）guinea pig（モルモット） の全身性ムーコル症 mucormycosis ムーコル症（mucormycosis） mucormycosis（ムーコル症） モデルでは、デフェロキサミンdeferoxamine デフェロキサミン（deferoxamine）deferoxamine（デフェロキサミン） の併用が生存期間を短縮したのに対し、ヒドロキシピリジノンhydroxypyridinone ヒドロキシピリジノン（hydroxypyridinone）hydroxypyridinone（ヒドロキシピリジノン） 系キレート薬 chelating agent キレート薬（chelating agent） chelating agent（キレート薬） （L1・CP94）では短縮しなかった。R. microsporusの鉄取り込みはデフェロキサミン deferoxamine デフェロキサミン（deferoxamine） deferoxamine（デフェロキサミン） の第二鉄錯体 ferric complex 第二鉄錯体（ferric complex） ferric complex（第二鉄錯体） からのほうがL1・CP94の錯体 coordination complex 錯体（coordination complex） coordination complex（錯体） からより100倍高く、真菌の増殖も同錯体 coordination complex 錯体（coordination complex） coordination complex（錯体） で7倍に促進された³。

💡 つまりデフェロキサミン deferoxamine デフェロキサミン（deferoxamine） deferoxamine（デフェロキサミン） は、ヒトにとってはキレート薬 chelating agent キレート薬（chelating agent） chelating agent（キレート薬） でも、Rhizopusにとっては鉄を運んでくる配達人 great imitator 達人（great imitator） great imitator（達人） （シデロフォアsiderophoreシデロフォア（siderophore）siderophore（シデロフォア））として働く。鉄キレート薬iron-chelating agent 鉄キレート薬（iron-chelating agent）iron-chelating agent（鉄キレート薬） なら何でも危険なのではなく、この作用は薬剤に固有である点が重要で、同じ実験でヒドロキシピリジノン hydroxypyridinone ヒドロキシピリジノン（hydroxypyridinone） hydroxypyridinone（ヒドロキシピリジノン） 系はこの効果を示さなかった³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sporangiospores'>胞子嚢胞子</span>の吸入・創部からの侵入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunocompromised host'>免疫不全宿主</span>で胞子が膨潤・発芽"]
    B --> C["菌糸の増殖"]
    C --> D["血管侵襲"]
    D --> E["血管血栓"]
    E --> F["虚血性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue necrosis'>組織壊死</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='black necrotic eschar'>黒色壊死痂皮</span>）"]
    F --> G["壊死巣に薬剤が到達しにくい"]
    G --> H["外科的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリドマン</span>が不可欠になる"]

病型

（病型と好発宿主は出典の記載による¹）

⚠️ 黒色壊死痂皮black necrotic eschar 黒色壊死痂皮（black necrotic eschar）black necrotic eschar（黒色壊死痂皮） は「感染が進んだ結果」ではなく「血管が詰まった結果」である。 血管侵襲 → 血栓 → 虚血壊死ischemic necrosis 虚血壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血壊死） という順序を押さえておくと、痂皮のある病変ほど薬剤が届いていないという臨床判断につながる。

診断

組織学的評価Histological assessment 組織学的評価（Histological assessment）Histological assessment（組織学的評価） がgold standardで、幅広いリボン状 ribbon-shaped リボン状（ribbon-shaped） ribbon-shaped（リボン状） の無隔壁 non-septate 無隔壁（non-septate） non-septate（無隔壁） ないし少隔壁 pauciseptate 少隔壁（pauciseptate） pauciseptate（少隔壁） 菌糸が直角に近い角度で分岐する像を示す。培養の感度は50%未満で、陰性でも否定できない¹。

ただし分岐角は決め手にならない。ECMM/MSG-ERCの国際指針によれば、組織内の菌糸は幅6〜16 μm（最大25 μm）で、隔壁が無いか乏しく、リボン状ribbon-shaped リボン状（ribbon-shaped）ribbon-shaped（リボン状） で不規則に分岐する。古典的な「ムーコル目Mucorales ムーコル目（Mucorales）Mucorales（ムーコル目） は90度、隔壁のある糸状菌は45度」という分岐角は、組織の圧や標本作製による変形のため組織内では見分けにくい。標本の折れ込みが偽の隔壁に見えることもあり、菌糸の太さと不規則な分岐のほうが隔壁や分岐角より信頼できる。形態での鑑別精度を示したデータは無く、誤診misdiagnosis 誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診） で最も多いのはAspergillus属との取り違えなので、培養または分子学的・組織内同定法での確認が強く推奨される²。

胸部CTでは空洞のほか、反転ハロー徴候reversed halo sign反転ハロー徴候（reversed halo sign）reversed halo sign（反転ハロー徴候）が手がかりになる。ECMM/MSG-ERCの国際指針は、ムーコル症mucormycosis ムーコル症（mucormycosis）mucormycosis（ムーコル症） を疑った時点で病変範囲を確認するための画像検査を強く推奨し、続いて外科的介入を強く推奨している²。

