後部虚血性視神経症

🧠 全体像：後部虚血性視神経症 posterior ischemic optic neuropathy 後部虚血性視神経症（posterior ischemic optic neuropathy） posterior ischemic optic neuropathy（後部虚血性視神経症） は球後 retrobulbar 球後（retrobulbar） retrobulbar（球後） （篩状板lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa）lamina cribrosa（篩状板） より後ろ）の視神経が梗塞する病気である。⭐ 急性期に眼底が正常であることが定義であり、最大の落とし穴でもある。 視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） が腫れる前部虚血性視神経症anterior ischemic optic neuropathy (AION)前部虚血性視神経症（anterior ischemic optic neuropathy (AION)）anterior ischemic optic neuropathy (AION)（前部虚血性視神経症）と正反対で、視力を失っているのに初診で「眼に異常なし」とされうる。乳頭が蒼白になるのは約6〜8週後で、そのころには視力は固定している¹。病因は動脈炎性arteritic動脈炎性（arteritic）arteritic（動脈炎性）・非動脈炎性non-arteritic非動脈炎性（non-arteritic）non-arteritic（非動脈炎性）・手術後の3型で、⚠️ 50歳以上の全例で巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎）を除外する¹。そしてこの疾患が麻酔科と脊椎外科で名前を持つのは、周術期視力消失perioperative visual loss 周術期視力消失（perioperative visual loss）perioperative visual loss（周術期視力消失） の主因だからである²。

「前部」と「後部」を分けるもの

梗塞した場所が篩状板 lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa） lamina cribrosa（篩状板） の前か後ろかというだけの違いだが、そこから見え方がまるで変わる。

⚠️ この2つは発症時に共存しない。 前部虚血性視神経症anterior ischemic optic neuropathy (AION) 前部虚血性視神経症（anterior ischemic optic neuropathy (AION)）anterior ischemic optic neuropathy (AION)（前部虚血性視神経症） は発症時に必ず乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） があるので、乳頭が正常なら前部ではない。逆に言えば、後部虚血性視神経症posterior ischemic optic neuropathy 後部虚血性視神経症（posterior ischemic optic neuropathy）posterior ischemic optic neuropathy（後部虚血性視神経症） は眼底写真fundus photograph 眼底写真（fundus photograph）fundus photograph（眼底写真） では診断できない——診断は病歴と視機能検査 functional test 機能検査（functional test） functional test（機能検査） と除外の積み重ねで立てる。

3つの型

Hayrehの連続42例53眼の内訳は、非動脈炎性non-arteritic 非動脈炎性（non-arteritic）non-arteritic（非動脈炎性） 28例（35眼）・動脈炎性arteritic 動脈炎性（arteritic）arteritic（動脈炎性） 12例（14眼）・手術後3例（4眼）だった¹。

⚠️ この内訳を発症頻度と読み替えない。 眼科クリニックを受診した連続症例であり、紹介の経路がそのまま反映される。手術後型はここでは3例にすぎないが、⭐ 視力予後は最も悪く、4眼すべてが指数弁 counting fingers (CF, vision test) 指数弁（counting fingers (CF, vision test)） counting fingers (CF, vision test)（指数弁） 以下だった¹。周術期に生じるという事実そのものが、麻酔科・脊椎外科の側からこの疾患を重要にしている。

周術期型——誰に起こるか

⭐ 周術期視力消失perioperative visual loss 周術期視力消失（perioperative visual loss）perioperative visual loss（周術期視力消失） は脊椎固定術 spinal fusion 脊椎固定術（spinal fusion） spinal fusion（脊椎固定術） のまれだが恐れられる合併症で、最も多い原因が虚血性視神経症 ischemic optic neuropathy 虚血性視神経症（ischemic optic neuropathy） ischemic optic neuropathy（虚血性視神経症） である²。

米国麻酔科学会の勧告は高リスク患者を「腹臥位prone position腹臥位（prone position）prone position（腹臥位）で脊椎手術 spine surgery 脊椎手術（spine surgery） spine surgery（脊椎手術） を受け、手術が長時間（4時間超）に及ぶか大量出血（800 mL超）を来すか、あるいはその両方である患者」と定義している³。

