眼トキソカラ症

🧠 全体像：眼トキソカラ症 ocular toxocariasis 眼トキソカラ症（ocular toxocariasis） ocular toxocariasis（眼トキソカラ症） の臨床的な実利はただ1点——小児の片眼性白色瞳孔 leukocoria 白色瞳孔（leukocoria） leukocoria（白色瞳孔） で受診し、網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）と紛れることに尽きる。イヌ回虫Dog ascarisイヌ回虫（Dog ascaris）Dog ascaris（イヌ回虫）・ネコ回虫Cat ascarisネコ回虫（Cat ascaris）Cat ascaris（ネコ回虫）の幼虫がヒト体内で成虫になれず眼球内へ迷入 migrate/displace into 迷入（migrate/displace into） migrate/displace into（迷入） する眼幼虫移行症ocular larva migrans (OLM)眼幼虫移行症（ocular larva migrans (OLM)）ocular larva migrans (OLM)（眼幼虫移行症）であり、同じ幼虫移行症 larva migrans 幼虫移行症（larva migrans） larva migrans（幼虫移行症） のもう一つの顔である内臓幼虫移行症visceral larva migrans (VLM)内臓幼虫移行症（visceral larva migrans (VLM)）visceral larva migrans (VLM)（内臓幼虫移行症）とは、局所に封じ込められた免疫反応か全身に拡散した免疫反応かという違いから、同一患者に併存しにくい。もう1つの逆説 paradox 逆説（paradox） paradox（逆説） は、全身の免疫応答が乏しいために血清好酸球増多も抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） もしばしば陰性化することで、「検査が陰性だから否定できる」という直感が通用しない疾患である。

病型

眼球内のどこに肉芽腫を作るかで3病型に分かれる。

いずれの病型も、飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）という後部ぶどう膜炎 posterior uveitis 後部ぶどう膜炎（posterior uveitis） posterior uveitis（後部ぶどう膜炎） に共通する症候で発症しうる一方、小児では自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状を訴えられないまま白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）のみで受診することも多い。

病態：なぜ内臓型と眼型は併存しにくいか

イヌ回虫Dog ascarisイヌ回虫（Dog ascaris）Dog ascaris（イヌ回虫）・ネコ回虫Cat ascarisネコ回虫（Cat ascaris）Cat ascaris（ネコ回虫）の幼虫はヒト体内で成虫になれず、行き場を失ったまま組織を無秩序に移行し続ける。臨床像は宿主免疫 host immunity 宿主免疫（host immunity） host immunity（宿主免疫） の強さ・炎症反応の程度・摂取した幼虫量・迷入migrate/displace into 迷入（migrate/displace into）migrate/displace into（迷入） した臓器で決まる。内臓幼虫移行症visceral larva migrans (VLM) 内臓幼虫移行症（visceral larva migrans (VLM)）visceral larva migrans (VLM)（内臓幼虫移行症） は多数の幼虫が多臓器へ拡散し全身性の炎症反応（好酸球増多・肝脾腫）を伴う病型であるのに対し、眼型は単眼性に、少数の幼虫が眼球内という一局所に迷入 migrate/displace into 迷入（migrate/displace into） migrate/displace into（迷入） し、そこで免疫反応が局所完結する病型である。この「全身に拡散するか、一局所に封じ込められるか」という反応様式の違いが、同一患者に両病型が併存しにくい理由になる。

