結膜炎

🧠 全体像：「結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎」という診断名にたどり着く前に、まず赤い眼が本当に結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎かどうかを確かめるのがこの疾患の学習の要である。結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎自体は視力を脅かさない良性疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）だが、名前の似た「赤い眼」の中には急性緑内障発作acute glaucoma attack急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作）・前部ぶどう膜炎・角膜潰瘍という視力を脅かす眼科緊急疾患が紛れ込む。そこを除外したうえで、結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎の内部を細菌性・ウイルス性・アレルギー性の3方向に振り分ける——この2段階の枠組みが結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎診療のすべてである。

病態

結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）は眼瞼結膜palpebral conjunctiva眼瞼結膜（palpebral conjunctiva）palpebral conjunctiva（眼瞼結膜）（瞼の裏）と眼球結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）（強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）表面）を覆う薄い粘膜で、外界に直接曝露される。感染性・アレルギー性いずれの機序でも、最終共通経路final common pathway最終共通経路（final common pathway）final common pathway（最終共通経路）は結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）血管の拡張・充血と、原因に応じた滲出液の産生である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>への刺激"] --> B{"機序は何か"}
    B -->|"病原体の直接感染"| C["好中球中心の炎症"]
    B -->|"病原体の直接感染"| D["リンパ球・単球中心の炎症"]
    B -->|"アレルゲンへのIgE介在反応"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mast cell degranulation'>肥満細胞脱顆粒</span>"]
    C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial conjunctivitis'>細菌性結膜炎</span><br>膿性・粘液膿性の分泌物"]
    D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viral conjunctivitis'>ウイルス性結膜炎</span><br>水様性分泌物・強い伝染性"]
    E --> E1["ヒスタミン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>遊離"]
    E1 --> E2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allergic conjunctivitis'>アレルギー性結膜炎</span><br>水様性分泌物・強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='itch'>掻痒感</span>"]
    C1 --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>血管の拡張・充血"]
    D1 --> F
    E2 --> F

💡 分泌物の性状が最初の分かれ道になる。 細菌性結膜炎bacterial conjunctivitis細菌性結膜炎（bacterial conjunctivitis）bacterial conjunctivitis（細菌性結膜炎）は好中球優位neutrophil predominance好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位）の炎症を反映して膿性〜粘液膿性の分泌物を作り掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）を伴わないのに対し、ウイルス性・アレルギー性はいずれも水様性の分泌物を作る¹。ウイルス性とアレルギー性の水様性分泌物を分けるのは掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）の有無で、強い掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）があればアレルギー性を、随伴する上気道症状airway symptoms気道症状（airway symptoms）airway symptoms（気道症状）（感冒様症状）や強い伝染性があればウイルス性を疑う。

急性期のウイルス性結膜炎viral conjunctivitisウイルス性結膜炎（viral conjunctivitis）viral conjunctivitis（ウイルス性結膜炎）の大部分はアデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）によるもので、酸に強く消毒薬disinfectant消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬）にも比較的抵抗性のカプシドcapsidカプシド（capsid）capsid（カプシド）をもつため、手指・タオル・点眼瓶などを介して院内・家庭内で容易に伝播する¹。細菌性結膜炎bacterial conjunctivitis細菌性結膜炎（bacterial conjunctivitis）bacterial conjunctivitis（細菌性結膜炎）は成人では黄色ブドウ球菌・肺炎球菌・インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）が、小児ではインフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）・肺炎球菌・Moraxella catarrhalisが主体になるという年齢による起因菌の違いがある¹。

分類：細菌性・ウイルス性・アレルギー性

⭐ ウイルス性結膜炎viral conjunctivitisウイルス性結膜炎（viral conjunctivitis）viral conjunctivitis（ウイルス性結膜炎）は結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎全体の約80%を占め、そのうちアデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）が65〜90%を占める最多の原因である¹。「結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎＝細菌性で抗菌薬」という思い込みは、実際の頻度の分布と逆になっている。

特殊な臨床像

コンタクトレンズ関連結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎：レンズの使用は角膜上皮corneal epithelium角膜上皮（corneal epithelium）corneal epithelium（角膜上皮）の微小外傷と涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）交換の低下を介して感染のリスクを高め、とくに緑膿菌による重症感染のリスクがある。経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）にはフルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）点眼を選ぶ¹。

