蒸発亢進型ドライアイ

🧠 全体像：ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）という1つの言葉の裏には涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）の「量」が足りない涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）減少型と、涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）は十分あるのに「質」が悪くて蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）してしまう蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）亢進型という、機序がまったく違う2つの病態がある。学習の核心は、⭐ 蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）亢進型が涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）減少型より多く、その主因はマイボーム腺機能不全MGDマイボーム腺機能不全（MGD）MGD（マイボーム腺機能不全）であるという非対称性を押さえることである¹²。だから検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）の分かれ方も対照的になる——涙液層破壊時間BUT涙液層破壊時間（BUT）BUT（涙液層破壊時間）の短縮が主体で、涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）の「量」を測るシルマー試験Schirmer testシルマー試験（Schirmer test）Schirmer test（シルマー試験）は正常のことが多い。⚠️ もう一つの注意点は、日本の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）（アジア・ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）学会 2016年基準）は国際的なTFOS DEWS IIとは枠組みが違うため、どちらの基準で話しているかを常に明示する必要があることである。

定義と用語の整理：涙液減少型との対比

蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）亢進型ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）は、涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）からの涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）分泌量そのものは保たれているのに、涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）層の脂質層lipid layer脂質層（lipid layer）lipid layer（脂質層）（油層）の異常により涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）の蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）が亢進し、乾燥症状sicca symptoms乾燥症状（sicca symptoms）sicca symptoms（乾燥症状）・眼表面障害を来す病態である。乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎）（涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）減少型ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ））が涙液分泌低下decreased tear secretion涙液分泌低下（decreased tear secretion）decreased tear secretion（涙液分泌低下）という涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）分泌の「量」の問題であるのに対し、蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）亢進型は油層を作るマイボーム腺Meibomian glandマイボーム腺（Meibomian gland）Meibomian gland（マイボーム腺）の機能不全という「質」の問題であり、涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）分泌そのものは低下しない。原因も対処もまったく異なる。

⭐ ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）全体の中で蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）亢進型の占める割合が涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）減少型より大きいと理解されており、その主因はマイボーム腺機能不全meibomian gland dysfunction (MGD)マイボーム腺機能不全（meibomian gland dysfunction (MGD)）meibomian gland dysfunction (MGD)（マイボーム腺機能不全）である——臨床・疫学研究の双方でMGDがドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）の最も多い原因と位置づけられている¹。TFOS DEWS IIはこの2型を独立した病態ではなく連続体（スペクトラム）として捉えており、多くの患者は両方の要素を併せ持つ。

病態生理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Meibomian gland'>マイボーム腺</span>開口部の角化・閉塞"] --> B["腺内に脂質が停滞"]
    B --> C["常在菌のリパーゼが<br>トリグリセリドを分解"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fatty acids'>遊離脂肪酸</span>が生成"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tear fluid (lacrimal fluid)'>涙液</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipid layer'>脂質層</span>が不安定化"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tear fluid (lacrimal fluid)'>涙液</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='evaporation'>蒸発</span>が亢進"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='BUT'>涙液層破壊時間</span>が短縮"]
    G --> H["眼表面の浸透圧上昇・炎症"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photophobia'>羞明</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foreign body sensation'>異物感</span>などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sicca symptoms'>乾燥症状</span>"]

涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）層は油層（マイボーム腺Meibomian glandマイボーム腺（Meibomian gland）Meibomian gland（マイボーム腺）由来）・水層aqueous layer水層（aqueous layer）aqueous layer（水層）（涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）由来）・ムチン層mucin layerムチン層（mucin layer）mucin layer（ムチン層）（結膜杯細胞conjunctival goblet cell結膜杯細胞（conjunctival goblet cell）conjunctival goblet cell（結膜杯細胞）由来）の3層からなる。蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）亢進型ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）が主に扱うのは油層の異常で、マイボーム腺機能不全meibomian gland dysfunction (MGD)マイボーム腺機能不全（meibomian gland dysfunction (MGD)）meibomian gland dysfunction (MGD)（マイボーム腺機能不全）により開口部が角化・閉塞すると、腺内に停滞した脂質が常在菌のリパーゼでトリグリセリドから遊離脂肪酸free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸）へ分解され、この遊離脂肪酸free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸）が涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）の脂質層lipid layer脂質層（lipid layer）lipid layer（脂質層）を不安定化させる。油層が薄く不安定になると水層aqueous layer水層（aqueous layer）aqueous layer（水層）からの蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）を防げなくなり、涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）分泌量そのものは正常でも眼表面が乾燥する。