💡 眼型で好酸球増多・抗体価antibody titer 抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価） が陰性になりやすいのも同じ理由である。 眼型では病原体量が少なく炎症が眼局所に限局するため、全身の免疫応答（好酸球増多や検出可能な血清抗体価 serum antibody titer 血清抗体価（serum antibody titer） serum antibody titer（血清抗体価） の上昇）が誘導されにくい。血清ELISAELISA（enzyme-linked immunosorbent assay）が陰性でも眼トキソカラ症 ocular toxocariasis 眼トキソカラ症（ocular toxocariasis） ocular toxocariasis（眼トキソカラ症） は除外できない——ぶどう膜炎患者を対象にした検討では、血清IgG ELISAIgG ELISA（IgG enzyme-linked immunosorbent assay）の感度が80.2%にとどまったのに対し、前房水aqueous humor (anterior chamber) 前房水（aqueous humor (anterior chamber)）aqueous humor (anterior chamber)（前房水） のIgG ELISAは感度88.4%・特異度96.4%と血清より優れており、前房水aqueous humor (anterior chamber) 前房水（aqueous humor (anterior chamber)）aqueous humor (anterior chamber)（前房水） の抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） が血清より診断的価値が高い²。それでも眼トキソカラ症 ocular toxocariasis 眼トキソカラ症（ocular toxocariasis） ocular toxocariasis（眼トキソカラ症） 群の10.7%は前房水 aqueous humor (anterior chamber) 前房水（aqueous humor (anterior chamber)） aqueous humor (anterior chamber)（前房水） の抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） もカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） 未満であり、抗体価antibody titer 抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価） が全て陰性であっても臨床像から否定してはならない²。

⚠️ 網膜芽細胞腫との鑑別

⚠️ 小児の片眼性白色瞳孔 leukocoria 白色瞳孔（leukocoria） leukocoria（白色瞳孔） を診た時点で、まず網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）を除外する。 両者は臨床像が重なるが、年齢・画像所見で区別できる。

網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） は生検が播種のリスクから禁忌であるため、この鑑別を誤ると不要な眼球摘出 enucleation 眼球摘出（enucleation） enucleation（眼球摘出） やその逆（悪性腫瘍の見逃し）につながりかねない。年齢・石灰化パターン・炎症所見の3点を組み合わせて判断する。

トキソプラズマ症の眼病変との区別

トキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症）も小児の後部ぶどう膜炎 posterior uveitis 後部ぶどう膜炎（posterior uveitis） posterior uveitis（後部ぶどう膜炎） の代表的な原因だが、時期と所見が異なる。トキソプラズマ症toxoplasmosis トキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症） の眼病変 ocular lesion 眼病変（ocular lesion） ocular lesion（眼病変） は先天性（経胎盤感染transplacental infection経胎盤感染（transplacental infection）transplacental infection（経胎盤感染））の網脈絡膜瘢痕 chorioretinal scar網脈絡膜瘢痕（chorioretinal scar） chorioretinal scar（網脈絡膜瘢痕）として出生前後から存在し、古典的三徴Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴） （脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）・水頭症・頭蓋内石灰化intracerebral calcification頭蓋内石灰化（intracerebral calcification）intracerebral calcification（頭蓋内石灰化））の一角をなす。これに対し眼トキソカラ症 ocular toxocariasis 眼トキソカラ症（ocular toxocariasis） ocular toxocariasis（眼トキソカラ症） は後天性（土壌中の虫卵の経口摂取）で、年長児に肉芽腫性病変 granulomatous lesion 肉芽腫性病変（granulomatous lesion） granulomatous lesion（肉芽腫性病変） として現れる点が対照的である。既存の瘢痕（トキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症））か、新規に形成される肉芽腫（眼トキソカラ症ocular toxocariasis眼トキソカラ症（ocular toxocariasis）ocular toxocariasis（眼トキソカラ症））かという発生様式の違いが、画像・病歴からの鑑別の軸になる。

診断

• 病歴：小児の砂場遊び・異食症pica異食症（pica）pica（異食症）、イヌ・ネコとの接触歴を確認する。
• 眼底検査fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)）fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） ：肉芽腫の局在（後極部posterior pole後極部（posterior pole）posterior pole（後極部）／周辺部）と随伴する硝子体混濁 vitreous opacity硝子体混濁（vitreous opacity） vitreous opacity（硝子体混濁）・網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） を評価する。
• 血清学：ELISAによる抗Toxocara抗体を測定するが、陰性でも除外できない。前房水aqueous humor (anterior chamber) 前房水（aqueous humor (anterior chamber)）aqueous humor (anterior chamber)（前房水） のELISAは血清より検出率が高い²。
• 好酸球増多は内臓型を示唆する所見だが、眼型では正常のことが多く、正常値だけで否定しない。