新生児結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎（新生児眼炎ophthalmia neonatorum新生児眼炎（ophthalmia neonatorum）ophthalmia neonatorum（新生児眼炎））：産道通過時の垂直感染vertical transmission垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染）に由来し、新生児の最大10%に生じうる重症疾患である¹。淋菌性は分娩後2〜5日と発症が早く過急性・膿性の経過をたどり、クラミジア性（Chlamydia trachomatis D-K）は5〜14日とやや遅れて軽度〜中等度の粘液膿性で発症するという、発症時期の違いが原因菌の見当をつける手がかりになる。クラミジア結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎はさらに肺炎・中耳炎を合併しうるため、点眼のみで完結させず全身治療を要する。淋菌性新生児眼炎ophthalmia neonatorum新生児眼炎（ophthalmia neonatorum）ophthalmia neonatorum（新生児眼炎）は角膜穿孔corneal perforation角膜穿孔（corneal perforation）corneal perforation（角膜穿孔）・失明に至りうる眼科緊急疾患であり、出生直後の抗菌薬点眼による予防が行われてきた。結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）や強い炎症所見に乏しく涙・目やにだけが持続する新生児では、先天性鼻涙管nasolacrimal duct鼻涙管（nasolacrimal duct）nasolacrimal duct（鼻涙管）閉塞（文献により新生児の約5〜11%と、新生児結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎と並んでありふれた頻度）による排出障害も鑑別に挙げる。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・強い眼痛・瞳孔異常を伴う「赤い眼」を結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎と決めつけない。 結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎は本来、視力を脅かさず、瞳孔・角膜は正常に保たれる疾患である。急性緑内障発作acute glaucoma attack急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作）は著明な眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）・中等度散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）固定・結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）に加え、眼痛・頭痛・悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）、光の周りに輪がかかって見える虹視症halo vision虹視症（halo vision）halo vision（虹視症）を来す眼科緊急疾患であり²、前部ぶどう膜炎（急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎））は毛様充血ciliary injection毛様充血（ciliary injection）ciliary injection（毛様充血）・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）を、角膜潰瘍（角膜潰瘍）は強い疼痛と上皮欠損を来す。いずれも「掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）の強い両眼性の水様性分泌物」という結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎らしい所見を欠く点が鑑別の軸になる。

⚠️ 片眼性の慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な充血・異物感foreign body sensation異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感）を、抗菌薬が効かない「難治性結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎」と誤認しない。 分泌物を伴わず乾燥感・異物感foreign body sensation異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感）が主体で人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）に反応する経過は乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎）（ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ））を疑うべきサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）であり、感染性結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎とは治療の軸がまったく異なる。

⚠️ 新生児の膿性眼脂を「よくある目やに」で済ませない。 出生後早期に発症する高度の膿性眼脂は淋菌性新生児眼炎ophthalmia neonatorum新生児眼炎（ophthalmia neonatorum）ophthalmia neonatorum（新生児眼炎）を疑い、角膜穿孔corneal perforation角膜穿孔（corneal perforation）corneal perforation（角膜穿孔）・失明を防ぐため緊急の全身治療を要する¹。

⚠️ アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）性結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎は院内感染源になりうる。 手指・診察器具・点眼瓶を介して容易に伝播するため、患者・医療者双方の手指衛生hand hygiene手指衛生（hand hygiene）hand hygiene（手指衛生）と器具消毒を徹底し、発症者には症状消失まで直接接触を避けるよう指導する。

診断の進め方

flowchart TD
    A["赤い眼を訴える"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・強い眼痛・<br>瞳孔異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal opacity'>角膜混濁</span>があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>炎ではないと考え<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute glaucoma attack'>急性緑内障発作</span>・ぶどう膜炎・<br>角膜潰瘍を評価し緊急眼科紹介"]
    B -->|"なし"| D{"分泌物の性状は"}
    D -->|"膿性・粘液膿性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial conjunctivitis'>細菌性結膜炎</span>を疑う"]
    D -->|"水様性で強い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='itch'>掻痒感</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allergic conjunctivitis'>アレルギー性結膜炎</span>を疑う"]
    D -->|"水様性で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='itch'>掻痒感</span>は乏しい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viral conjunctivitis'>ウイルス性結膜炎</span>を疑う"]
    E --> H["軽症は経過観察<br>重症・コンタクトレンズ使用者は抗菌薬点眼"]
    F --> I["アレルゲン回避＋<br>抗ヒスタミン薬/肥満細胞安定薬点眼"]
    G --> J["対症療法＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contact transmission'>接触感染</span>対策<br>抗菌薬は無効"]

