巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎）

🧠 全体像：巨細胞性動脈炎GCA巨細胞性動脈炎（GCA）GCA（巨細胞性動脈炎）は、50歳以上の高齢者に起こる大血管炎large-vessel vasculitis大血管炎（large-vessel vasculitis）large-vessel vasculitis（大血管炎）で、大動脈とその頭蓋外分枝（特に側頭動脈temporal artery側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈））を肉芽腫性炎症granulomatous inflammation肉芽腫性炎症（granulomatous inflammation）granulomatous inflammation（肉芽腫性炎症）が分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）に侵す。最大の臨床的緊急性は視力にある――眼動脈ophthalmic artery眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈）の虚血による失明は一度起これば回復が難しいため、生検や画像の結果を待たずに疑った時点で高用量ステロイドを開始するのが鉄則である。同じ大血管炎large-vessel vasculitis大血管炎（large-vessel vasculitis）large-vessel vasculitis（大血管炎）である高安動脈炎Takayasu arteritis高安動脈炎（Takayasu arteritis）Takayasu arteritis（高安動脈炎）とは「高齢者の頭蓋外頸動脈external carotid artery外頸動脈（external carotid artery）external carotid artery（外頸動脈）分枝＝GCA」対「若年アジア人女性の大動脈弓aortic arch大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓）＝高安」という年齢・血管分布の対比で覚える。

概要・病態

• 好発：50歳以上（平均70歳前後）、女性にやや多い。北欧系の家系・高緯度地域で頻度が高い。
• 侵される血管：大動脈とその主要分枝、特に頭蓋外の頸動脈系carotid arteries頸動脈系（carotid arteries）carotid arteries（頸動脈系）（浅側頭動脈superficial temporal浅側頭動脈（superficial temporal）superficial temporal（浅側頭動脈）、後頭動脈occipital後頭動脈（occipital）occipital（後頭動脈）、眼動脈ophthalmic artery眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈）、椎骨動脈vertebral artery椎骨動脈（vertebral artery）vertebral artery（椎骨動脈））。腋窩動脈axillary artery腋窩動脈（axillary artery）axillary artery（腋窩動脈）・鎖骨下動脈subclavian artery鎖骨下動脈（subclavian artery）subclavian artery（鎖骨下動脈）を含む大血管病変（large-vessel GCA）も無視neglect無視（neglect）neglect（無視）できない頻度で存在する。
• 病理：血管壁の慢性肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫性・分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）炎症。T細胞・マクロファージ浸潤macrophage infiltrationマクロファージ浸潤（macrophage infiltration）macrophage infiltration（マクロファージ浸潤）に多核巨細胞multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞）を伴い、内弾性板internal elastic lamina内弾性板（internal elastic lamina）internal elastic lamina（内弾性板）の断片化fragmentation断片化（fragmentation）fragmentation（断片化）を特徴とする。炎症により内膜が肥厚し内腔が狭窄・閉塞するため、症状の多くは虚血に起因する。治癒期には線維化を残す。
• リウマチ性多発筋痛症PMRリウマチ性多発筋痛症（PMR）PMR（リウマチ性多発筋痛症）との関連：GCA患者の約40〜60%にPMR症状（頸部・肩甲帯shoulder girdle肩甲帯（shoulder girdle）shoulder girdle（肩甲帯）・骨盤帯pelvic girdle骨盤帯（pelvic girdle）pelvic girdle（骨盤帯）の朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）と痛み）を合併し、逆にPMR患者の一部にGCAが潜在する。同じ炎症性血管病態のスペクトラムと考えられている。

flowchart TD
    A["高齢者（50歳以上）の血管壁に対するT細胞・マクロファージ主体の免疫反応"] --> B["大動脈・頭蓋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external carotid artery'>外頸動脈</span>分枝の中膜〜外膜に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation'>肉芽</span>腫性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='segmental'>分節性</span>炎症"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multinucleated giant cell formation'>多核巨細胞形成</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal elastic lamina'>内弾性板</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragmentation'>断片化</span>"]
    C --> D["反応性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intimal thickening'>内膜肥厚</span>"]
    D --> E["罹患血管の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luminal narrowing'>内腔狭窄</span>・閉塞"]
    E --> F["新規頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scalp tenderness'>頭皮圧痛</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jaw claudication'>顎跛行</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscles of mastication'>咀嚼筋</span>の虚血）"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ophthalmic artery'>眼動脈</span>・後毛様動脈の虚血<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='amaurosis fugax'>一過性黒内障</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>"]
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortitis'>大動脈炎</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic aneurysm'>大動脈瘤</span>・解離のリスク"]
    H -->|"治療が遅れると"| J["不可逆的な失明"]

💡 症状の分布は「炎症がどの枝に強く及んだか」でほぼ説明できる。浅側頭動脈superficial temporal浅側頭動脈（superficial temporal）superficial temporal（浅側頭動脈）＝頭痛・頭皮圧痛scalp tenderness頭皮圧痛（scalp tenderness）scalp tenderness（頭皮圧痛）、顎動脈maxillary artery顎動脈（maxillary artery）maxillary artery（顎動脈）枝＝顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行）、眼動脈ophthalmic artery眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈）・後毛様動脈＝視覚症状、というように罹患血管と症状が対応している。

