内科学 · R-03
関節リウマチの臨床像
Rheumatoid Arthritis: Clinical Picture
🧠 全体像：関節リウマチは、左右対称の小関節 small joint 小関節（small joint） small joint（小関節） 滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） を起点に、パンヌス形成pannus formation パンヌス形成（pannus formation）pannus formation（パンヌス形成） から軟骨・骨破壊bone erosion 骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊） へ進む全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease 全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患） である。朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）、MCP・PIP・手関節炎と、肺・眼・血管などの関節外病変 extra-articular manifestation 関節外病変（extra-articular manifestation） extra-articular manifestation（関節外病変） を一つの疾患として捉える。1
病因と病態
HLAHLA（human leukocyte antigen）-DRB1共有エピトープ shared epitope 共有エピトープ（shared epitope） shared epitope（共有エピトープ） などの遺伝素因 genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝素因） に、喫煙、歯周病periodontal disease歯周病（periodontal disease）periodontal disease（歯周病）、粘膜炎mucositis 粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎） 症などが重なり、シトルリン化蛋白citrullinated protein シトルリン化蛋白（citrullinated protein）citrullinated protein（シトルリン化蛋白） に対する免疫応答が成立する。抗シトルリン化蛋白抗体anti-citrullinated protein antibody, ACPA 抗シトルリン化蛋白抗体（anti-citrullinated protein antibody, ACPA）anti-citrullinated protein antibody, ACPA（抗シトルリン化蛋白抗体） は発症前から陽性となることがある。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>・喫煙など"] --> B["蛋白の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='citrullination'>シトルリン化</span>"]
B --> C["T細胞・B細胞活性化"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-citrullinated protein antibody'>ACPA</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rheumatoid factor, RF'>リウマトイド因子</span>"]
C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumour necrosis factor'>TNF</span>・IL-6などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>"]
E --> F["慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synovitis'>滑膜炎</span>・血管新生"]
F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pannus formation'>パンヌス形成</span>"]
G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cartilage destruction'>軟骨破壊</span>・骨びらん・変形"]リウマトイド因子rheumatoid factor, RF リウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子） はIgG Fc部に対する自己抗体で、RA以外の自己免疫疾患、慢性感染chronic infection 慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染） 症、健康な高齢者でも陽性になり得る。
関節症状
| 特徴 | RAで典型的な所見 |
|---|---|
| 分布 | MCP、PIP、手関節、MTP、膝などの左右対称性滑膜炎 synovitis滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） |
| 比較的保たれる部位 | DIP、胸腰椎thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine）thoracolumbar spine（胸腰椎） ；ただし頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） は侵され得る |
| 時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過） | 多くは持続性だが急性・亜急性発症subacute onset 亜急性発症（subacute onset）subacute onset（亜急性発症） もある。朝のこわばりmorning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり） が長く、活動で軽快しやすい |
| 触診 | 腫脹、圧痛、熱感、可動域低下、握力低下decreased grip strength握力低下（decreased grip strength）decreased grip strength（握力低下） |
| 進行例 | 骨びらん、亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼）、腱断裂tendon rupture腱断裂（tendon rupture）tendon rupture（腱断裂）、固定変形 |
代表的変形
| 変形 | 構造 |
|---|---|
| スワンネック変形swan-neck deformityスワンネック変形（swan-neck deformity）swan-neck deformity（スワンネック変形） | PIP過伸展 hyperextension 過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展） ＋DIP屈曲 |
