乾燥性角結膜炎

🧠 全体像：乾燥性角結膜炎 keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca） keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） は、名前が似ている結膜炎とはまったく別の疾患である。結膜炎が急性の感染・アレルギーで分泌物を伴う炎症であるのに対し、乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） は涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） の量的・質的な不足が慢性に続くことで眼表面がダメージを受ける病態であり、分泌物ではなく「乾く」「ゴロゴロする」という訴えが中心になる。学習の軸は2つ——①涙液層 tear film 涙液層（tear film） tear film（涙液層） のどの成分（水層aqueous layer水層（aqueous layer）aqueous layer（水層）・脂質層lipid layer脂質層（lipid layer）lipid layer（脂質層）・ムチン層mucin layerムチン層（mucin layer）mucin layer（ムチン層））が不足しているかで原因を整理すること、②片眼が乾いているだけでは終わらせず、両側性・慢性の乾燥症状 sicca symptoms 乾燥症状（sicca symptoms） sicca symptoms（乾燥症状） の背後にシェーグレン症候群のような全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease 全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患） が隠れていないかを疑うことである。

定義と用語の整理

乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） は、涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） の量的減少または質的異常により眼表面（角膜・結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜））が慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に障害される状態を指し、一般には「ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）」と同義に使われる。

結膜炎との違いは一覧にすると明確になる。

病態生理

涙液層tear film 涙液層（tear film）tear film（涙液層） は油層 lipid layer 油層（lipid layer） lipid layer（油層） （マイボーム腺Meibomian gland マイボーム腺（Meibomian gland）Meibomian gland（マイボーム腺） 由来の脂質層 lipid layer脂質層（lipid layer） lipid layer（脂質層））・水層aqueous layer 水層（aqueous layer）aqueous layer（水層） （涙腺lacrimal gland 涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺） 由来）・ムチン層mucin layer ムチン層（mucin layer）mucin layer（ムチン層） （結膜杯細胞conjunctival goblet cell 結膜杯細胞（conjunctival goblet cell）conjunctival goblet cell（結膜杯細胞） 由来）の3層構造で眼表面を保護しており、このいずれが障害されても乾燥症状 sicca symptoms 乾燥症状（sicca symptoms） sicca symptoms（乾燥症状） を生む。乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） が主に扱うのは水層aqueous layer 水層（aqueous layer）aqueous layer（水層） ＝涙腺 lacrimal gland 涙腺（lacrimal gland） lacrimal gland（涙腺） 分泌そのものの低下である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lacrimal gland'>涙腺</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal'>基礎分泌</span>低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tear film'>涙液層</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aqueous layer'>水層</span>減少"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tear osmolarity'>涙液浸透圧</span>の上昇"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal and conjunctival epithelial cells'>角結膜上皮細胞</span>への浸透圧ストレス"]
    D --> E["上皮細胞の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>産生"]
    E --> F["眼表面の炎症反応が自己増幅"]
    F --> G["角<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctival epithelium'>結膜上皮</span>障害（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superficial punctate keratopathy'>点状表層角膜症</span>）"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photophobia'>羞明</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foreign body sensation'>異物感</span>・視機能の変動"]

💡 ドライアイdry eye ドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ） は「涙が足りない」だけの単純な現象ではなく、涙液高浸透圧tear hyperosmolarity 涙液高浸透圧（tear hyperosmolarity）tear hyperosmolarity（涙液高浸透圧） が引き金になる炎症性疾患である。 涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） 量が減ると涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） の浸透圧が上がり、この高浸透圧 hyperosmolality 高浸透圧（hyperosmolality） hyperosmolality（高浸透圧） そのものが角結膜上皮 conjunctival epithelium 結膜上皮（conjunctival epithelium） conjunctival epithelium（結膜上皮） に炎症性サイトカイン inflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） を産生させ、炎症が涙腺 lacrimal gland 涙腺（lacrimal gland） lacrimal gland（涙腺） 機能をさらに落とすという悪循環（自己増幅ループ amplification loop増幅ループ（amplification loop） amplification loop（増幅ループ））を作る。これが、単純な人工涙液 artificial tears 人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液） の補充だけでは不十分な例に抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） が必要になる理由である¹。

