片頭痛

🧠 全体像：片頭痛は発作の反復パターンから下す一次性頭痛の診断名である。症状として「片頭痛のような頭痛」を前にしたときに要る判断は2つ——本当に片頭痛と呼べるだけの発作歴と前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） の性状があるか、そして片頭痛の顔をした二次性頭痛 secondary headache 二次性頭痛（secondary headache） secondary headache（二次性頭痛） ではないかである。一次性頭痛3型の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） の対比と SNNOOP10 の全項目は頭痛、前兆aura 前兆（aura）aura（前兆） の視覚症状の見分け方は閃輝暗点scintillating scotoma閃輝暗点（scintillating scotoma）scintillating scotoma（閃輝暗点）、突然発症の頭痛は雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）、疾患としての治療は片頭痛・一次性頭痛症候群migraine and primary headache syndromes片頭痛・一次性頭痛症候群（migraine and primary headache syndromes）migraine and primary headache syndromes（片頭痛・一次性頭痛症候群）が扱う。

片頭痛と呼べる条件

⭐ 回数が基準に入っている。 前兆のない片頭痛migraine without aura 前兆のない片頭痛（migraine without aura）migraine without aura（前兆のない片頭痛） は、持続・性状・随伴症状の基準を満たす発作が5回以上あって初めて診断でき、4回以下なら「前兆のない片頭痛migraine without aura 前兆のない片頭痛（migraine without aura）migraine without aura（前兆のない片頭痛） の疑い」にとどまる。1回〜数回の発作は、症候性の片頭痛様発作と区別しにくいからである¹。各項目は頭痛の対比表を参照。

⚠️ 片頭痛の特徴を備えていても、二次性頭痛secondary headache 二次性頭痛（secondary headache）secondary headache（二次性頭痛） に分類されることがある。 頭痛の原因となる他の疾患と時間的に近接して新しい頭痛が初めて起これば、性状が片頭痛そのものでも二次性頭痛 secondary headache 二次性頭痛（secondary headache） secondary headache（二次性頭痛） としてコードする。既存の片頭痛がそうした疾患と近接して慢性化した場合は、片頭痛と二次性頭痛 secondary headache 二次性頭痛（secondary headache） secondary headache（二次性頭痛） の両方の診断を付ける¹。

前兆のある片頭痛migraine with aura 前兆のある片頭痛（migraine with aura）migraine with aura（前兆のある片頭痛） は、完全に可逆的な前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） 症状（視覚・感覚・言語・運動・脳幹・網膜）を伴う発作が2回以上あり、次の6つの特徴のうち3つ以上を満たすものをいう¹。

⚠️ 前兆aura 前兆（aura）aura（前兆） と一過性脳虚血発作 transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA） transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） を取り違えない。 片頭痛の基準を満たす頭痛を伴わない前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） では、前兆aura 前兆（aura）aura（前兆） の診断も、重大な疾患を示しうる類似疾患との区別も難しくなり、精査を要することが多い。その文脈で ICHD-3 は、前兆aura 前兆（aura）aura（前兆） が40歳以降に初めて起こった、症状が陰性のみ（半盲hemianopia 半盲（hemianopia）hemianopia（半盲） など）、前兆aura 前兆（aura）aura（前兆） が極端に長いか短い——このいずれかなら一過性脳虚血発作 transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA） transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） をはじめとする他の原因を除外するとしている¹。英国 NICE の指針は、運動麻痺motor paralysis運動麻痺（motor paralysis）motor paralysis（運動麻痺）・複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）・片眼だけの視覚症状・平衡障害imbalance平衡障害（imbalance）imbalance（平衡障害）・意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） の低下を伴う非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） で精査または紹介を考慮するとしている²。前兆aura 前兆（aura）aura（前兆） によく似る二次性の原因には、頸動脈解離carotid artery dissection頸動脈解離（carotid artery dissection）carotid artery dissection（頸動脈解離）・動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）・てんかん発作epileptic seizure てんかん発作（epileptic seizure）epileptic seizure（てんかん発作） がある¹。

