Drug Atlas · C2 Antimycobacterials / 抗結核薬 · 必修
イソニアジド
isoniazid
🧠 全体像：イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）はRIPEの「I」で、活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）の治療だけでなく潜在性結核感染latent tuberculosis infection潜在性結核感染（latent tuberculosis infection）latent tuberculosis infection（潜在性結核感染）の予防投与にも単剤で使える唯一のRIPE構成薬という特別な立ち位置を持つ。分裂中の結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）に対する早期殺菌活性early bactericidal activity早期殺菌活性（early bactericidal activity）early bactericidal activity（早期殺菌活性）（早期殺菌活性early bactericidal activity早期殺菌活性（early bactericidal activity）early bactericidal activity（早期殺菌活性））がRIPEの中で最も強く、治療開始直後に排菌量を急速に減らして感染性を落とす主役でもある。副作用は末梢神経障害・肝障害・薬剤性ループスdrug-induced lupus薬剤性ループス（drug-induced lupus）drug-induced lupus（薬剤性ループス）の3つを対にして覚えるのが定石で、末梢神経障害はピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）（ビタミンB6）併用で予防できる。
薬効群の中での位置づけ
| 薬剤 | RIPEでの役割 | 特徴的な副作用 | 単剤で使える場面 |
|---|---|---|---|
| イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） | 早期殺菌活性early bactericidal activity早期殺菌活性（early bactericidal activity）early bactericidal activity（早期殺菌活性）の主役 | 末梢神経障害・肝障害・薬剤性ループスdrug-induced lupus薬剤性ループス（drug-induced lupus）drug-induced lupus（薬剤性ループス） | 潜在性結核latent tuberculosis infection (LTBI)潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)）latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核）の予防投与に単剤可 |
| リファンピシン | 滅菌活性sterilizing activity滅菌活性（sterilizing activity）sterilizing activity（滅菌活性）（再発予防） | CYP誘導・体液着色discoloration of body fluids体液着色（discoloration of body fluids）discoloration of body fluids（体液着色） | 予防投与レジメンの一つ（4R） |
| ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） | 半休眠菌semi-dormant bacilli半休眠菌（semi-dormant bacilli）semi-dormant bacilli（半休眠菌）への滅菌活性sterilizing activity滅菌活性（sterilizing activity）sterilizing activity（滅菌活性） | 高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）・肝障害 | 単剤では用いない |
| エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール） | 耐性化予防（感受性判明まで） | 視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） | 単剤では用いない |
⭐ イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）だけが「予防」と「治療」の両方で単剤投与が許される。 活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）ではRIPEの一角として必ず多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）するが、潜在性結核感染LTBI潜在性結核感染（LTBI）LTBI（潜在性結核感染）に対しては6〜9か月の単剤投与（6H・9H）や、リファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）との併用短期レジメン（3HP・1HP）が確立している。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isoniazid, H'>イソニアジド</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catalase-peroxidase'>カタラーゼ・ペルオキシダーゼ</span><br>（KatG）が活性化"]
B --> C["反応性の高い代謝物を生成"]
C --> D["NAD⁺と結合しINH-NAD<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adduct'>付加体</span>を形成"]
D --> E["InhA（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enoyl-ACP reductase'>エノイル-ACP還元酵素</span>）を阻害"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mycolic acid'>ミコール酸</span>合成が止まる"]
F --> G["細胞壁が作れず<br>分裂中の菌を殺菌"]イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）自体には抗菌活性がなく、結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）自身が持つKatG酵素によって細胞内で活性化されて初めて効くという点が耐性機序resistance mechanism耐性機序（resistance mechanism）resistance mechanism（耐性機序）の理解にも直結する（KatG変異は主要な耐性メカニズムMechanismメカニズム（Mechanism）Mechanism（メカニズム）の一つ）。分裂中の菌にしか効かないため静止期quiescent (resting) phase静止期（quiescent (resting) phase）quiescent (resting) phase（静止期）の菌には無効で、これがピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）（酸性環境の半休眠菌semi-dormant bacilli半休眠菌（semi-dormant bacilli）semi-dormant bacilli（半休眠菌）に効く）との役割分担を生む。
💡 NAT2（N-アセチル基転移酵素2N-acetyltransferase 2 (NAT2)N-アセチル基転移酵素2（N-acetyltransferase 2 (NAT2)）N-acetyltransferase 2 (NAT2)（N-アセチル基転移酵素2））の遺伝子多型genetic polymorphism遺伝子多型（genetic polymorphism）genetic polymorphism（遺伝子多型）が個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）の正体。 肝でのアセチル化速度により「急速アセチル化型rapid acetylator急速アセチル化型（rapid acetylator）rapid acetylator（急速アセチル化型）」「緩徐アセチル化型slow acetylator緩徐アセチル化型（slow acetylator）slow acetylator（緩徐アセチル化型）」に分かれ、緩徐アセチル化型slow acetylator緩徐アセチル化型（slow acetylator）slow acetylator（緩徐アセチル化型）では血中濃度が高く保たれるぶん末梢神経障害のリスクが上がる。この多型は東アジア人・地中海系で急速型が多いなど人種差があることも知られる。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） | 良好。空腹時投与が望ましい（食事で吸収低下） |
