結膜炎

🧠 全体像：「結膜炎」という診断名にたどり着く前に、まず赤い眼が本当に結膜炎かどうかを確かめるのがこの疾患の学習の要である。結膜炎自体は視力を脅かさない良性疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） だが、名前の似た「赤い眼」の中には急性緑内障発作acute glaucoma attack急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作）・前部ぶどう膜炎・角膜潰瘍という視力を脅かす眼科緊急疾患 ophthalmic emergency眼科緊急疾患（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科緊急疾患）が紛れ込む。そこを除外したうえで、結膜炎の内部を細菌性・ウイルス性・アレルギー性の3方向に振り分ける——この2段階の枠組みが結膜炎診療のすべてである。

病態

結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） は眼瞼結膜 palpebral conjunctiva 眼瞼結膜（palpebral conjunctiva） palpebral conjunctiva（眼瞼結膜） （瞼の裏）と眼球結膜 bulbar conjunctiva 眼球結膜（bulbar conjunctiva） bulbar conjunctiva（眼球結膜） （強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） 表面）を覆う薄い粘膜で、外界に直接曝露される。感染性・アレルギー性いずれの機序でも、最終共通経路final common pathway 最終共通経路（final common pathway）final common pathway（最終共通経路） は結膜血管 conjunctival vessel 結膜血管（conjunctival vessel） conjunctival vessel（結膜血管） の拡張・充血と、原因に応じた滲出液の産生である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>への刺激"] --> B{"機序は何か"}
    B -->|"病原体の直接感染"| C["好中球中心の炎症"]
    B -->|"病原体の直接感染"| D["リンパ球・単球中心の炎症"]
    B -->|"アレルゲンへのIgE介在反応"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mast cell degranulation'>肥満細胞脱顆粒</span>"]
    C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial conjunctivitis'>細菌性結膜炎</span><br>膿性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucopurulent'>粘液膿性</span>の分泌物"]
    D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viral conjunctivitis'>ウイルス性結膜炎</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='watery discharge'>水様性分泌物</span>・強い伝染性"]
    E --> E1["ヒスタミン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>遊離"]
    E1 --> E2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allergic conjunctivitis'>アレルギー性結膜炎</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='watery discharge'>水様性分泌物</span>・強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='itch'>掻痒感</span>"]
    C1 --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctival vessel'>結膜血管</span>の拡張・充血"]
    D1 --> F
    E2 --> F

💡 分泌物の性状が最初の分かれ道になる。 細菌性結膜炎bacterial conjunctivitis 細菌性結膜炎（bacterial conjunctivitis）bacterial conjunctivitis（細菌性結膜炎） は好中球優位 neutrophil predominance 好中球優位（neutrophil predominance） neutrophil predominance（好中球優位） の炎症を反映して膿性〜粘液膿性 mucopurulent粘液膿性（mucopurulent） mucopurulent（粘液膿性）の分泌物を作り掻痒感 itch 掻痒感（itch） itch（掻痒感） を伴わないのに対し、ウイルス性・アレルギー性はいずれも水様性の分泌物を作る¹。ウイルス性とアレルギー性の水様性分泌物 watery discharge 水様性分泌物（watery discharge） watery discharge（水様性分泌物） を分けるのは掻痒感 itch 掻痒感（itch） itch（掻痒感） の有無で、強い掻痒感 itch 掻痒感（itch） itch（掻痒感） があればアレルギー性を、随伴する上気道症状 upper respiratory symptoms 上気道症状（upper respiratory symptoms） upper respiratory symptoms（上気道症状） （感冒様症状cold-like symptoms感冒様症状（cold-like symptoms）cold-like symptoms（感冒様症状））や強い伝染性があればウイルス性を疑う。

急性期のウイルス性結膜炎 viral conjunctivitis ウイルス性結膜炎（viral conjunctivitis） viral conjunctivitis（ウイルス性結膜炎） の大部分はアデノウイルス Adenovirus アデノウイルス（Adenovirus） Adenovirus（アデノウイルス） によるもので、酸に強く消毒薬 disinfectant 消毒薬（disinfectant） disinfectant（消毒薬） にも比較的抵抗性のカプシド capsid カプシド（capsid） capsid（カプシド） をもつため、手指・タオル・点眼瓶などを介して院内・家庭内で容易に伝播する¹。細菌性結膜炎bacterial conjunctivitis 細菌性結膜炎（bacterial conjunctivitis）bacterial conjunctivitis（細菌性結膜炎） は成人では黄色ブドウ球菌・肺炎球菌・インフルエンザ菌H. influenzae インフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌） が、小児ではインフルエンザ菌 H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae） H. influenzae（インフルエンザ菌）・肺炎球菌・Moraxella catarrhalisが主体になるという年齢による起因菌の違いがある¹。

