全身性エリテマトーデスの診断と治療

🧠 全体像：SLEの診断は「ANAANA（antinuclear antibody）陽性だからSLE」ではなく、臨床像、特異抗体、補体、臓器障害を統合して模倣疾患 mimic (differential diagnosis) 模倣疾患（mimic (differential diagnosis)） mimic (differential diagnosis)（模倣疾患） を除外する。治療はヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） を土台とし、ステロイド曝露を最小化しながら臓器別に免疫調節薬を組み合わせる。

自己抗体と検査

基本評価には全血球計算 complete blood count, CBC全血球計算（complete blood count, CBC） complete blood count, CBC（全血球計算）、腎・肝機能、尿検査・尿沈渣、尿蛋白/Cr比、補体、炎症反応を含め、症状に応じて心肺・神経・眼・画像検査を追加する。

2019 EULAR/ACR分類基準

分類基準は研究集団を均質化 homogenization 均質化（homogenization） homogenization（均質化） するためのもので、臨床診断を置き換えない。²

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antinuclear antibody'>ANA</span> 1:80以上を一度でも確認"] --> B["臨床・免疫ドメインを評価"]
  B --> C["各ドメインは最高点のみ加算"]
  C --> D["少なくとも1つの臨床項目"]
  D --> E["合計10点以上"]
  E --> F["SLE分類基準を満たす"]

主な加重 weighting / summation 加重（weighting / summation） weighting / summation（加重） 点は、増殖性ループス腎炎 lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎）、SLE特異抗体SLE-specific antibodySLE特異抗体（SLE-specific antibody）SLE-specific antibody（SLE特異抗体）、神経病変、自己免疫性溶血autoimmune hemolysis自己免疫性溶血（autoimmune hemolysis）autoimmune hemolysis（自己免疫性溶血）、低補体hypocomplementemia低補体（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体）、急性皮膚ループスacute cutaneous lupus 急性皮膚ループス（acute cutaneous lupus）acute cutaneous lupus（急性皮膚ループス） などである。感染、薬剤、悪性腫瘍、他の自己免疫疾患でよりよく説明できる所見は加点しない。

💡 旧ACR「11項目中4項目」やSLICC基準は歴史的・教育的educational 教育的（educational）educational（教育的） 価値があるが、現在の標準的分類は2019 EULAR/ACR基準である。SLICCの「生検で証明されたループス腎炎 lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎） ＋ANAまたは抗dsDNA」という考え方は、腎炎から発症する例を理解する助けになる。

治療の原則

1. 日光防御photoprotection日光防御（photoprotection）photoprotection（日光防御）、禁煙、運動、感染・骨粗鬆症・心血管リスク対策を行う。
2. 禁忌がなければHCQを基本薬とし、体重に応じた用量と眼科スクリーニングを行う。
3. グルココルチコイドは臓器障害を速やかに抑えるために用いるが、可能な限り短期・低用量化する。
4. 目標は寛解または低疾患活動性であり、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） と不可逆的臓器障害を防ぐ。³

ループス腎炎

• 尿蛋白/Cr比が0.5 g/gを超える、または他に説明できない腎機能低下では腎生検を検討する。
• 活動性III/IV型では、低用量化したステロイドにMMFまたは低用量静注シクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） を組み合わせる。腎・腎外活動性、蛋白尿、予後因子に応じ、ベリムマブbelimumab ベリムマブ（belimumab）belimumab（ベリムマブ） またはカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） を追加する併用療法を検討する。³
• 純粋V型で蛋白尿が強い場合も、MMFを基盤とする治療、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） やベリムマブ belimumab ベリムマブ（belimumab） belimumab（ベリムマブ） の追加など複数の選択肢から個別化する。³
• 尿蛋白は治療反応が得られるまで少なくとも3か月ごと、安定後も3〜6か月ごとに定量する。

薬剤誘発性ループス

薬剤誘発性ループスdrug-induced lupus erythematosus, DILE 薬剤誘発性ループス（drug-induced lupus erythematosus, DILE）drug-induced lupus erythematosus, DILE（薬剤誘発性ループス） は、ヒドララジンhydralazineヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン）、プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）、イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）、ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）、抗TNF薬anti-TNF agent 抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬） などで起こり得る。古典的な薬剤誘発例では発熱、関節痛、漿膜炎serositis 漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎） が多く、腎・中枢神経病変は少ないが、臨床像と血清学的特徴は原因薬により異なる。抗TNF薬anti-TNF agent 抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬） 関連例では抗dsDNA抗体や低補体 hypocomplementemia 低補体（hypocomplementemia） hypocomplementemia（低補体） を伴うことがあり、抗ヒストン抗体anti-histone antibody抗ヒストン抗体（anti-histone antibody）anti-histone antibody（抗ヒストン抗体）を一律の指標にしない。原因薬中止と臨床経過を含めて判断する。⁴

まとめ

• ANAは入口であり、特異抗体・補体・臓器所見と除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） が必要である。
• 2019 EULAR/ACR分類はANAを入口とする加重 weighting / summation 加重（weighting / summation） weighting / summation（加重） スコアで、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） そのものではない。
• HCQを土台にステロイドを最小化し、臓器別の免疫調節薬を早期に組み合わせる。