診断：日本の基準とTFOS DEWS IIの違い

⚠️ 「ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）」という診断名だけでは、どちらの基準で診断されたかが分からない。 国際的なTFOS DEWS IIと日本（アジア・ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）学会）の基準は、必要な検査項目そのものが異なる。

蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）亢進型ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）の診断では、BUTの短縮が中心的な所見になり、シルマー試験Schirmer testシルマー試験（Schirmer test）Schirmer test（シルマー試験）は正常のことが多い。これは涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）の「量」ではなく「質（蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）しやすさ）」の異常だからである。

治療

治療の考え方も涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）減少型とは軸が異なり、涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）を「補充する」発想ではなく脂質層lipid layer脂質層（lipid layer）lipid layer（脂質層）の質を「改善する」発想が中心になる。

• 温罨法warm compress therapy温罨法（warm compress therapy）warm compress therapy（温罨法）・眼瞼清拭lid hygiene眼瞼清拭（lid hygiene）lid hygiene（眼瞼清拭）が基盤。 マイボーム腺Meibomian glandマイボーム腺（Meibomian gland）Meibomian gland（マイボーム腺）開口部の閉塞を解除し脂質の排出を促す。中止すれば再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）するため継続が前提になる。
• 人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）は補助的に用いるが、涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）減少型のように分泌量を補うことが主目的ではなく、脂質を含む製剤が選ばれることが多い。
• ジクアホソル：P2Y2受容体作動薬として結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）からの水分・ムチンmucinsムチン（mucins）mucins（ムチン）分泌を促進し、涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）層の安定化に働く。日本・韓国でドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）治療薬として承認されている⁴。
• レバミピド：ムチンmucinsムチン（mucins）mucins（ムチン）分泌を促進し眼表面を保護する目的で用いられる。
• 難治例では涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）減少型と同様に局所抗炎症topical anti-inflammatory局所抗炎症（topical anti-inflammatory）topical anti-inflammatory（局所抗炎症）治療が検討されることがあるが、第一選択は温罨法warm compress therapy温罨法（warm compress therapy）warm compress therapy（温罨法）・眼瞼清拭lid hygiene眼瞼清拭（lid hygiene）lid hygiene（眼瞼清拭）による脂質層lipid layer脂質層（lipid layer）lipid layer（脂質層）の改善である。

⚠️ 蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）亢進型に、涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）減少型と同じ「人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）を頻回に点眼して量を補う」発想をそのまま当てはめない。 原因が脂質層lipid layer脂質層（lipid layer）lipid layer（脂質層）の質的異常である以上、温罨法warm compress therapy温罨法（warm compress therapy）warm compress therapy（温罨法）・眼瞼清拭lid hygiene眼瞼清拭（lid hygiene）lid hygiene（眼瞼清拭）で腺の機能そのものを改善する介入が主体になる。

まとめ

• 蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）亢進型ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）は涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）分泌量が保たれたまま脂質層lipid layer脂質層（lipid layer）lipid layer（脂質層）の異常で蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）が亢進する病態で、ドライアイdry eyeドライアイ（dry eye）dry eye（ドライアイ）の中で涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）減少型より多くを占め、主因はマイボーム腺機能不全meibomian gland dysfunction (MGD)マイボーム腺機能不全（meibomian gland dysfunction (MGD)）meibomian gland dysfunction (MGD)（マイボーム腺機能不全）である。
• 涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）減少型との違いは検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）に表れる——涙液層破壊時間BUT涙液層破壊時間（BUT）BUT（涙液層破壊時間）の短縮が主体で、シルマー試験Schirmer testシルマー試験（Schirmer test）Schirmer test（シルマー試験）は正常のことが多い。
• 日本の2016年診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）（症状＋BUT 5秒以下の2項目）は、複数の客観的objective客観的（objective）objective（客観的）所見を組み合わせるTFOS DEWS IIと枠組みが異なり、シルマー試験Schirmer testシルマー試験（Schirmer test）Schirmer test（シルマー試験）を基準から除外している点が特徴である。
• 治療は温罨法warm compress therapy温罨法（warm compress therapy）warm compress therapy（温罨法）・眼瞼清拭lid hygiene眼瞼清拭（lid hygiene）lid hygiene（眼瞼清拭）による脂質層lipid layer脂質層（lipid layer）lipid layer（脂質層）の改善が基盤で、ジクアホソル・レバミピドなどの点眼を補助的に用いる。涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）減少型と同じ「量を補う」発想をそのまま当てはめない。