| ボタン穴変形boutonniere deformityボタン穴変形（boutonniere deformity）boutonniere deformity（ボタン穴変形） | PIP屈曲＋DIP過伸展 hyperextension過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展） |
| Z変形 | 母指MCP屈曲＋IP過伸展 hyperextension過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展） |
| 尺側偏位ulnar deviation尺側偏位（ulnar deviation）ulnar deviation（尺側偏位） | MCPの靱帯弛緩 ligamentous laxity靱帯弛緩（ligamentous laxity） ligamentous laxity（靱帯弛緩）・伸筋腱extensor tendon 伸筋腱（extensor tendon）extensor tendon（伸筋腱） 偏位などにより指が尺側 ulnar (side) 尺側（ulnar (side)） ulnar (side)（尺側） へ偏位 |
| 頸椎病変cervical spine lesion頸椎病変（cervical spine lesion）cervical spine lesion（頸椎病変） | 環軸椎亜脱臼atlantoaxial subluxation 環軸椎亜脱臼（atlantoaxial subluxation）atlantoaxial subluxation（環軸椎亜脱臼） や頭蓋底陥入により脊髄・脳幹を圧迫し得る |
⚠️ 後頭部痛occipital headache後頭部痛（occipital headache）occipital headache（後頭部痛）、四肢のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）・筋力低下、失神などがあるRAでは頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） 不安定性を疑う。挿管や頸部手術前にも環軸椎 Atlantoaxial 環軸椎（Atlantoaxial） Atlantoaxial（環軸椎） 病変を評価する。
関節外病変
| 系統 | 主な病変 |
|---|---|
| 全身 | 倦怠感、微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）、体重減少 |
| 皮下 | 圧迫部位のリウマトイド結節 rheumatoid nodulesリウマトイド結節（rheumatoid nodules） rheumatoid nodules（リウマトイド結節） |
| 肺 | 間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、気道病変、胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）・胸水、肺結節pulmonary nodule肺結節（pulmonary nodule）pulmonary nodule（肺結節）、Caplan症候群Caplan syndrome Caplan症候群（Caplan syndrome）Caplan syndrome（Caplan症候群） ；とくに間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） は予後上重要2 |
| 眼 | 上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）、強膜炎、乾燥性角結膜炎keratoconjunctivitis sicca乾燥性角結膜炎（keratoconjunctivitis sicca）keratoconjunctivitis sicca（乾燥性角結膜炎） |
| 血液 | 慢性炎症性貧血anemia of chronic inflammation慢性炎症性貧血（anemia of chronic inflammation）anemia of chronic inflammation（慢性炎症性貧血）、Felty症候群Felty syndrome Felty症候群（Felty syndrome）Felty syndrome（Felty症候群） （RA＋好中球減少＋脾腫） |
| 心血管 | 心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、加速性動脈硬化、心筋梗塞・脳卒中リスクstroke risk 脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク） 上昇 |
| 血管 | 皮膚潰瘍skin ulceration皮膚潰瘍（skin ulceration）skin ulceration（皮膚潰瘍）、指趾digits (fingers and toes) 指趾（digits (fingers and toes)）digits (fingers and toes)（指趾） 虚血、末梢神経障害を伴うリウマトイド血管炎 rheumatoid vasculitisリウマトイド血管炎（rheumatoid vasculitis） rheumatoid vasculitis（リウマトイド血管炎） |
| 腱・神経 | 腱鞘炎tenosynovitis腱鞘炎（tenosynovitis）tenosynovitis（腱鞘炎）、滑液包炎bursitis滑液包炎（bursitis）bursitis（滑液包炎）、手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群） |
| 自己免疫 | 二次性シェーグレンSjögren シェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン） 病 |
まとめ
- RAはMCP・PIP・手関節を中心とする対称性慢性滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） で、DIPは通常保たれる。
- 慢性滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） からパンヌス Pannusパンヌス（Pannus） Pannus（パンヌス）、骨びらん、関節変形joint deformity 関節変形（joint deformity）joint deformity（関節変形） へ進行する。
- 肺病変、頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） 不安定性、血管炎、心血管リスクなど関節外評価も欠かせない。
出典
- 1.Clinical manifestations of rheumatoid arthritis, including comorbidities, complications, and long-term follow-up（Best Practice & Research Clinical Rheumatology・2025）RAの対称性炎症性多関節炎と多臓器の関節外病変を支持する閲覧 2026-08-13
- 2.Rheumatoid arthritis-interstitial lung disease: manifestations and current concepts in pathogenesis and management（European Respiratory Society・2021）RA肺病変が肺の各区画に及び、間質性肺疾患が重要な合併症であることを支持する閲覧 2026-08-13