アルツハイマー病

🧠 全体像：アルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） はアミロイドβ amyloid beta アミロイドβ（amyloid beta） amyloid beta（アミロイドβ） とtau病理を中核とする進行性神経変性 progressive neurodegeneration 進行性神経変性（progressive neurodegeneration） progressive neurodegeneration（進行性神経変性） 疾患である。臨床では近時記憶 recent memory 近時記憶（recent memory） recent memory（近時記憶） から始まる認知・生活機能低下を捉え、治療可能な原因を除外し、必要時にバイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） で病因を確認する。

病理とリスク

細胞外アミロイドβ amyloid beta アミロイドβ（amyloid beta） amyloid beta（アミロイドβ） 沈着、細胞内リン酸化tau神経原線維変化 neurofibrillary tangles (NFTs)神経原線維変化（neurofibrillary tangles (NFTs)） neurofibrillary tangles (NFTs)（神経原線維変化）、シナプス・神経細胞喪失、神経炎症neuroinflammation 神経炎症（neuroinflammation）neuroinflammation（神経炎症） が進み、海馬・内側側頭葉から連合皮質 association cortex 連合皮質（association cortex） association cortex（連合皮質） へ広がる。常染色体優性早発型 early onset 早発型（early onset） early onset（早発型） はまれでAPP、PSEN1、PSEN2病的変異が原因となる。

💡 アミロイドamyloid アミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド） 仮説自体への異論もある。 アミロイドamyloid アミロイド（amyloid）amyloid（アミロイド） 標的薬6剤が2010年代前半までに第3相試験で主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） を達成できず、この結果がアミロイド amyloid アミロイド（amyloid） amyloid（アミロイド） 仮説の妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） そのものへの疑義を招いた¹。APOE ε4は孤発性 sporadic 孤発性（sporadic） sporadic（孤発性） 発症リスクを高めるが、確定診断遺伝子ではない。年齢、心血管リスク、頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）、難聴、運動不足なども関連する。

臨床経過

幻視visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視）・認知変動fluctuating cognition認知変動（fluctuating cognition）fluctuating cognition（認知変動）・REM睡眠行動障害REM sleep behavior disorderREM睡眠行動障害（REM sleep behavior disorder）REM sleep behavior disorder（REM睡眠行動障害）、早期の行動変化・失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、階段stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段） 状経過、急速進行はLewy小体 Lewy body Lewy小体（Lewy body） Lewy body（Lewy小体） 病、前頭側頭葉変性症frontotemporal lobar degeneration前頭側頭葉変性症（frontotemporal lobar degeneration）frontotemporal lobar degeneration（前頭側頭葉変性症）、血管性、自己免疫性・感染性などを再考する。

診断

flowchart TD
    A["本人・家族から認知と生活機能の変化を確認"] --> B["せん妄、うつ、薬剤、感覚障害、代謝性原因を除外"]
    B --> C["認知検査・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropsychological testing'>神経心理検査</span>とMRI／CT"]
    C --> D{"病因確証が診療を変えるか"}
    D -->|"はい"| E["髄液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amyloid PET'>アミロイドPET</span>・適切な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood biomarker'>血液バイオマーカー</span>"]
    D -->|"いいえ"| F["臨床診断と縦断評価"]
    E --> G["病期・併存症・本人の価値観に沿う治療"]
    F --> G

MMSE・MoCAはスクリーニングであり単独確定しない。MRI／CTは萎縮パターンと脳血管病変、腫瘍、硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）、水頭症を評価するが、通常の構造画像でアミロイド斑 amyloid plaque アミロイド斑（amyloid plaque） amyloid plaque（アミロイド斑） そのものは見えない。2024年Alzheimer’s Association基準は疾患を生物学的に定義する枠組みを示したが、無症候者への検査を一律に勧めるものではなく、検査前後の説明と臨床文脈が必要である²。