涙腺lacrimal gland 涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺） の破壊による涙液減少型ドライアイ aqueous-deficient dry eye 涙液減少型ドライアイ（aqueous-deficient dry eye） aqueous-deficient dry eye（涙液減少型ドライアイ） の代表はシェーグレン症候群で、涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）・唾液腺へのリンパ球浸潤 lymphocytic infiltration リンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤） が腺房を破壊し、基礎分泌basal 基礎分泌（basal）basal（基礎分泌） そのものを不可逆に落とす。関節リウマチや全身性強皮症 systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc） systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） など他の自己免疫疾患でも同様の機序で乾燥性角結膜炎 keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca） keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） を来しうる。

シェーグレン症候群との関係とSchirmer試験

乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） はシェーグレン症候群の代表的な眼症状 ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)） ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） であり、口腔乾燥xerostomia 口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥） （シッカ症状sicca symptomsシッカ症状（sicca symptoms）sicca symptoms（シッカ症状））とあわせて診断の入口になる。2016年ACR-EULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）原発性シェーグレン症候群分類基準では、Schirmer試験Schirmer test Schirmer試験（Schirmer test）Schirmer test（Schirmer試験） （濾紙filter paper 濾紙（filter paper）filter paper（濾紙） を用いて5分間の涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） 分泌量を測定する検査）が客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な眼所見の評価項目の一つとして採用されている。

具体的には、①唇腺生検 labial (minor) salivary gland biopsy 唇腺生検（labial (minor) salivary gland biopsy） labial (minor) salivary gland biopsy（唇腺生検） でのフォーカススコア focus score フォーカススコア（focus score） focus score（フォーカススコア） 1以上、②抗SSA/Ro抗体 anti-SSA/Ro antibody 抗SSA/Ro抗体（anti-SSA/Ro antibody） anti-SSA/Ro antibody（抗SSA/Ro抗体） 陽性をそれぞれ3点、③眼表面染色スコア ocular staining score 眼表面染色スコア（ocular staining score） ocular staining score（眼表面染色スコア） （OSS）5以上またはvan Bijsterveld score 4以上、④Schirmer試験 Schirmer test Schirmer試験（Schirmer test） Schirmer test（Schirmer試験） が片眼でも5 mm/5分以下、⑤無刺激唾液分泌量 unstimulated whole salivary flow rate 無刺激唾液分泌量（unstimulated whole salivary flow rate） unstimulated whole salivary flow rate（無刺激唾液分泌量） 0.1 mL/分以下をそれぞれ1点として重み付けし、合計スコア4以上を分類のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） とする²。

⭐ Schirmer試験Schirmer test Schirmer試験（Schirmer test）Schirmer test（Schirmer試験） は「乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） の存在」を示す所見の一つにすぎず、単独でシェーグレン症候群の診断を確定しない。 加齢性のドライアイ dry eye ドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ） やマイボーム腺機能不全 meibomian gland dysfunction (MGD) マイボーム腺機能不全（meibomian gland dysfunction (MGD)） meibomian gland dysfunction (MGD)（マイボーム腺機能不全） でもSchirmer試験 Schirmer test Schirmer試験（Schirmer test） Schirmer test（Schirmer試験） 値は低下しうるため、抗SSA/Ro抗体anti-SSA/Ro antibody抗SSA/Ro抗体（anti-SSA/Ro antibody）anti-SSA/Ro antibody（抗SSA/Ro抗体）・唇腺生検labial (minor) salivary gland biopsy 唇腺生検（labial (minor) salivary gland biopsy）labial (minor) salivary gland biopsy（唇腺生検） の結果とあわせて重み付けする設計になっている²。

臨床像

患者は「目が乾く」「ゴロゴロする」「まぶしい」といった訴えを慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に繰り返す。夕方にかけて症状が悪化しやすく、乾燥した環境・長時間の画面注視 gaze注視（gaze） gaze（注視）・コンタクトレンズ装用contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用） で増悪する。細隙灯検査slit-lamp examination 細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査） ではフルオレセイン染色 fluorescein staining フルオレセイン染色（fluorescein staining） fluorescein staining（フルオレセイン染色） による点状表層角膜症superficial punctate keratopathy点状表層角膜症（superficial punctate keratopathy）superficial punctate keratopathy（点状表層角膜症）が角膜下方に目立つことが多く、涙液メニスカスtear meniscus 涙液メニスカス（tear meniscus）tear meniscus（涙液メニスカス） の低下・涙液層破壊時間tear film break-up time, TBUT 涙液層破壊時間（tear film break-up time, TBUT）tear film break-up time, TBUT（涙液層破壊時間） の短縮を認める。