分類：細菌性・ウイルス性・アレルギー性

⭐ ウイルス性結膜炎viral conjunctivitis ウイルス性結膜炎（viral conjunctivitis）viral conjunctivitis（ウイルス性結膜炎） は結膜炎全体の約80%を占め、そのうちアデノウイルス Adenovirus アデノウイルス（Adenovirus） Adenovirus（アデノウイルス） が65〜90%を占める最多の原因である¹。「結膜炎＝細菌性で抗菌薬」という思い込みは、実際の頻度の分布と逆になっている。

特殊な臨床像

コンタクトレンズ関連結膜炎：レンズの使用は角膜上皮 corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium） corneal epithelium（角膜上皮） の微小外傷 microtrauma 微小外傷（microtrauma） microtrauma（微小外傷） と涙液交換 tear exchange 涙液交換（tear exchange） tear exchange（涙液交換） の低下を介して感染のリスクを高め、とくに緑膿菌による重症感染のリスクがある。経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） にはフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） 点眼を選ぶ¹。

新生児結膜炎neonatal conjunctivitis 新生児結膜炎（neonatal conjunctivitis）neonatal conjunctivitis（新生児結膜炎） （新生児眼炎ophthalmia neonatorum新生児眼炎（ophthalmia neonatorum）ophthalmia neonatorum（新生児眼炎））：産道通過時の垂直感染 vertical transmission 垂直感染（vertical transmission） vertical transmission（垂直感染） に由来し、新生児の最大10%に生じうる重症疾患である¹。淋菌性は分娩後2〜5日と発症が早く過急性・膿性の経過をたどり、クラミジア性（Chlamydia trachomatis D-K）は5〜14日とやや遅れて軽度〜中等度の粘液膿性 mucopurulent 粘液膿性（mucopurulent） mucopurulent（粘液膿性） で発症するという、発症時期の違いが原因菌の見当をつける手がかりになる。クラミジア結膜炎はさらに肺炎・中耳炎を合併しうるため、点眼のみで完結させず全身治療を要する。淋菌性新生児眼炎 ophthalmia neonatorum 新生児眼炎（ophthalmia neonatorum） ophthalmia neonatorum（新生児眼炎） は角膜穿孔 corneal perforation角膜穿孔（corneal perforation） corneal perforation（角膜穿孔）・失明に至りうる眼科緊急疾患 ophthalmic emergency 眼科緊急疾患（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科緊急疾患） であり、出生直後の抗菌薬点眼 topical antibiotic eye drops 抗菌薬点眼（topical antibiotic eye drops） topical antibiotic eye drops（抗菌薬点眼） による予防が行われてきた。結膜充血conjunctival injection (hyperemia) 結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血） や強い炎症所見に乏しく涙・目やにeye discharge 目やに（eye discharge）eye discharge（目やに） だけが持続する新生児では、先天性鼻涙管閉塞congenital nasolacrimal duct obstruction先天性鼻涙管閉塞（congenital nasolacrimal duct obstruction）congenital nasolacrimal duct obstruction（先天性鼻涙管閉塞）（文献により新生児の約5〜11%と、新生児結膜炎neonatal conjunctivitis 新生児結膜炎（neonatal conjunctivitis）neonatal conjunctivitis（新生児結膜炎） と並んでありふれた頻度）による排出障害も鑑別に挙げる。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・強い眼痛・瞳孔異常pupillary abnormality 瞳孔異常（pupillary abnormality）pupillary abnormality（瞳孔異常） を伴う「赤い眼」を結膜炎と決めつけない。 結膜炎は本来、視力を脅かさず、瞳孔・角膜は正常に保たれる疾患である。急性緑内障発作acute glaucoma attack急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作）は著明な眼圧上昇 elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）・中等度散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） 固定・結膜充血conjunctival injection (hyperemia) 結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血） に加え、眼痛・頭痛・悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）、光の周りに輪がかかって見える虹視症 halo vision 虹視症（halo vision） halo vision（虹視症） を来す眼科緊急疾患 ophthalmic emergency 眼科緊急疾患（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科緊急疾患） であり²、前部ぶどう膜炎（急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎））は毛様充血 ciliary injection毛様充血（ciliary injection） ciliary injection（毛様充血）・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） を、角膜潰瘍（角膜潰瘍）は強い疼痛と上皮欠損を来す。いずれも「掻痒感itch 掻痒感（itch）itch（掻痒感） の強い両眼性の水様性分泌物 watery discharge水様性分泌物（watery discharge） watery discharge（水様性分泌物）」という結膜炎らしい所見を欠く点が鑑別の軸になる。

