一次性頭痛症候群

🧠 全体像：一次性頭痛は反復する一定の発作パターンから診断するが、初発・雷鳴性・発熱・局在徴候などは二次性頭痛 secondary headache 二次性頭痛（secondary headache） secondary headache（二次性頭痛） として先に除外する。片頭痛、緊張型頭痛tension-type headache緊張型頭痛（tension-type headache）tension-type headache（緊張型頭痛）、群発頭痛cluster headache 群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛） は痛みの性状だけでなく、持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） と随伴症状で分ける。

主要3型

片頭痛前兆migraine aura 片頭痛前兆（migraine aura）migraine aura（片頭痛前兆） は通常5〜60分かけて徐々に展開する可逆性の視覚・感覚・言語症language disorder (DSM-5) 言語症（language disorder (DSM-5)）language disorder (DSM-5)（言語症） 状である。突然完成する陰性症状 negative symptoms 陰性症状（negative symptoms） negative symptoms（陰性症状） や持続症状はTIATIA（transient ischemic attack）・脳卒中などを評価する。片側持続痛と自律神経症状を示しインドメタシンindomethacinインドメタシン（indomethacin）indomethacin（インドメタシン）へ完全反応する持続性片側頭痛 hemicrania continua 持続性片側頭痛（hemicrania continua） hemicrania continua（持続性片側頭痛） も一次性頭痛に含まれる。群発頭痛cluster headache 群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛） は自律神経症状を伴う15〜180分の激痛が反復するのに対し、三叉神経痛trigeminal neuralgia 三叉神経痛（trigeminal neuralgia）trigeminal neuralgia（三叉神経痛） は自律神経症状を伴わない秒単位の電撃痛 lancinating (shooting) pain 電撃痛（lancinating (shooting) pain） lancinating (shooting) pain（電撃痛） であり、この2点で区別する。

二次性頭痛の赤旗

flowchart TD
    A["頭痛患者"] --> B{"雷鳴性、発熱、局在徴候、意識変容、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papilledema'>乳頭浮腫</span>、がん・免疫不全、妊<span class='jp-term jp-term-diagram' title='puerperium (postpartum period)'>産褥</span>、新規高齢発症か"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid hemorrhage'>くも膜下出血</span>、感染、静脈血栓、動脈解離、腫瘍などを緊急評価"]
    B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duration'>持続時間</span>、頻度、性状、随伴症状、薬剤使用を記録"]
    D --> E["ICHD-3で一次性頭痛を分類"]
    E --> F["急性期治療＋必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preventive treatment'>予防治療</span>"]

雷鳴頭痛thunderclap headache 雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛） は一次性頭痛の一型と安易に分類せず、くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）、可逆性脳血管攣縮 cerebral vasospasm 脳血管攣縮（cerebral vasospasm） cerebral vasospasm（脳血管攣縮） 症（RCVS）、脳静脈血栓症cerebral venous thrombosis, CVT脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT）cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症）、動脈解離などを直ちに除外する。発熱・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） があれば髄膜炎・脳炎を、乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） や局在徴候があれば中枢神経系腫瘍central nervous system tumors中枢神経系腫瘍（central nervous system tumors）central nervous system tumors（中枢神経系腫瘍）を疑う。新規発症の高齢者（目安50歳以降）では巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） （側頭動脈temporal artery 側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈） 炎）を必ず考慮し、視力障害を防ぐため赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRPCRP（C-reactive protein）高値があれば緊急にステロイドを開始する。頭痛が月15日以上でも「慢性連日性頭痛chronic daily headache慢性連日性頭痛（chronic daily headache）chronic daily headache（慢性連日性頭痛）」という単一診断にせず、慢性片頭痛、慢性緊張型頭痛 tension-type headache緊張型頭痛（tension-type headache） tension-type headache（緊張型頭痛）、薬剤使用過多頭痛medication overuse headache薬剤使用過多頭痛（medication overuse headache）medication overuse headache（薬剤使用過多頭痛）などに分類する。薬剤使用過多頭痛medication overuse headache 薬剤使用過多頭痛（medication overuse headache）medication overuse headache（薬剤使用過多頭痛） の閾値はNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）・アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） など単純鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） で月15日以上、トリプタン・エルゴタミンergotamineエルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン）・合剤・オピオイドで月10日以上（いずれも3か月超）と薬剤クラス drug class 薬剤クラス（drug class） drug class（薬剤クラス） により異なる¹。