アスペルギルスとの鑑別

⚠️ アスペルギルス症Aspergillosisアスペルギルス症（Aspergillosis）Aspergillosis（アスペルギルス症）との区別は薬剤選択に直結する。ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）・イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール）・フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） はムーコル Mucorales ムーコル（Mucorales） Mucorales（ムーコル） に無効であり、アスペルギルス症Aspergillosis アスペルギルス症（Aspergillosis）Aspergillosis（アスペルギルス症） のつもりでボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） を始めた症例が悪化する場合は本症を疑う。鼻眼窩脳型rhino-orbito-cerebral form 鼻眼窩脳型（rhino-orbito-cerebral form）rhino-orbito-cerebral form（鼻眼窩脳型） は眼窩蜂窩織炎orbital cellulitis眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）orbital cellulitis（眼窩蜂窩織炎）とも紛らわしいが、黒色壊死痂皮black necrotic eschar 黒色壊死痂皮（black necrotic eschar）black necrotic eschar（黒色壊死痂皮） と背景の代謝異常が鑑別の柱になる。

治療

治療は外科と薬剤の二本立てで、どちらか一方では足りない。

⚠️ アムホテリシンBデオキシコール酸塩amphotericin B deoxycholate アムホテリシンBデオキシコール酸塩（amphotericin B deoxycholate）amphotericin B deoxycholate（アムホテリシンBデオキシコール酸塩） は毒性が大きいため推奨されない（資源の限られた環境では唯一の選択肢となりうる）²。「アンフォテリシンBamphotericin BアンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB）」と一括りにせず、リポソーマルliposomal リポソーマル（liposomal）liposomal（リポソーマル） 製剤かデオキシコール酸塩 deoxycholate デオキシコール酸塩（deoxycholate） deoxycholate（デオキシコール酸塩） かを区別する。

予後と合併症

死亡率はおおむね50%と報告され、抗真菌薬治療を受けた患者に限ったシステマティックレビュー systematic review システマティックレビュー（systematic review） systematic review（システマティックレビュー） では27.5%であった¹。鼻眼窩脳型rhino-orbito-cerebral form 鼻眼窩脳型（rhino-orbito-cerebral form）rhino-orbito-cerebral form（鼻眼窩脳型） が眼窩尖端 orbital apex眼窩尖端（orbital apex） orbital apex（眼窩尖端）・海綿静脈洞cavernous sinus 海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞） へ及べば眼窩尖端症候群orbital apex syndrome眼窩尖端症候群（orbital apex syndrome）orbital apex syndrome（眼窩尖端症候群）・海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）を来す。診断の遅れが進行を許すため、疑った時点で画像・生検・外科相談を同時に動かすことが予後を決める。

まとめ

• Mucorales目（Rhizopusが最大70%）による感染で、幅広く無隔壁 non-septate 無隔壁（non-septate） non-septate（無隔壁） 〜少隔壁 pauciseptate 少隔壁（pauciseptate） pauciseptate（少隔壁） で不規則に分岐する菌糸が特徴。分岐角は組織では当てにならず、培養・分子学的手法で確かめる。
• 宿主要因host factors 宿主要因（host factors）host factors（宿主要因） は糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）・鉄過剰（デフェロキサミンdeferoxamineデフェロキサミン（deferoxamine）deferoxamine（デフェロキサミン））・好中球減少が三本柱。高血糖とアシドーシスは真菌を助け宿主免疫 host immunity 宿主免疫（host immunity） host immunity（宿主免疫） を損なう二重の働きをする。
• デフェロキサミンdeferoxamine デフェロキサミン（deferoxamine）deferoxamine（デフェロキサミン） はRhizopusに鉄を届ける配達人 great imitator 達人（great imitator） great imitator（達人） として働き、ヒドロキシピリジノンhydroxypyridinone ヒドロキシピリジノン（hydroxypyridinone）hydroxypyridinone（ヒドロキシピリジノン） 系キレート薬 chelating agent キレート薬（chelating agent） chelating agent（キレート薬） にはこの作用がない。
• 血管侵襲 → 血栓 → 虚血壊死ischemic necrosis虚血壊死（ischemic necrosis）ischemic necrosis（虚血壊死）が黒色壊死痂皮 black necrotic eschar 黒色壊死痂皮（black necrotic eschar） black necrotic eschar（黒色壊死痂皮） の正体で、薬剤が届かない理由でもある。
• 治療は早期の外科的デブリドマン debridement デブリドマン（debridement） debridement（デブリドマン） ＋高用量リポソーマルアムホテリシンB liposomal amphotericin BリポソーマルアムホテリシンB（liposomal amphotericin B） liposomal amphotericin B（リポソーマルアムホテリシンB）。ボリコナゾールvoriconazole ボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール） は無効、デオキシコール酸塩deoxycholate デオキシコール酸塩（deoxycholate）deoxycholate（デオキシコール酸塩） 製剤は推奨されない。死亡率はおおむね50%。