⚠️ 片眼性の慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な充血・異物感foreign body sensation 異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感） を、抗菌薬が効かない「難治性結膜炎」と誤認しない。 分泌物を伴わず乾燥感・異物感foreign body sensation 異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感） が主体で人工涙液 artificial tears 人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液） に反応する経過は乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎）（ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ））を疑うべきサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） であり、感染性結膜炎とは治療の軸がまったく異なる。

⚠️ 新生児の膿性眼脂 ocular discharge 眼脂（ocular discharge） ocular discharge（眼脂） を「よくある目やに eye discharge目やに（eye discharge） eye discharge（目やに）」で済ませない。 出生後早期に発症する高度の膿性眼脂 ocular discharge 眼脂（ocular discharge） ocular discharge（眼脂） は淋菌性新生児眼炎 ophthalmia neonatorum 新生児眼炎（ophthalmia neonatorum） ophthalmia neonatorum（新生児眼炎） を疑い、角膜穿孔corneal perforation角膜穿孔（corneal perforation）corneal perforation（角膜穿孔）・失明を防ぐため緊急の全身治療を要する¹。

⚠️ アデノウイルスAdenovirus アデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス） 性結膜炎は院内感染源になりうる。 手指・診察器具・点眼瓶を介して容易に伝播するため、患者・医療者双方の手指衛生 hand hygiene 手指衛生（hand hygiene） hand hygiene（手指衛生） と器具消毒を徹底し、発症者には症状消失まで直接接触を避けるよう指導する。

診断の進め方

flowchart TD
    A["赤い眼を訴える"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・強い眼痛・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary abnormality'>瞳孔異常</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal opacity'>角膜混濁</span>があるか"}
    B -->|"あり"| C["結膜炎ではないと考え<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute glaucoma attack'>急性緑内障発作</span>・ぶどう膜炎・<br>角膜潰瘍を評価し緊急眼科紹介"]
    B -->|"なし"| D{"分泌物の性状は"}
    D -->|"膿性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucopurulent'>粘液膿性</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial conjunctivitis'>細菌性結膜炎</span>を疑う"]
    D -->|"水様性で強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='itch'>掻痒感</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allergic conjunctivitis'>アレルギー性結膜炎</span>を疑う"]
    D -->|"水様性で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='itch'>掻痒感</span>は乏しい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viral conjunctivitis'>ウイルス性結膜炎</span>を疑う"]
    E --> H["軽症は経過観察<br>重症・コンタクトレンズ使用者は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical antibiotic eye drops'>抗菌薬点眼</span>"]
    F --> I["アレルゲン回避＋<br>抗ヒスタミン薬/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mast cell stabilizer'>肥満細胞安定薬</span>点眼"]
    G --> J["対症療法＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contact transmission'>接触感染</span>対策<br>抗菌薬は無効"]

診断の第一段階は「結膜炎ではないかもしれない」という発想で危険な赤い眼を除外することであり、これができて初めて分泌物の性状という結膜炎内部の振り分けに進める。細隙灯検査slit-lamp examination 細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査） ができる環境では、フルオレセイン染色fluorescein staining フルオレセイン染色（fluorescein staining）fluorescein staining（フルオレセイン染色） による角膜上皮欠損 corneal epithelial defect 角膜上皮欠損（corneal epithelial defect） corneal epithelial defect（角膜上皮欠損） の有無、前房内細胞anterior chamber cells前房内細胞（anterior chamber cells）anterior chamber cells（前房内細胞）・フレアの有無を直接確認するとさらに確実である。

