アミロイド関連画像異常

🧠 全体像：ARIAの読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） で決めるのは「異常があるかないか」ではなく、抗アミロイドβ抗体薬anti-amyloid beta antibody 抗アミロイドβ抗体薬（anti-amyloid beta antibody）anti-amyloid beta antibody（抗アミロイドβ抗体薬） の投与を続けるか、一時中止するか、中止するかという治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） そのものである。無症候性の軽微な所見なら注意深い継続監視で足りるが、範囲が広がれば投与を止め、症状を伴えば緊急対応に切り替える——この重症度に応じた行動の切り替えが唯一の判断軸であり、MRIMRI（magnetic resonance imaging）所見の量そのものを競う検査ではない。もう一つの生命に関わる落とし穴は、ARIA-Eの神経症状が急性虚血性脳卒中 acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke） acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） と酷似することで、血栓溶解薬Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬） を誤って投与すると致死的な出血を招きうる。

ARIA-EとARIA-Hの定義

拡散強調画像diffusion-weighted imaging (DWI) 拡散強調画像（diffusion-weighted imaging (DWI)）diffusion-weighted imaging (DWI)（拡散強調画像） （DWIDWI, diffusion-weighted imaging）は急性虚血性脳卒中 acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke） acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） の除外に用いる。ARIAという用語自体、2011年にAlzheimer’s Association Research Roundtable Workgroupがこの2分類として初めて提唱したものである¹²。

重症度分類

⚠️ カウントするのは基線 baseline 基線（baseline） baseline（基線） MRI後に新規に生じた病変だけである。 治療開始前から存在する微出血は重症度判定に含めない²。

リスクを上げる要因

• APOE ε4遺伝子型。 アレル数に応じて用量依存的 dose-dependent 用量依存的（dose-dependent） dose-dependent（用量依存的） にリスクが上昇し、ホモ接合体homozygote ホモ接合体（homozygote）homozygote（ホモ接合体） で最も高い。高用量アデュカヌマブ aducanumab アデュカヌマブ（aducanumab） aducanumab（アデュカヌマブ） ではEMERGE 35%・ENGAGE 36%だったARIA-Eが、ε4ホモ接合体 homozygote ホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体） では65%に達した³。
• 基線baseline 基線（baseline）baseline（基線） MRIでの脳アミロイド血管症 cerebral amyloid angiopathy, CAA 脳アミロイド血管症（cerebral amyloid angiopathy, CAA） cerebral amyloid angiopathy, CAA（脳アミロイド血管症） （CAA）所見。 脳微出血・皮質表在性鉄沈着 iron deposition 鉄沈着（iron deposition） iron deposition（鉄沈着） （cSS）が存在するとリスクが有意に増大する²。
• 投与用量と滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） 速度。 ARIAの大部分は治療開始後2〜6か月に出現し、高用量・急速な滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） はリスクを高める²。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-amyloid beta antibody'>抗アミロイドβ抗体薬</span>の投与前にベースライン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)'>FLAIR</span>・T2*/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='susceptibility-weighted imaging'>SWI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion-weighted imaging'>DWI</span>）"] --> B["APOE遺伝子型と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='baseline'>基線</span>CAA所見でリスクを層別化"]
    B --> C["投与を開始し、定めたスケジュールで定期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>を施行"]
    C --> D{"新規のARIA-E/Hを検出したか"}
    D -->|"なし"| C
    D -->|"あり・無症候性"| E{"重症度は"}
    E -->|"Mild"| F["投与継続、監視を強化"]
    E -->|"Moderate"| G["投与を一時中止し1か月後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>再評価"]
    E -->|"Severe"| H["投与中止、高用量ステロイドを検討"]
    D -->|"あり・症候性"| I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroke-like symptoms'>脳卒中様症状</span>か"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Thrombolytics'>血栓溶解薬</span>を投与せず直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain MRI'>脳MRI</span>でARIAか梗塞かを確認"]
    I -->|"いいえ"| K["症状の程度に応じて一時中止または中止、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological assessment'>神経学的評価</span>"]

紛らわしいもの

• 急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） との酷似。 症候性ARIA-Eは頭痛・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）・運動失調ataxia 運動失調（ataxia）ataxia（運動失調） から、重症例では脳卒中様症状 stroke-like symptoms脳卒中様症状（stroke-like symptoms） stroke-like symptoms（脳卒中様症状）・痙攣まで呈しうる。血栓溶解薬Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬） を投与した後の死亡例が複数報告されており、脳卒中を疑ったら血栓溶解薬 Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics） Thrombolytics（血栓溶解薬） の前に必ず脳MRI brain MRI 脳MRI（brain MRI） brain MRI（脳MRI） （DWIで梗塞除外、FLAIR・SWIでARIA確認）を行う²。
• 基線baseline 基線（baseline）baseline（基線） 時点から存在する微出血。 治療開始前のCAAによる微出血をARIA-Hの新規発症と数えない。新規病変かどうかは基線 baseline 基線（baseline） baseline（基線） MRIとの比較でしか判定できない²。
• 無症候性ARIAの見落とし。 レカネマブlecanemab レカネマブ（lecanemab）lecanemab（レカネマブ） のARIA-Eの約75%・ドナネマブdonanemab ドナネマブ（donanemab）donanemab（ドナネマブ） の約70〜75%は無症候性で、定期MRIによる監視でしか検出できない²。
• 抗凝固薬・抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） 併用例でのリスク評価。 単剤の標準用量抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） は確立したリスク要因とされていない一方、抗凝固薬は安全性データが限定的で、決定的な証拠が得られるまで併用を避けるべきとされる²。

まとめ

• ARIA-Eは血管性浮腫 angioedema 血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫） （FLAIRで高信号）、ARIA-Hは微出血・鉄沈着iron deposition 鉄沈着（iron deposition）iron deposition（鉄沈着） （T2*/SWIで低信号）を指し、いずれも抗アミロイドβ抗体薬 anti-amyloid beta antibody 抗アミロイドβ抗体薬（anti-amyloid beta antibody） anti-amyloid beta antibody（抗アミロイドβ抗体薬） に共通する画像所見である。
• 重症度は基線 baseline 基線（baseline） baseline（基線） MRI後に新規に生じた病変の範囲・個数で判定し、mild/moderate/severeに応じて投与継続・一時中止・中止を判断する。
• APOE ε4ホモ接合体 homozygoteホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体）、基線baseline 基線（baseline）baseline（基線） MRIでの脳微出血・表在性鉄沈着 iron deposition 鉄沈着（iron deposition） iron deposition（鉄沈着） は主要なリスク因子で、大半は治療開始後2〜6か月に出現する。
• 症候性ARIA-Eは急性虚血性脳卒中 acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke） acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） と酷似しうるため、血栓溶解薬Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬） を投与する前に必ずMRIでARIAか梗塞かを確認する。