診断の第一段階は「結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎ではないかもしれない」という発想で危険な赤い眼を除外することであり、これができて初めて分泌物の性状という結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎内部の振り分けに進める。細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）ができる環境では、フルオレセイン染色fluorescein stainingフルオレセイン染色（fluorescein staining）fluorescein staining（フルオレセイン染色）による角膜上皮欠損corneal epithelial defect角膜上皮欠損（corneal epithelial defect）corneal epithelial defect（角膜上皮欠損）の有無、前房内細胞anterior chamber cells前房内細胞（anterior chamber cells）anterior chamber cells（前房内細胞）・フレアの有無を直接確認するとさらに確実である。

治療

治療は病型ごとにまったく異なり、抗菌薬をすべての結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎に一律投与することが最大の誤りである。

• 細菌性結膜炎bacterial conjunctivitis細菌性結膜炎（bacterial conjunctivitis）bacterial conjunctivitis（細菌性結膜炎）：軽症は無治療でも7〜10日で自然軽快するが、発症6日以内の抗菌薬投与で経過を短縮できる¹。第一選択はエリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）点眼などの古典的な広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）で、コンタクトレンズ使用者には緑膿菌をカバーするモキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）などのフルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）点眼を選ぶ¹。
• ウイルス性結膜炎viral conjunctivitisウイルス性結膜炎（viral conjunctivitis）viral conjunctivitis（ウイルス性結膜炎）：抗菌薬は無効であり、対症療法（冷罨法cold pack冷罨法（cold pack）cold pack（冷罨法）・人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液））と接触感染contact transmission接触感染（contact transmission）contact transmission（接触感染）対策が治療の中心になる³。
• アレルギー性結膜炎allergic conjunctivitisアレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis）allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎）：アレルゲン回避を基本に、ケトチフェンketotifenケトチフェン（ketotifen）ketotifen（ケトチフェン）などの抗ヒスタミン薬・肥満細胞安定薬点眼を用いる。局所ステロイド点眼は眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・易感染性のリスクがあり、春季カタルの増悪期など限られた場面に留める。
• 局所抗菌薬・ステロイドの無差別な使用は避ける。 ウイルス性結膜炎viral conjunctivitisウイルス性結膜炎（viral conjunctivitis）viral conjunctivitis（ウイルス性結膜炎）は抗菌薬に反応せず、軽症の細菌性結膜炎bacterial conjunctivitis細菌性結膜炎（bacterial conjunctivitis）bacterial conjunctivitis（細菌性結膜炎）は自然軽快しやすいため、すべての結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎に画一的な処方を行わない³。
• 新生児眼炎ophthalmia neonatorum新生児眼炎（ophthalmia neonatorum）ophthalmia neonatorum（新生児眼炎）は起因菌に応じた全身治療（淋菌性にはセフトリアキソン全身投与、クラミジア性には全身アジスロマイシンまたはエリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン））を要し、点眼のみで完結させない。
• 50歳以上・19歳以上の免疫不全患者への帯状疱疹ワクチンshingles vaccine帯状疱疹ワクチン（shingles vaccine）shingles vaccine（帯状疱疹ワクチン）接種は、帯状疱疹に伴う眼合併症ocular complication眼合併症（ocular complication）ocular complication（眼合併症）（角結膜炎keratoconjunctivitis角結膜炎（keratoconjunctivitis）keratoconjunctivitis（角結膜炎）を含む）の予防として強く推奨される³。

まとめ

• 結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎の診療で最初に問うべきは「本当に結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎か」であり、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・強い眼痛・瞳孔異常があれば急性緑内障発作acute glaucoma attack急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作）・前部ぶどう膜炎・角膜潰瘍という眼科緊急疾患を除外する。
• 結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎内部は分泌物の性状と掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）の有無で振り分ける。膿性〜粘液膿性で掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）なしは細菌性、水様性で掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）が強いのはアレルギー性、水様性で掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）が乏しいのはウイルス性を示唆する。
• ウイルス性が結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎全体の約80%（アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）が65〜90%）を占め、細菌性より頻度が高い。
• 新生児結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎は産道感染に由来し、淋菌性は生後2〜5日、クラミジア性は5〜14日と発症時期で鑑別する。淋菌性は角膜穿孔corneal perforation角膜穿孔（corneal perforation）corneal perforation（角膜穿孔）・失明の危険がある眼科緊急疾患である。
• 治療は病型ごとに異なり、細菌性の軽症例は自然軽快、ウイルス性は抗菌薬無効で対症療法、アレルギー性は抗ヒスタミン薬・肥満細胞安定薬が中心になる。局所抗菌薬・ステロイドの無差別な使用は避ける。
• 片眼性の慢性充血で分泌物に乏しい経過は、結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎ではなく乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎）を疑う。