臨床像

• 全身症状：発熱、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、体重減少、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）など非特異的な炎症性全身症状を伴うことが多い。
• 頭部症状：新規発症の側頭部頭痛が最も頻度が高い。側頭動脈temporal artery側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈）の索状serpentine索状（serpentine）serpentine（索状）の腫脹・圧痛、拍動の減弱、頭皮の圧痛（櫛comb櫛（comb）comb（櫛）で髪をとかす、枕に頭をつけると痛む）を認めることがある。
• 顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行）：咀嚼mastication咀嚼（mastication）mastication（咀嚼）を続けると顎の筋肉が虚血性の痛みで疲労し、休むと軽快する。特異度が高い所見。
• ⭐ 視覚症状：一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）（一時的な視力消失）、複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）、視野欠損visual field defect視野欠損（visual field defect）visual field defect（視野欠損）、急激な視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）。前部虚血性視神経症AION前部虚血性視神経症（AION）AION（前部虚血性視神経症）による永続的な失明に至りうる、GCAで最も恐れるべき合併症である。
• その他：頭皮壊死、舌の虚血・壊死、四肢跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）（大血管病変）などまれだが特徴的な所見もある。
• リウマチ性多発筋痛症polymyalgia rheumaticaリウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica）polymyalgia rheumatica（リウマチ性多発筋痛症）の合併：頸部・肩・骨盤帯pelvic girdle骨盤帯（pelvic girdle）pelvic girdle（骨盤帯）の対称性のこわばり・痛みを伴う場合、GCAの併存を積極的に疑う。

⚠️ 一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）・複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）・急激な視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）などの視覚切迫症状があれば、検査結果を待たず直ちに高用量グルココルチコイドhigh-dose glucocorticoid高用量グルココルチコイド（high-dose glucocorticoid）high-dose glucocorticoid（高用量グルココルチコイド）を開始する。失明後の視力回復はきわめて困難である。

診断

2022年ACR/EULAR分類基準

2022年に発表されたACR/EULAR分類基準ACR/EULAR classification criteriaACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria）ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準）（classification criteria）は、超音波などの血管画像所見を正式に組み込んだ点が旧基準からの最大の変更点である。50歳以上であることを絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）な前提条件とした上で、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）・検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）・画像所見・生検所見にそれぞれ重みづけされた点数を与える加点方式を採用し、合計点が一定の閾値（6点以上）でGCAに分類する。

⭐ 分類基準は臨床研究での症例の均質化homogenization均質化（homogenization）homogenization（均質化）を目的としたものであり、個々の患者を診断する際は臨床像・検査・画像・生検を総合した臨床診断が優先される点に注意する。

血液検査

• ESR・CRP上昇elevated C-reactive proteinCRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇）：ほぼ全例で陽性となるが、非特異的。正常値がGCAを完全には除外しない点に注意。
• 正球性正色素性貧血normocytic normochromic anemia正球性正色素性貧血（normocytic normochromic anemia）normocytic normochromic anemia（正球性正色素性貧血）、血小板増多Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多）を伴うことが多い。

画像検査と生検

⭐ EULARの画像検査に関する推奨（2023年更新）では、専門性のある施設において超音波（頸動脈・側頭動脈temporal artery側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈）に加え腋窩動脈axillary artery腋窩動脈（axillary artery）axillary artery（腋窩動脈）も含めて評価）を第一選択の画像検査とすることが明記された。超音波での特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）は血管壁の低エコーhypoechoic低エコー（hypoechoic）hypoechoic（低エコー）性の肥厚である「ハロー徴候halo signハロー徴候（halo sign）halo sign（ハロー徴候）」で、プローブで圧迫しても消失しない（圧迫徴候compression sign圧迫徴候（compression sign）compression sign（圧迫徴候））。MRI・CT・FDG-PETは大血管病変の評価や超音波で判定困難な場合の代替・補助として用いる。

• 側頭動脈生検temporal artery biopsy側頭動脈生検（temporal artery biopsy）temporal artery biopsy（側頭動脈生検）は依然として重要な確定診断手段であり、超音波などの画像評価が普及した現在でも治療開始の判断を遅らせてはならない。分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）病変のため生検陰性でも臨床的にGCAを否定できない（スキップ病変Skip lesionsスキップ病変（Skip lesions）Skip lesions（スキップ病変）により偽陰性がありうる）。
• 画像・生検いずれも、治療（ステロイド）開始を待たせてはならない——特に視覚症状がある場合は治療を先行させる。ステロイド開始後1〜2週間以内であれば生検・画像所見が保たれることが多い。

flowchart TD
    A["50歳以上の新規頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jaw claudication'>顎跛行</span>・視覚症状"] --> B["視覚切迫症状の有無を確認"]
    B -->|"あり"| C["結果を待たず直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-dose glucocorticoid'>高用量グルココルチコイド</span>開始"]
    B -->|"なし"| D["ESR・CRP・血算を測定"]
    C --> E["超音波（側頭・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axillary artery'>腋窩動脈</span>）を速やかに実施"]
    D --> E
    E --> F{"画像所見でGCAが支持されるか"}
    F -->|"はい"| G["GCAとして治療継続"]
    F -->|"不明・アクセス困難"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal artery biopsy'>側頭動脈生検</span>またはMRI/CT/PETを追加"]
    H --> G