片頭痛の患者でも二次性を考える場面

flowchart TD
    A["片頭痛のような頭痛"] --> B{"赤旗があるか<br>突然発症・発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological deficit'>神経脱落症状</span><br>パターンの変化・体位での変化など"}
    B -->|"あり"| C["既往に片頭痛があっても<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary headache'>二次性頭痛</span>として評価する"]
    B -->|"なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aura'>前兆</span>が非典型か<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='motor paralysis'>運動麻痺</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diplopia'>複視</span>・片眼性<br>頭痛を伴わない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aura'>前兆</span>の40歳以降の初発<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='negative symptoms'>陰性症状</span>のみ"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient ischemic attack, TIA'>一過性脳虚血発作</span>などを除外する"]
    D -->|"いいえ"| F{"基準を満たす発作が<br>5回以上あるか"}
    F -->|"はい"| G["片頭痛と診断し<br>急性期治療と予防の要否を決める"]
    F -->|"いいえ"| H["片頭痛の疑いとして<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='headache diary'>頭痛日誌</span>で経過を追う"]

• ⚠️ 「いつもの片頭痛」との違いを聞く。 頭痛パターンの最近の変化や3か月未満の新たな頭痛は、重大な原因の唯一の徴候のことがある赤旗である。脳静脈血栓症cerebral venous thrombosis, CVT 脳静脈血栓症（cerebral venous thrombosis, CVT）cerebral venous thrombosis, CVT（脳静脈血栓症） では30例中12例（40%）で頭痛が唯一の症状だった³。既存の片頭痛は、新しい頭痛を片頭痛と見なす根拠にならない。
• ⚠️ 神経脱落症状neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状） を伴う頭痛は、片頭痛の前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） と決めつけない。 最も多い原因はおそらく前兆のある片頭痛 migraine with aura 前兆のある片頭痛（migraine with aura） migraine with aura（前兆のある片頭痛） だが、次いで頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） と脳梗塞 ischemic stroke (cerebral infarction) 脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)） ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞） が続くため、神経脱落症状neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状） を伴う頭痛は赤旗として扱う³。
• 💡 体位で変わるかは、臥位で消えるかで見分ける。 片頭痛も身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） で悪化するので体位性頭痛 orthostatic headache 体位性頭痛（orthostatic headache） orthostatic headache（体位性頭痛） に似ることがあるが、横になっても消えない。立位で数秒のうちに出て、臥位で速やかに消える頭痛は低髄液圧を考える³。
• 💡 片頭痛と同じ表現型の二次性頭痛 secondary headache 二次性頭痛（secondary headache） secondary headache（二次性頭痛） がある。 薬剤による頭痛の一部は片頭痛とそっくりの表現型をとるので、服薬開始との時間関係を聴取する³。軽症頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） 212例の前向き研究では1年間の頭痛の累積発生率 cumulative incidence 累積発生率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積発生率） が91%で、その大半が片頭痛または片頭痛の疑いの基準を満たした³。特発性頭蓋内圧亢進症idiopathic intracranial hypertension (IIH)特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)）idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症）の頭痛も片頭痛（とくに慢性片頭痛 chronic migraine慢性片頭痛（chronic migraine） chronic migraine（慢性片頭痛））に似ることが多く、両者は併存もする。特発性頭蓋内圧亢進症idiopathic intracranial hypertension (IIH) 特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)）idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症） の大多数には乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） があるので、眼底を確かめることが分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる¹。
• 💡 安心のための画像検査はしない。 診断のついた片頭痛の患者を、安心させる目的だけで神経画像 neuroimaging 神経画像（neuroimaging） neuroimaging（神経画像） 検査に回さない。一方で、赤旗に当たる特徴が新たに加わったら精査・紹介を考える²。

治療と紹介の判断

治療薬の選び方・禁忌は片頭痛・一次性頭痛症候群migraine and primary headache syndromes片頭痛・一次性頭痛症候群（migraine and primary headache syndromes）migraine and primary headache syndromes（片頭痛・一次性頭痛症候群）が扱う。ここでは入口だけを押さえる。英国 NICE の指針は、急性期に経口トリプタンと NSAID またはパラセタモール paracetamol パラセタモール（paracetamol） paracetamol（パラセタモール） の併用を勧め、単剤を望む場合はトリプタン・NSAID・アスピリン・パラセタモールparacetamol パラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） のいずれかを考慮するとしている。予防は利益と害を話し合ったうえでプロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）・トピラマートtopiramateトピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート）・アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）を考慮し、トピラマートtopiramate トピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート） は妊娠中と、妊娠予防の条件を満たさない妊娠可能な女性には使わない²。急性期薬acute (abortive) medication 急性期薬（acute (abortive) medication）acute (abortive) medication（急性期薬） の使用日数が多い患者では薬剤使用過多頭痛 medication overuse headache 薬剤使用過多頭痛（medication overuse headache） medication overuse headache（薬剤使用過多頭痛） を確認する（閾値は頭痛）。