シェーグレン症候群に伴う例では、口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）・耳下腺腫脹parotid swelling耳下腺腫脹（parotid swelling）parotid swelling（耳下腺腫脹）・関節痛・全身倦怠general malaise 全身倦怠（general malaise）general malaise（全身倦怠） 感などの腺外症状 extraglandular manifestation 腺外症状（extraglandular manifestation） extraglandular manifestation（腺外症状） を伴うことがあり、乾燥症状sicca symptoms 乾燥症状（sicca symptoms）sicca symptoms（乾燥症状） だけを対症的に治療して全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） の検索を後回しにしないことが重要である。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 片眼性・急性発症の充血・分泌物を乾燥性角結膜炎 keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca） keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） で説明しない。 乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） は本来、両眼性・慢性の経過をたどる疾患であり、片眼性で急性の充血・膿性分泌物purulent discharge 膿性分泌物（purulent discharge）purulent discharge（膿性分泌物） があれば結膜炎を疑い直す。

⚠️ 重度の点状表層角膜症 superficial punctate keratopathy 点状表層角膜症（superficial punctate keratopathy） superficial punctate keratopathy（点状表層角膜症） を放置すると角膜上皮欠損 corneal epithelial defect角膜上皮欠損（corneal epithelial defect） corneal epithelial defect（角膜上皮欠損）・二次感染secondary infection 二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染） に進みうる。 羞明photophobia 羞明（photophobia）photophobia（羞明） が強い、あるいは視力の変動が大きい例では、単純な人工涙液 artificial tears 人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液） の頻回点眼だけで済ませず眼科での評価を急ぐ。

⚠️ シェーグレン症候群に合併するB細胞リンパ腫のリスクを見落とさない。 通常の乾燥症状 sicca symptoms 乾燥症状（sicca symptoms） sicca symptoms（乾燥症状） の悪化ではなく、持続性・非対称性の唾液腺腫脹 salivary gland swelling 唾液腺腫脹（salivary gland swelling） salivary gland swelling（唾液腺腫脹） やリンパ節腫大を伴う場合は精査を急ぐ。

⚠️ 口腔乾燥xerostomia 口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥） を伴う両側性の慢性乾燥症状 sicca symptoms 乾燥症状（sicca symptoms） sicca symptoms（乾燥症状） を「加齢のせい」で片づけない。 抗SSA/Ro抗体anti-SSA/Ro antibody抗SSA/Ro抗体（anti-SSA/Ro antibody）anti-SSA/Ro antibody（抗SSA/Ro抗体）・Schirmer試験Schirmer testSchirmer試験（Schirmer test）Schirmer test（Schirmer試験）・唇腺生検labial (minor) salivary gland biopsy 唇腺生検（labial (minor) salivary gland biopsy）labial (minor) salivary gland biopsy（唇腺生検） を組み合わせた評価に進む閾値を下げ、シェーグレン症候群の見逃しを防ぐ。

治療

治療は保存的治療から段階的に強化する設計であり、シクロスポリンcyclosporin シクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン） などの抗炎症点眼を初手から使うわけではない¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratoconjunctivitis sicca'>乾燥性角結膜炎</span>の診断"] --> B["第1段階：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patient education'>患者教育</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lid hygiene'>眼瞼衛生</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='preservative-free'>防腐剤無添加</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='artificial tears'>人工涙液</span>"]
    B --> C{"症状・所見が持続するか"}
    C -->|"はい"| D["第2段階：局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclosporin'>シクロスポリン</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='topical corticosteroid'>局所コルチコステロイド</span>（短期）"]
    C -->|"いいえ"| E["第1段階を継続"]
    D --> F{"なお不十分か"}
    F -->|"はい"| G["第3段階以降：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='punctal plug'>涙点プラグ</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='autologous serum eye drops'>血清点眼</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bandage contact lens'>治療用コンタクトレンズ</span>"]