💡 臨床診断基準の変遷。 1984年のNINCDS-ADRDA基準は、確実な生化学的診断 biochemical diagnosis 生化学的診断（biochemical diagnosis） biochemical diagnosis（生化学的診断） 法がないことを前提に、他疾患の除外と臨床像からprobable/possible/definiteの3段階で診断する枠組みだった³。2024年の改訂はアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） を生物学的過程として再定義し、バイオマーカーbiomarker バイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー） （アミロイドPETamyloid PETアミロイドPET（amyloid PET）amyloid PET（アミロイドPET）・髄液・血液リン酸化タウ phosphorylated tau, p-tau リン酸化タウ（phosphorylated tau, p-tau） phosphorylated tau, p-tau（リン酸化タウ） 217など）で診断を確定する枠組みへ移行したが、NINCDS-ADRDA的な臨床的除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） の手順は初期評価の骨格として今も使われている²。

治療と支援

⚠️ 抗アミロイド抗体anti-amyloid antibody 抗アミロイド抗体（anti-amyloid antibody）anti-amyloid antibody（抗アミロイド抗体） ではアミロイド関連画像異常 amyloid-related imaging abnormalities (ARIA) アミロイド関連画像異常（amyloid-related imaging abnormalities (ARIA)） amyloid-related imaging abnormalities (ARIA)（アミロイド関連画像異常） （ARIA：浮腫・微小出血microhemorrhage微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血）・脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血））があり、開始前と治療中のMRI、APOE ε4を含むリスク説明、抗凝固薬・脳アミロイド血管症cerebral amyloid angiopathy, CAA 脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA）cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症） リスクの慎重な評価が必要である⁵。

抗アミロイド抗体の国内での使い方

レカネマブlecanemab レカネマブ（lecanemab）lecanemab（レカネマブ） （レケンビ）は2023年12月、ドナネマブdonanemab ドナネマブ（donanemab）donanemab（ドナネマブ） （ケサンラ）は2024年11月に国内で販売が始まり、どちらも最適使用推進ガイドライン Optimal Use Promotion Guideline 最適使用推進ガイドライン（Optimal Use Promotion Guideline） Optimal Use Promotion Guideline（最適使用推進ガイドライン） の対象品目である⁶⁷。電子添文が、施設と医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の要件・対象・禁忌・MRIの時期まで具体的に定める。認知症全体の治療の中での位置づけは、精神科の重度・軽度神経認知障害mild neurocognitive disorder 軽度神経認知障害（mild neurocognitive disorder）mild neurocognitive disorder（軽度神経認知障害） （認知症）：病因・診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）・臨床管理にもある。

💡 効果の大きさと危険を並べて決める。 レカネマブlecanemab レカネマブ（lecanemab）lecanemab（レカネマブ） のClarity AD試験（早期アルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） 1795例、18か月の第3相試験）では、CDR-SBの悪化がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より0.45点小さく（95%CI -0.67〜-0.23）、輸液関連反応は26.4%、ARIA-Eは12.6%にみられた⁴。この差をどこまで臨床的に意味があるとみなすかは見解が分かれ、ARIAという薬剤特有の危険と比べて適応を判断する。

💡 地域承認の判断が分かれる。 米国では既に承認され使用されている一方、EUのCHMPは当初レカネマブ lecanemab レカネマブ（lecanemab） lecanemab（レカネマブ） （2024年7月）・ドナネマブdonanemab ドナネマブ（donanemab）donanemab（ドナネマブ） （2025年3月）とも便益がリスクを上回らないとして拒否を勧告し、再審査後の2025年にAPOE ε4ホモ接合体 homozygote ホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体） を除く患者に限定し、教育資材と管理された処方プログラムを条件に承認を勧告した⁹。

まとめ

• 近時記憶recent memory 近時記憶（recent memory）recent memory（近時記憶） とIADL低下を情報提供者 informant 情報提供者（informant） informant（情報提供者） から確認し、治療可能な原因を除外する。
• 構造MRIでアミロイド斑 amyloid plaque アミロイド斑（amyloid plaque） amyloid plaque（アミロイド斑） は診断せず、必要時に検証済みバイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） を用いる。
• 症候治療、適格例の疾患修飾療法 disease-modifying therapy疾患修飾療法（disease-modifying therapy） disease-modifying therapy（疾患修飾療法）、生活・介護・安全支援を組み合わせる。