治療

急速な視力保護：グルココルチコイド

• 視覚症状のない例：プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）（1 mg/kg/日、上限60 mg/日程度）で寛解導入する。
• ⚠️ 視覚症状を伴う例・視覚切迫例：診断確定を待たず、メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）500〜1000 mg/日を3日間静注するパルス療法pulse therapyパルス療法（pulse therapy）pulse therapy（パルス療法）で開始し、その後経口高用量グルココルチコイドhigh-dose glucocorticoid高用量グルココルチコイド（high-dose glucocorticoid）high-dose glucocorticoid（高用量グルココルチコイド）へ切り替える¹。
• 漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）（タパリング）：寛解導入後は数週〜数か月かけて段階的に減量する。急速な減量は再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）のリスクを高めるが、長期の高用量投与は骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症・糖尿病・易感染性などのステロイド毒性を蓄積させるため、両者のバランスを取りながら個別に調整する。

ステロイド節減薬：トシリズマブ

• ⭐ トシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）（IL-6受容体阻害薬IL-6 receptor inhibitorIL-6受容体阻害薬（IL-6 receptor inhibitor）IL-6 receptor inhibitor（IL-6受容体阻害薬））は、GiACTA試験で確立されたステロイド節減効果に基づき、再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）予防・グルココルチコイド減量を目的として広く用いられる。新規診断例でのグルココルチコイドとの併用、再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）例への追加のいずれの局面でも条件付きで推奨される選択肢となる¹。
• メトトレキサートは、トシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）が使用できない、または効果不十分な場合の代替的なステロイド節減薬steroid-sparing agentステロイド節減薬（steroid-sparing agent）steroid-sparing agent（ステロイド節減薬）として用いられることがある。
• 再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）時は、症状のタイプ（虚血性の頭蓋症状か、全身炎症症状のみか）に応じてグルココルチコイドの増量とステロイド節減薬steroid-sparing agentステロイド節減薬（steroid-sparing agent）steroid-sparing agent（ステロイド節減薬）の追加を組み合わせる。

大血管病変のフォローアップ

大動脈・大血管の炎症は、大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）という長期合併症につながりうるため、診断時に大血管病変の有無を評価し、その後も定期的な画像フォローアップFollow-up Routinesフォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ）（超音波、CT/MRA、必要に応じPET）で瘤形成の進行を監視する。

まとめ

• GCAは50歳以上に好発する大血管炎large-vessel vasculitis大血管炎（large-vessel vasculitis）large-vessel vasculitis（大血管炎）で、頭蓋外頸動脈external carotid artery外頸動脈（external carotid artery）external carotid artery（外頸動脈）分枝（側頭動脈temporal artery側頭動脈（temporal artery）temporal artery（側頭動脈）・眼動脈ophthalmic artery眼動脈（ophthalmic artery）ophthalmic artery（眼動脈）など）と大動脈を肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）腫性・分節性segmental分節性（segmental）segmental（分節性）に侵す。
• 頭痛、顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行）、視覚症状（一過性黒内障amaurosis fugax一過性黒内障（amaurosis fugax）amaurosis fugax（一過性黒内障）など）が三大手掛かりで、⭐ 視覚切迫症状があれば検査結果を待たず高用量グルココルチコイドhigh-dose glucocorticoid高用量グルココルチコイド（high-dose glucocorticoid）high-dose glucocorticoid（高用量グルココルチコイド）を開始する——失明は不可逆になりやすい。
• 診断は2022年ACR/EULAR分類基準ACR/EULAR classification criteriaACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria）ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準）（50歳以上を前提とした臨床・検査・画像・病理の加点方式）に沿って組み立てるが、実臨床診断はこれに拘泥せず総合判断する。画像はEULAR 2023年更新で超音波（腋窩動脈axillary artery腋窩動脈（axillary artery）axillary artery（腋窩動脈）を含む）が第一選択に位置づけられたが、側頭動脈生検temporal artery biopsy側頭動脈生検（temporal artery biopsy）temporal artery biopsy（側頭動脈生検）も依然重要で治療開始を遅らせない。
• 治療の柱はグルココルチコイドによる寛解導入と漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）、再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）予防・ステロイド節減のためのトシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）（メトトレキサートは代替）で、大血管病変は瘤形成のリスクとして長期的な画像フォローが必要である。
• 高安動脈炎Takayasu arteritis高安動脈炎（Takayasu arteritis）Takayasu arteritis（高安動脈炎）とは「高齢者・頭蓋外頸動脈系extracranial carotid system頭蓋外頸動脈系（extracranial carotid system）extracranial carotid system（頭蓋外頸動脈系）＝GCA」対「若年女性・大動脈弓aortic arch大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓）＝高安」という年齢・血管分布の対比で整理する。