| 分布 | 髄液を含め組織移行性tissue penetration組織移行性（tissue penetration）tissue penetration（組織移行性）が良好（結核性髄膜炎tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）に使える理由） |
| 代謝 | 肝でのアセチル化NAT2アセチル化（NAT2）NAT2（アセチル化）。遺伝的多型genetic polymorphism遺伝的多型（genetic polymorphism）genetic polymorphism（遺伝的多型）により速度が大きく異なる |
| 排泄 | 代謝物として腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） |
| 半減期 | 急速アセチル化型rapid acetylator急速アセチル化型（rapid acetylator）rapid acetylator（急速アセチル化型）で約1時間、緩徐アセチル化型slow acetylator緩徐アセチル化型（slow acetylator）slow acetylator（緩徐アセチル化型）で約3時間 |
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核） | 結核のRIPEレジメンの中核（2HRZE/4HR） |
| 潜在性結核感染latent tuberculosis infection潜在性結核感染（latent tuberculosis infection）latent tuberculosis infection（潜在性結核感染）の予防 | 単剤6〜9か月（6H・9H）、またはリファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）との併用短期レジメン（3HP・1HP） |
| 結核性髄膜炎tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎） | 髄液移行CSF penetration髄液移行（CSF penetration）CSF penetration（髄液移行）性を活かし標準治療の一部として使用 |
用法・用量
活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）：成人では体重換算約5 mg/kg/日（最大300 mg）を1日1回、空腹時に経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）し、RIPEの他剤と併用する。潜在性結核latent tuberculosis infection (LTBI)潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)）latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核）の予防投与：同用量を6〜9か月継続する単剤法のほか、週1回投与のリファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）併用短期法（3HP）もある。ピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）（ビタミンB6）を、栄養不良・妊娠・糖尿病・腎不全・HIV感染など末梢神経障害のリスクが高い患者では併用する。 実際の用量・期間は年齢・体重・適応・肝機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：急性肝疾患（急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）など）、イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）による重度肝障害の既往
- ⚠️ 末梢神経障害はピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）併用で予防できる。 イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）がピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）の再利用を阻害し機能的なビタミンB6欠乏vitamin B6 deficiencyビタミンB6欠乏（vitamin B6 deficiency）vitamin B6 deficiency（ビタミンB6欠乏）を起こすことが機序で、栄養不良・妊娠・アルコール多飲heavy alcohol consumptionアルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲）・糖尿病・腎不全・HIV感染がリスク因子になる
- ⚠️ 肝障害は年齢とともにリスクが上がる。 定期的な症状モニタリングを行い、無症候性の軽度トランスアミナーゼtransaminasesトランスアミナーゼ（transaminases）transaminases（トランスアミナーゼ）上昇だけでは中止しないが、有症状の肝障害や著明な上昇では中止する
- フェニトインの代謝酵素metabolic enzyme (metabolizing enzyme)代謝酵素（metabolic enzyme (metabolizing enzyme)）metabolic enzyme (metabolizing enzyme)（代謝酵素）を阻害し血中濃度を上昇させる（特に緩徐アセチル化型slow acetylator緩徐アセチル化型（slow acetylator）slow acetylator（緩徐アセチル化型）の患者で顕著）。併用時はフェニトイン中毒（眼振・運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調））に注意する
- アルコール多飲heavy alcohol consumptionアルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲）は肝障害・末梢神経障害の両方のリスクを高める
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 肝逸脱酵素liver transaminases肝逸脱酵素（liver transaminases）liver transaminases（肝逸脱酵素）の無症候性上昇（多くは自然軽快） |
| 注意 | 末梢神経障害（知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）・しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、ピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）併用で予防）、消化器症状 |
| 重篤・まれ | 症候性肝炎（黄疸を伴う）、薬剤性ループスdrug-induced lupus薬剤性ループス（drug-induced lupus）drug-induced lupus（薬剤性ループス）様症状（抗ヒストン抗体anti-histone antibody抗ヒストン抗体（anti-histone antibody）anti-histone antibody（抗ヒストン抗体）陽性、中止で軽快）、視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）、まれに末梢神経障害が重度化した運動障害 |
まとめ
- RIPEの「I」。KatGで活性化されるプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）で、InhAを阻害してミコール酸mycolic acidミコール酸（mycolic acid）mycolic acid（ミコール酸）合成を止め、分裂中の菌を殺菌する。
- 潜在性結核感染latent tuberculosis infection潜在性結核感染（latent tuberculosis infection）latent tuberculosis infection（潜在性結核感染）の予防投与に単剤で使える唯一のRIPE構成薬。
- NAT2遺伝子多型genetic polymorphism遺伝子多型（genetic polymorphism）genetic polymorphism（遺伝子多型）による急速／緩徐アセチル化型slow acetylator緩徐アセチル化型（slow acetylator）slow acetylator（緩徐アセチル化型）の差が、血中濃度と副作用リスクside-effect risk副作用リスク（side-effect risk）side-effect risk（副作用リスク）の個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）を説明する。
- 末梢神経障害はピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）（ビタミンB6）併用で予防（機能的B6欠乏が機序）。
- 肝障害と薬剤性ループスdrug-induced lupus薬剤性ループス（drug-induced lupus）drug-induced lupus（薬剤性ループス）様症状（抗ヒストン抗体anti-histone antibody抗ヒストン抗体（anti-histone antibody）anti-histone antibody（抗ヒストン抗体）陽性）も代表的な有害事象。
- フェニトインの代謝を阻害し血中濃度を上げるため、併用時は中毒症状に注意する。