術後視力消失レジストリの80例と対照315例を比べた多施設症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） では、次の因子が独立して関連した²。

💡 最後の1つだけ向きが逆である。 膠質液colloids 膠質液（colloids）colloids（膠質液） の割合が高いほどオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は下がる、つまり保護的な方向に働いている。晶質液だけで大量に補充した症例に多かったことを示唆する所見だが、勧告自身は晶質液・膠質液colloids 膠質液（colloids）colloids（膠質液） のどちらでも、単独でも併用でもよいとしている³。

予防——周術期の管理

⚠️ 「輸血の閾値」は無い。 周術期視力消失perioperative visual loss 周術期視力消失（perioperative visual loss）perioperative visual loss（周術期視力消失） を防ぐ輸血の閾値となるヘモグロビン濃度 hemoglobin concentration ヘモグロビン濃度（hemoglobin concentration） hemoglobin concentration（ヘモグロビン濃度） の下限は文書化されていない³。数字で線を引けないことを、そのまま覚える。

💡 眼球圧迫の回避は網膜動脈閉塞 retinal artery occlusion 網膜動脈閉塞（retinal artery occlusion） retinal artery occlusion（網膜動脈閉塞） のための項目である。 後部虚血性視神経症posterior ischemic optic neuropathy 後部虚血性視神経症（posterior ischemic optic neuropathy）posterior ischemic optic neuropathy（後部虚血性視神経症） は球後 retrobulbar 球後（retrobulbar） retrobulbar（球後） で起きるので、眼球を圧迫していなくても発症しうる。「眼を圧迫しなかったから大丈夫」とはならない。

臨床像

• 突然の視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）。視力は20/20から光覚 light perception 光覚（light perception） light perception（光覚） 無しまで幅があるが、⭐ 高度な障害が多い——指数弁 counting fingers (CF, vision test) 指数弁（counting fingers (CF, vision test)） counting fingers (CF, vision test)（指数弁） 以下だったのは非動脈炎性 non-arteritic 非動脈炎性（non-arteritic） non-arteritic（非動脈炎性） 35眼中19眼、動脈炎性arteritic 動脈炎性（arteritic）arteritic（動脈炎性） 14眼中4眼、手術後は4眼すべてである¹。
• ⭐ 最も多い視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） は中心視野central visual field 中心視野（central visual field）central visual field（中心視野） の消失で、単独のことも他の型の視野欠損 visual field defect 視野欠損（visual field defect） visual field defect（視野欠損） と併存することもある¹。
• 片眼例では相対的瞳孔求心路障害relative afferent pupillary defect (RAPD)相対的瞳孔求心路障害（relative afferent pupillary defect (RAPD)）relative afferent pupillary defect (RAPD)（相対的瞳孔求心路障害）を認める。
• ⭐ 視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） と眼底は当初まったく異常を示さない。 乳頭は通常6〜8週で蒼白になり、視神経萎縮optic atrophy視神経萎縮（optic atrophy）optic atrophy（視神経萎縮）として残る¹。

診断の進め方

⚠️ 除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） である。 本症は独立した臨床的実体だが、視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） の他のすべての原因を除外したうえでのみ診断すべきとされる¹。

flowchart TD
    A["突然の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relative afferent pupillary defect (RAPD)'>相対的瞳孔求心路障害</span><br>ただし眼底は正常"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior ischemic optic neuropathy (AION)'>前部虚血性視神経症</span>は否定される<br>（発症時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papilledema'>乳頭浮腫</span>を欠くため）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perimetry / visual field testing'>視野検査</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central visual field'>中心視野</span>の消失を確認"]
    C --> D["50歳以上なら全例で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate, ESR'>赤沈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>を提出し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant cell arteritis, GCA'>巨細胞性動脈炎</span>を検索"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory marker'>炎症マーカー</span>上昇や<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='jaw claudication'>顎跛行</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scalp tenderness'>頭皮圧痛</span>がある"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arteritic'>動脈炎性</span>を疑い、結果を待たず<br>高用量全身ステロイドを開始"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal artery biopsy'>側頭動脈生検</span>で確認（治療は待たない）"]
    D -->|"炎症所見なし"| G["周術期・低血圧・大量出血などの<br>誘因があるか"]
    G -->|"あり"| H["手術後型として扱い<br>ヘモグロビン・血行動態・酸素化を最適化"]
    G -->|"なし"| I["圧迫性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infiltrative lesion'>浸潤性病変</span>を頭部・眼窩の画像で除外"]
    I --> J["他の原因が否定されて初めて<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-arteritic'>非動脈炎性</span>と診断する"]