治療

⚠️ 抗CGRP抗体anti-CGRP antibody 抗CGRP抗体（anti-CGRP antibody）anti-CGRP antibody（抗CGRP抗体） が群発頭痛 cluster headache 群発頭痛（cluster headache） cluster headache（群発頭痛） に使えるのは米国だけで、用量も片頭痛と別である。 ガルカネズマブgalcanezumabガルカネズマブ（galcanezumab）galcanezumab（ガルカネズマブ）の米国添付文書は、1.1 成人の片頭痛の予防とは別に 1.2 成人の反復性群発頭痛 cluster headache 群発頭痛（cluster headache） cluster headache（群発頭痛） の治療を適応に持ち、用量は片頭痛が初回240 mg（120 mg×2本）→月1回120 mg、群発頭痛cluster headache 群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛） が群発期の始めに300 mg（100 mg×3本）→群発期が終わるまで月1回である⁵。EUEU（European Union）のSmPCの適応は「月に4日以上の片頭痛日がある成人の片頭痛の予防」だけ（全文に cluster は0件）、日本の電子添文の効能・効果は「片頭痛発作の発症抑制 prophylaxis (attack prevention)発症抑制（prophylaxis (attack prevention)） prophylaxis (attack prevention)（発症抑制）」だけ（全文に「群発」は0件）で、どちらも群発頭痛 cluster headache 群発頭痛（cluster headache） cluster headache（群発頭痛） には使えない⁶⁷。⭐ 日本の国家試験・臨床で群発頭痛 cluster headache 群発頭痛（cluster headache） cluster headache（群発頭痛） の予防として挙げるのはベラパミル verapamil ベラパミル（verapamil） verapamil（ベラパミル） と移行期の短期ステロイドであり、CGRP抗体は入らない。

💡 米国の添付文書でも、群発頭痛cluster headache 群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛） 側には “preventive” の語が付かない（1.1 は “preventive treatment of migraine”、1.2 は “treatment of episodic cluster headache”）。ただし投与は群発期を通した月1回で、承認の根拠となった試験の主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） も週あたり発作回数の減少であり、個々の発作を止める頓用薬 as-needed (PRN) medication 頓用薬（as-needed (PRN) medication） as-needed (PRN) medication（頓用薬） ではない⁵。

トリプタンは血管収縮作用のため冠動脈疾患・脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）・末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）・コントロール不良高血圧が禁忌であり、麦角製剤ergot preparation 麦角製剤（ergot preparation）ergot preparation（麦角製剤） （エルゴタミンergotamineエルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン）など）やMAOMAO（monoamine oxidase）阻害薬との併用にも制限がある。

エルゴタミンergotamine エルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン） も妊娠・末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）・強力なCYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4）阻害薬との併用が禁忌。妊娠中はNSAIDs・多くのトリプタンを避け、アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）を中心に急性期治療を行い、バルプロ酸・トピラマートtopiramateトピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート）は催奇形性のため妊娠可能な患者では特に注意する。

💡 トリプタンの心血管禁忌の根拠は、エルゴタミンergotamine エルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン） ほど強くない。 観察研究の系統的レビューでは、エルゴタミンergotamine エルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン） の高用量使用は重篤な虚血性イベント ischemic event 虚血性イベント（ischemic event） ischemic event（虚血性イベント） と関連したが、トリプタンでは有意な関連を示さず、脳卒中リスクstroke risk 脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク） については研究間で結果が一致しなかった。既存の適格研究自体が4件と少なく、禁忌の根拠は限定的である⁸。

頭痛日誌headache diary 頭痛日誌（headache diary）headache diary（頭痛日誌） で発作日数、急性期薬acute (abortive) medication急性期薬（acute (abortive) medication）acute (abortive) medication（急性期薬）、月経・睡眠などを把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） する。急性期薬acute (abortive) medication 急性期薬（acute (abortive) medication）acute (abortive) medication（急性期薬） の頻用は薬剤使用過多頭痛 medication overuse headache 薬剤使用過多頭痛（medication overuse headache） medication overuse headache（薬剤使用過多頭痛） を起こすため、使用日数を確認し予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） へ切り替える。妊娠可能性、心血管疾患、気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）、体重、腎肝機能を踏まえて薬剤を選ぶ。

まとめ

• 持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）、片側／両側、動作増悪、悪心・光音過敏 phonophobia音過敏（phonophobia） phonophobia（音過敏）、自律神経症状で分類する。
• 雷鳴頭痛thunderclap headache 雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛） や赤旗は一次性と決めず、危険な二次性原因を緊急除外する。
• 急性期薬acute (abortive) medication 急性期薬（acute (abortive) medication）acute (abortive) medication（急性期薬） の過量使用を避け、頭痛負担と併存症に合わせて予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） を選ぶ。
• ⚠️ 抗CGRP抗体anti-CGRP antibody 抗CGRP抗体（anti-CGRP antibody）anti-CGRP antibody（抗CGRP抗体） （ガルカネズマブgalcanezumabガルカネズマブ（galcanezumab）galcanezumab（ガルカネズマブ））が群発頭痛 cluster headache 群発頭痛（cluster headache） cluster headache（群発頭痛） に使えるのは米国だけ。用量も片頭痛（初回240 mg→月1回120 mg）とは別で、群発期の始めに300 mg→群発期終了まで月1回。
• トリプタン・エルゴタミンergotamine エルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン） は血管収縮作用のため心血管疾患で禁忌であり、心血管リスクや妊娠可能性を踏まえて選ぶ。