flowchart TD
    A["小児の片眼性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukocoria'>白色瞳孔</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='floaters'>飛蚊症</span>"] --> B["緊急の小児眼科紹介"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundus examination (fundoscopy)'>眼底検査</span>で肉芽腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous opacity'>硝子体混濁</span>を確認"]
    C --> D{"石灰化の性状・年齢は"}
    D -->|"高<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luminance'>輝度</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acoustic shadowing'>音響陰影</span>・3歳未満"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinoblastoma'>網膜芽細胞腫</span>を最優先で除外"]
    D -->|"限局性・乏しい・8歳前後"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular toxocariasis'>眼トキソカラ症</span>を疑う"]
    F --> G["血清・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aqueous humor (anterior chamber)'>前房水</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enzyme-linked immunosorbent assay'>ELISA</span>"]
    G --> H["陰性でも臨床像から否定しない"]

治療

• 副腎皮質ステロイド（局所または全身）が炎症制御の中心で、活動性の炎症・硝子体混濁vitreous opacity 硝子体混濁（vitreous opacity）vitreous opacity（硝子体混濁） を鎮める目的で用いる。
• 全身性駆虫薬 anthelmintic 駆虫薬（anthelmintic） anthelmintic（駆虫薬） （アルベンダゾールalbendazole アルベンダゾール（albendazole）albendazole（アルベンダゾール） など）の位置づけは限定的である。 眼内のToxocara幼虫を殺滅する効果は証明されておらず、その役割は明確でない¹。活動性病変active lesion 活動性病変（active lesion）active lesion（活動性病変） で使用が検討されることはあるが、単独の中心治療ではない。
• 網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）・硝子体牽引vitreous traction 硝子体牽引（vitreous traction）vitreous traction（硝子体牽引） などの後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） には、硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） などの外科的介入を要することがある。

まとめ

• 眼トキソカラ症ocular toxocariasis 眼トキソカラ症（ocular toxocariasis）ocular toxocariasis（眼トキソカラ症） はイヌ回虫Dog ascarisイヌ回虫（Dog ascaris）Dog ascaris（イヌ回虫）・ネコ回虫Cat ascarisネコ回虫（Cat ascaris）Cat ascaris（ネコ回虫）幼虫による眼幼虫移行症 ocular larva migrans (OLM) 眼幼虫移行症（ocular larva migrans (OLM)） ocular larva migrans (OLM)（眼幼虫移行症） で、後極部肉芽腫posterior pole granuloma後極部肉芽腫（posterior pole granuloma）posterior pole granuloma（後極部肉芽腫）・周辺部肉芽腫peripheral granuloma周辺部肉芽腫（peripheral granuloma）peripheral granuloma（周辺部肉芽腫）・慢性眼内炎 endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎） の3病型に分かれる。
• 内臓幼虫移行症visceral larva migrans (VLM) 内臓幼虫移行症（visceral larva migrans (VLM)）visceral larva migrans (VLM)（内臓幼虫移行症） とは「全身に拡散するか、一局所に封じ込められるか」という反応様式の違いから同一患者に併存しにくく、同じ理由で眼型では好酸球増多・血清抗体価serum antibody titer 血清抗体価（serum antibody titer）serum antibody titer（血清抗体価） が陰性になりやすい。
• 最大の実利は小児の片眼性白色瞳孔 leukocoria 白色瞳孔（leukocoria） leukocoria（白色瞳孔） における網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）との鑑別で、年齢（8歳前後 vs 3歳未満）と石灰化パターン（限局性 vs 高輝度 luminance輝度（luminance） luminance（輝度）・音響陰影acoustic shadowing音響陰影（acoustic shadowing）acoustic shadowing（音響陰影））で区別する。
• 先天性の網脈絡膜瘢痕 chorioretinal scar 網脈絡膜瘢痕（chorioretinal scar） chorioretinal scar（網脈絡膜瘢痕） を残すトキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症）の眼病変 ocular lesion 眼病変（ocular lesion） ocular lesion（眼病変） とは、後天性で新規に肉芽腫を形成する点が対照的である。
• 診断は血清・眼内液intraocular fluid 眼内液（intraocular fluid）intraocular fluid（眼内液） のELISAだが、陰性でも除外できない。治療は副腎皮質ステロイドが中心で、全身性駆虫薬 anthelmintic 駆虫薬（anthelmintic） anthelmintic（駆虫薬） の役割は証明されていない。