• 第1段階は患者教育 patient education患者教育（patient education） patient education（患者教育）・眼瞼衛生lid hygiene眼瞼衛生（lid hygiene）lid hygiene（眼瞼衛生）・防腐剤無添加preservative-free 防腐剤無添加（preservative-free）preservative-free（防腐剤無添加） の人工涙液 artificial tears 人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液） である¹。
• 第2段階として、保存的治療で不十分な場合に局所シクロスポリン cyclosporin シクロスポリン（cyclosporin） cyclosporin（シクロスポリン） などの抗炎症点眼を追加する¹。シクロスポリンcyclosporin シクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン） 点眼は、眼表面の炎症により涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） 産生が抑制されていると推定される患者で涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） 産生を増加させる適応を持つが、局所抗炎症topical anti-inflammatory 局所抗炎症（topical anti-inflammatory）topical anti-inflammatory（局所抗炎症） 薬を併用中または涙点プラグ punctal plug 涙点プラグ（punctal plug） punctal plug（涙点プラグ） 使用中の患者では効果の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） が確認されていない³。
• 局所コルチコステロイドtopical corticosteroid 局所コルチコステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（局所コルチコステロイド） は短期の増悪期に限り、眼圧上昇elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇） のリスクを踏まえて漫然と継続しない。
• シェーグレン症候群に伴う例では、対症的な眼局所治療と並行して全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） としての評価・フォローを行う。
• ⚠️ 蒸発亢進型ドライアイevaporative dry eye 蒸発亢進型ドライアイ（evaporative dry eye）evaporative dry eye（蒸発亢進型ドライアイ） （マイボーム腺機能不全meibomian gland dysfunction (MGD) マイボーム腺機能不全（meibomian gland dysfunction (MGD)）meibomian gland dysfunction (MGD)（マイボーム腺機能不全） が主体）には、人工涙液artificial tears 人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液） で分泌量を補う発想ではなく温罨法 warm compress therapy温罨法（warm compress therapy） warm compress therapy（温罨法）・眼瞼衛生lid hygiene 眼瞼衛生（lid hygiene）lid hygiene（眼瞼衛生） による脂質層 lipid layer 脂質層（lipid layer） lipid layer（脂質層） の改善が主体になる。 涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） 減少型と機序が異なるため、同じ段階的抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） をそのまま当てはめない。

まとめ

• 乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca 乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） は結膜炎とは別疾患で、急性・片眼性・分泌物主体の結膜炎に対し、慢性・両眼性で「乾く・ゴロゴロする」が主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） になる。
• 涙液層tear film 涙液層（tear film）tear film（涙液層） の水層 aqueous layer 水層（aqueous layer） aqueous layer（水層） 減少による涙液高浸透圧 tear hyperosmolarity 涙液高浸透圧（tear hyperosmolarity） tear hyperosmolarity（涙液高浸透圧） が眼表面の炎症を引き起こし、炎症がさらに涙腺 lacrimal gland 涙腺（lacrimal gland） lacrimal gland（涙腺） 機能を落とす自己増幅ループ amplification loop 増幅ループ（amplification loop） amplification loop（増幅ループ） が病態の核心である。
• シェーグレン症候群の代表的な眼症状 ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)） ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） で、2016年ACR-EULAR分類基準ではSchirmer試験 Schirmer test Schirmer試験（Schirmer test） Schirmer test（Schirmer試験） （≤5 mm/5分）・眼表面染色スコアocular staining score 眼表面染色スコア（ocular staining score）ocular staining score（眼表面染色スコア） が唇腺生検 labial (minor) salivary gland biopsy唇腺生検（labial (minor) salivary gland biopsy） labial (minor) salivary gland biopsy（唇腺生検）・抗SSA抗体anti-SSA antibody抗SSA抗体（anti-SSA antibody）anti-SSA antibody（抗SSA抗体）とあわせた重み付け評価に組み込まれている。
• Schirmer試験Schirmer test Schirmer試験（Schirmer test）Schirmer test（Schirmer試験） 単独ではシェーグレン症候群を確定診断できず、加齢性ドライアイ dry eye ドライアイ（dry eye） dry eye（ドライアイ） やマイボーム腺機能不全 meibomian gland dysfunction (MGD) マイボーム腺機能不全（meibomian gland dysfunction (MGD)） meibomian gland dysfunction (MGD)（マイボーム腺機能不全） でも低下しうる。
• 治療は患者教育 patient education患者教育（patient education） patient education（患者教育）・人工涙液artificial tears 人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液） の保存的治療を第1段階とし、不十分な場合に局所シクロスポリン cyclosporin シクロスポリン（cyclosporin） cyclosporin（シクロスポリン） などの抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） へ段階的に進める設計である。
• 片眼性・急性の充血や膿性分泌物 purulent discharge 膿性分泌物（purulent discharge） purulent discharge（膿性分泌物） は結膜炎を、持続性の唾液腺腫脹 salivary gland swelling唾液腺腫脹（salivary gland swelling） salivary gland swelling（唾液腺腫脹）・リンパ節腫大はシェーグレン症候群に合併するリンパ腫を疑わせる見逃してはいけない所見である。