線維筋痛症における片頭痛

線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）は中枢性感作 central sensitization 中枢性感作（central sensitization） central sensitization（中枢性感作） （侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛））を本態とする症候群で、片頭痛・緊張型頭痛tension-type headache 緊張型頭痛（tension-type headache）tension-type headache（緊張型頭痛） を併存することが多い。末梢に明確な組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） がないのに痛みが生じ、増幅されるという点で両者の機序は重なり、下行性疼痛抑制系descending pain inhibitory system 下行性疼痛抑制系（descending pain inhibitory system）descending pain inhibitory system（下行性疼痛抑制系） の機能低下の共有が想定されているが、併存の理由は確定していない。

💡 片頭痛を「血管の病気」ではなく中枢の感作・修飾異常として捉える理解が、線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） との併存を考えやすくする。

⭐ 治療薬の選択肢にも重なりがある。英国 NICE の指針では、アミトリプチリンamitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン） は片頭痛の予防薬の選択肢の一つであり²、線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） を含む慢性一次性疼痛 chronic primary pain 慢性一次性疼痛（chronic primary pain） chronic primary pain（慢性一次性疼痛） でも考慮する抗うつ薬の一つに挙がっている（英国では適応外使用 off-label適応外使用（off-label） off-label（適応外使用））⁴。併存例では両方を念頭に薬を選ぶ余地がある。

⚠️ 線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） の患者が頭痛を訴えたとき、「いつもの片頭痛様の随伴症状」と決めつけない。新規発症・性状の急変 sudden deterioration (acute decompensation)急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変）・神経症状を伴う頭痛は、頭痛の赤旗評価 red flag assessment 赤旗評価（red flag assessment） red flag assessment（赤旗評価） に従って二次性頭痛 secondary headache 二次性頭痛（secondary headache） secondary headache（二次性頭痛） を別途除外する。

まとめ

• 前兆のない片頭痛migraine without aura 前兆のない片頭痛（migraine without aura）migraine without aura（前兆のない片頭痛） は基準を満たす発作が5回以上で診断し、4回以下は「疑い」にとどめる。他の疾患と近接して初めて起きた片頭痛様の頭痛は二次性頭痛 secondary headache 二次性頭痛（secondary headache） secondary headache（二次性頭痛） に分類する。
• 前兆のある片頭痛migraine with aura 前兆のある片頭痛（migraine with aura）migraine with aura（前兆のある片頭痛） は、可逆的な前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） を伴う発作2回以上と、6つの特徴のうち3つ以上で診断する。頭痛を伴わない前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） での40歳以降の初発・陰性症状negative symptoms 陰性症状（negative symptoms）negative symptoms（陰性症状） のみ・極端な長短、運動麻痺motor paralysis運動麻痺（motor paralysis）motor paralysis（運動麻痺）・複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）・片眼性などの非典型な前兆 aura 前兆（aura） aura（前兆） では一過性脳虚血発作 transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA） transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） などを除外する。
• 片頭痛の既往は新しい頭痛を片頭痛と見なす根拠にならない。パターンの変化・神経脱落症状neurological deficit神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状）・臥位で消える体位性頭痛 orthostatic headache体位性頭痛（orthostatic headache） orthostatic headache（体位性頭痛）・服薬や外傷との時間関係に注意する。
• 診断済みの片頭痛に安心目的の画像検査はしないが、赤旗が加われば精査する。
• 線維筋痛症fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症） では片頭痛の併存が多く、アミトリプチリンamitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン） は両者で選択肢に挙がる。それでも二次性頭痛 secondary headache 二次性頭痛（secondary headache） secondary headache（二次性頭痛） の除外は省略しない。