⚠️ 前部のときの「腫脹した乳頭を見たら炎症マーカー inflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker） inflammatory marker（炎症マーカー）」という入口が、ここでは使えない。 乳頭が腫れないぶん、年齢で機械的に線を引く。Hayrehは50歳以上の全例で巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA） giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） を検索したと述べている¹。

治療

⚠️ 非動脈炎性non-arteritic 非動脈炎性（non-arteritic）non-arteritic（非動脈炎性） でのステロイドの位置づけは、前部のそれとは違う。 前部の非動脈炎性 non-arteritic 非動脈炎性（non-arteritic） non-arteritic（非動脈炎性） では有効性の証明された治療が無いのに対し、後部の非動脈炎性 non-arteritic 非動脈炎性（non-arteritic） non-arteritic（非動脈炎性） ではHayrehが改善を報告している。ただしこれは後ろ向き・非無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） の単一施設研究であり、ステロイドは希望した患者にのみ投与され、無治療の一部にも自然の視力改善が起きている¹。効果の大きさをそのまま受け取らない。

鑑別

まとめ

• 後部虚血性視神経症posterior ischemic optic neuropathy 後部虚血性視神経症（posterior ischemic optic neuropathy）posterior ischemic optic neuropathy（後部虚血性視神経症） は球後 retrobulbar 球後（retrobulbar） retrobulbar（球後） の視神経の梗塞で、⭐ 急性期の眼底が正常である。視神経萎縮optic atrophy 視神経萎縮（optic atrophy）optic atrophy（視神経萎縮） が現れるのは約6〜8週後で、そのときには視力は固定している。
• 前部虚血性視神経症anterior ischemic optic neuropathy (AION) 前部虚血性視神経症（anterior ischemic optic neuropathy (AION)）anterior ischemic optic neuropathy (AION)（前部虚血性視神経症） とは発症時の乳頭所見で完全に分かれる。乳頭が腫れていれば前部、正常なら後部である。
• 型は動脈炎性 arteritic動脈炎性（arteritic） arteritic（動脈炎性）・非動脈炎性non-arteritic非動脈炎性（non-arteritic）non-arteritic（非動脈炎性）・手術後の3つ。⚠️ 50歳以上の全例で巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA） giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） を除外する。
• 周術期型は腹臥位 prone position 腹臥位（prone position） prone position（腹臥位） の脊椎手術 spine surgery 脊椎手術（spine surgery） spine surgery（脊椎手術） で起こる。高リスクは4時間超または出血800 mL超。危険因子はWilsonフレーム（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 4.30）・肥満・男性・麻酔時間・出血量で、膠質液colloids 膠質液（colloids）colloids（膠質液） の割合だけが保護的な向きに働いた。
• ⚠️ 周術期視力消失perioperative visual loss 周術期視力消失（perioperative visual loss）perioperative visual loss（周術期視力消失） を防ぐ輸血の閾値は存在しない。 調節性低血圧controlled hypotension 調節性低血圧（controlled hypotension）controlled hypotension（調節性低血圧） は不可欠と合意した場合に限り、頭部は体幹と同じ高さかそれより高く中間位 neutral position 中間位（neutral position） neutral position（中間位） に保ち、覚醒時に視力を確認する。
• 治療は型で分かれる。動脈炎性arteritic 動脈炎性（arteritic）arteritic（動脈炎性） ではさらなる視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を防ぐためのステロイド、非動脈炎性non-arteritic 非動脈炎性（non-arteritic）non-arteritic（非動脈炎性） ではごく早期の高用量ステロイドで改善の報告があるが後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） である。手術後型でステロイドの改善効果は示されていない。