治療

治療は病型ごとにまったく異なり、抗菌薬をすべての結膜炎に一律投与することが最大の誤りである。

• 細菌性結膜炎bacterial conjunctivitis細菌性結膜炎（bacterial conjunctivitis）bacterial conjunctivitis（細菌性結膜炎）：軽症は無治療でも7〜10日で自然軽快するが、発症6日以内の抗菌薬投与で経過を短縮できる¹。第一選択はエリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）点眼などの古典的な広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） で、コンタクトレンズ使用者には緑膿菌をカバーするモキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）などのフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） 点眼を選ぶ¹。
• ウイルス性結膜炎viral conjunctivitisウイルス性結膜炎（viral conjunctivitis）viral conjunctivitis（ウイルス性結膜炎）：抗菌薬は無効であり、対症療法（冷罨法cold compress冷罨法（cold compress）cold compress（冷罨法）・人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液））と接触感染 contact transmission 接触感染（contact transmission） contact transmission（接触感染） 対策が治療の中心になる³。
• アレルギー性結膜炎allergic conjunctivitisアレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis）allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎）：アレルゲン回避を基本に、ケトチフェンketotifenケトチフェン（ketotifen）ketotifen（ケトチフェン）などの抗ヒスタミン薬・肥満細胞安定薬mast cell stabilizer 肥満細胞安定薬（mast cell stabilizer）mast cell stabilizer（肥満細胞安定薬） 点眼を用いる。局所ステロイド点眼は眼圧上昇 elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・易感染性のリスクがあり、春季カタルvernal keratoconjunctivitis春季カタル（vernal keratoconjunctivitis）vernal keratoconjunctivitis（春季カタル）の増悪期など限られた場面に留める。
• 局所抗菌薬topical antimicrobial局所抗菌薬（topical antimicrobial）topical antimicrobial（局所抗菌薬）・ステロイドの無差別な使用は避ける。 ウイルス性結膜炎viral conjunctivitis ウイルス性結膜炎（viral conjunctivitis）viral conjunctivitis（ウイルス性結膜炎） は抗菌薬に反応せず、軽症の細菌性結膜炎 bacterial conjunctivitis 細菌性結膜炎（bacterial conjunctivitis） bacterial conjunctivitis（細菌性結膜炎） は自然軽快しやすいため、すべての結膜炎に画一的な処方を行わない³。
• 新生児眼炎ophthalmia neonatorum新生児眼炎（ophthalmia neonatorum）ophthalmia neonatorum（新生児眼炎）は起因菌に応じた全身治療（淋菌性にはセフトリアキソン全身投与、クラミジア性には全身アジスロマイシンまたはエリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン））を要し、点眼のみで完結させない。
• 50歳以上・19歳以上の免疫不全患者への帯状疱疹ワクチン shingles vaccine 帯状疱疹ワクチン（shingles vaccine） shingles vaccine（帯状疱疹ワクチン） 接種は、帯状疱疹に伴う眼合併症 ocular complication 眼合併症（ocular complication） ocular complication（眼合併症） （角結膜炎keratoconjunctivitis 角結膜炎（keratoconjunctivitis）keratoconjunctivitis（角結膜炎） を含む）の予防として強く推奨される³。

まとめ

• 結膜炎の診療で最初に問うべきは「本当に結膜炎か」であり、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・強い眼痛・瞳孔異常pupillary abnormality 瞳孔異常（pupillary abnormality）pupillary abnormality（瞳孔異常） があれば急性緑内障発作 acute glaucoma attack急性緑内障発作（acute glaucoma attack） acute glaucoma attack（急性緑内障発作）・前部ぶどう膜炎・角膜潰瘍という眼科緊急疾患 ophthalmic emergency 眼科緊急疾患（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科緊急疾患） を除外する。
• 結膜炎内部は分泌物の性状と掻痒感 itch 掻痒感（itch） itch（掻痒感） の有無で振り分ける。膿性〜粘液膿性 mucopurulent 粘液膿性（mucopurulent） mucopurulent（粘液膿性） で掻痒感 itch 掻痒感（itch） itch（掻痒感） なしは細菌性、水様性で掻痒感 itch 掻痒感（itch） itch（掻痒感） が強いのはアレルギー性、水様性で掻痒感 itch 掻痒感（itch） itch（掻痒感） が乏しいのはウイルス性を示唆する。
• ウイルス性が結膜炎全体の約80%（アデノウイルスAdenovirus アデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス） が65〜90%）を占め、細菌性より頻度が高い。
• 新生児結膜炎neonatal conjunctivitis 新生児結膜炎（neonatal conjunctivitis）neonatal conjunctivitis（新生児結膜炎） は産道感染 intrapartum transmission 産道感染（intrapartum transmission） intrapartum transmission（産道感染） に由来し、淋菌性は生後2〜5日、クラミジア性は5〜14日と発症時期で鑑別する。淋菌性は角膜穿孔 corneal perforation角膜穿孔（corneal perforation） corneal perforation（角膜穿孔）・失明の危険がある眼科緊急疾患 ophthalmic emergency 眼科緊急疾患（ophthalmic emergency） ophthalmic emergency（眼科緊急疾患） である。
• 治療は病型ごとに異なり、細菌性の軽症例は自然軽快、ウイルス性は抗菌薬無効で対症療法、アレルギー性は抗ヒスタミン薬・肥満細胞安定薬mast cell stabilizer 肥満細胞安定薬（mast cell stabilizer）mast cell stabilizer（肥満細胞安定薬） が中心になる。局所抗菌薬topical antimicrobial局所抗菌薬（topical antimicrobial）topical antimicrobial（局所抗菌薬）・ステロイドの無差別な使用は避ける。
• 片眼性の慢性充血で分泌物に乏しい経過は、結膜炎ではなく乾燥性角結膜炎 keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca） keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） を疑う。