顔面痛

🧠 全体像：顔面痛は原因の幅がきわめて広く、神経性・歯性/副鼻腔性・顎関節temporomandibular joint (TMJ)顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節）性・血管性・二次性（腫瘍）の5群に整理すると鑑別が崩れない。この中で診断上もっとも有用な軸は痛みの時間構造である——三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）の電撃痛lancinating (shooting) pain電撃痛（lancinating (shooting) pain）lancinating (shooting) pain（電撃痛）（数秒〜2分、トリガーで誘発）だけが際立った特徴を持ち、他の大半の顔面痛（歯性・副鼻腔性・顎関節症temporomandibular disorder顎関節症（temporomandibular disorder）temporomandibular disorder（顎関節症）・持続性特発性顔面痛）は数十分〜持続性の鈍痛である。⚠️ 感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）や脳神経徴候を伴う顔面痛は、原因を「痛みの性状」だけで決めず、器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）な二次性病変（腫瘍など）を先に除外する。

定義と用語の整理

「顔面痛」は額から下顎までの範囲を指すが、患者の訴える「顔が痛い」には性質の異なる複数の病態が混在する。電撃様electric-shock-like電撃様（electric-shock-like）electric-shock-like（電撃様）か、鈍く持続するか、拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）か、圧迫感かという性状、片側か両側か、特定の三叉神経枝領域に一致するかという分布、そして安静時にも起こるか特定の動作（咀嚼mastication咀嚼（mastication）mastication（咀嚼）・洗顔・会話）で誘発されるかという誘因の3点を最初に聞き分けることが、下記の5群への振り分けに直結する。

病態生理

顔面の感覚は主に三叉神経が担うため、多くの顔面痛は三叉神経系trigeminal pathway, head三叉神経系（trigeminal pathway, head）trigeminal pathway, head（三叉神経系）のどこかの異常に帰着するが、原因臓器は神経に限らない。

flowchart TD
    A["顔面痛"] --> B{"時間構造は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electric-shock-like'>電撃様</span>・発作性か"}
    B -->|"はい：数秒〜2分、トリガーで誘発"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trigeminal neuralgia'>三叉神経痛</span>型として評価"]
    B -->|"いいえ：持続性・鈍痛"| D{"機能で誘発・増悪するか"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mastication'>咀嚼</span>・あくびで悪化"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporomandibular disorder'>顎関節症</span>を疑う"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal symptoms'>鼻症状</span>を伴う"| F["歯性・副鼻腔性を疑う"]
    D -->|"自律神経症状を伴う反復発作"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cluster headache'>群発頭痛</span>を疑う"]
    D -->|"高齢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>を伴う"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant cell arteritis, GCA'>巨細胞性動脈炎</span>を疑う"]
    C --> I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory loss'>感覚低下</span>・脳神経徴候を伴うか"}
    I -->|"あり"| J["二次性（腫瘍など）を積極的に除外"]
    I -->|"なし"| K["古典的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trigeminal neuralgia'>三叉神経痛</span>として評価"]

帯状疱疹後神経痛と持続性特発性顔面痛

帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛）は皮疹の分布に一致した灼熱痛burning pain灼熱痛（burning pain）burning pain（灼熱痛）・アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア）が皮疹治癒後も持続する点で病歴から診断できることが多い。一方、持続性特発性顔面痛（かつての非定型顔面痛）は、末梢神経の分布に一致しない境界不明瞭な鈍い痛みが1日2時間を超えて3か月を超えて毎日反復し、神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）な欠損所見を伴わないという除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である³。安易にこの診断へ落ち着く前に、器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）原因（歯性・副鼻腔性・顎関節temporomandibular joint (TMJ)顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節）性・二次性）を尽くす必要がある。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない疾患

• 巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）：高齢者の側頭部を含む顔面痛に頭痛・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）を伴えば、失明に至る前に側頭動脈生検temporal artery biopsy側頭動脈生検（temporal artery biopsy）temporal artery biopsy（側頭動脈生検）とステロイド治療を急ぐ。
• 鼻咽頭nasopharynx鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭）癌・小脳橋角部腫瘍cerebellopontine angle tumor小脳橋角部腫瘍（cerebellopontine angle tumor）cerebellopontine angle tumor（小脳橋角部腫瘍）などによる二次性顔面痛：若年発症・両側性・感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）・他の脳神経症状を伴う非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）な電撃痛lancinating (shooting) pain電撃痛（lancinating (shooting) pain）lancinating (shooting) pain（電撃痛）は、三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）の項で扱う二次性の除外（画像評価）に進む²。「痛みの性状は典型的でも感覚が落ちている」という組み合わせを軽視しない。
• 副鼻腔炎の頭蓋内合併症intracranial complication頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症）：発熱・意識障害・視覚症状を伴う副鼻腔炎由来の顔面痛は、眼窩内intraorbital眼窩内（intraorbital）intraorbital（眼窩内）・頭蓋内合併症intracranial complication頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症）を除外する。

鑑別を絞る実務のポイント

⭐ 三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）かどうかは、時間構造（数秒〜2分の発作、トリガー誘発）を聞くだけで大半が決まる。 それ以外の持続性の顔面痛では、機能誘発性（顎関節症temporomandibular disorder顎関節症（temporomandibular disorder）temporomandibular disorder（顎関節症））、鼻症状nasal symptoms鼻症状（nasal symptoms）nasal symptoms（鼻症状）の有無（副鼻腔性）、自律神経症状の有無（群発頭痛cluster headache群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛））で群を絞り、除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）としての持続性特発性顔面痛に落ち着く前に器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）原因を尽くす³。個々の疾患の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）・治療は各疾患のノートに委ねる。

まとめ

• 顔面痛は神経性・歯性/副鼻腔性・顎関節temporomandibular joint (TMJ)顎関節（temporomandibular joint (TMJ)）temporomandibular joint (TMJ)（顎関節）性・血管性・二次性（腫瘍）の5群で整理する。
• ⭐ 痛みの時間構造（数秒〜2分の電撃痛lancinating (shooting) pain電撃痛（lancinating (shooting) pain）lancinating (shooting) pain（電撃痛）かどうか）が、三叉神経痛trigeminal neuralgia三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛）と他の顔面痛を分ける最も有用な軸である。
• 顎関節症temporomandibular disorder顎関節症（temporomandibular disorder）temporomandibular disorder（顎関節症）は機能（咀嚼mastication咀嚼（mastication）mastication（咀嚼）・あくび）で誘発・増悪する持続痛が特徴で、安静時の自発痛spontaneous pain自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛）は非典型。
• ⚠️ 感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）・脳神経徴候を伴う顔面痛、高齢者の視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）を伴う顔面痛は、器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）な二次性病変（腫瘍・巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎））を先に除外する。