胸膜炎

🧠 全体像：胸膜炎 pleurisy 胸膜炎（pleurisy） pleurisy（胸膜炎） （胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛））は「壁側胸膜parietal pleura 壁側胸膜（parietal pleura）parietal pleura（壁側胸膜） の痛覚神経が炎症で刺激される」という1つの機序が、感染・自己免疫・尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）・薬剤・悪性腫瘍という多様な原因から生じる状態である。臨床の入口は「呼吸・咳・体位で悪化する鋭い胸痛」で共通しているため、まず命に関わる鑑別（肺塞栓・急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸））を除外してから、残りの原因を絞り込むという2段構えで考える。特発性（原因不明）が30〜40%を占めることも覚えておく¹。

病態生理

胸腔は壁側胸膜 parietal pleura 壁側胸膜（parietal pleura） parietal pleura（壁側胸膜） （胸壁・縦隔を覆う）と臓側胸膜 visceral pleura 臓側胸膜（visceral pleura） visceral pleura（臓側胸膜） （肺表面を覆う）の2層からなり、正常では数mLの胸水が呼吸に伴う両者の滑走 gliding 滑走（gliding） gliding（滑走） を助けている。💡 痛みを生む層は壁側胸膜 parietal pleura 壁側胸膜（parietal pleura） parietal pleura（壁側胸膜） だけである。 臓側胸膜visceral pleura 臓側胸膜（visceral pleura）visceral pleura（臓側胸膜） には痛覚受容体が無く、壁側胸膜parietal pleura 壁側胸膜（parietal pleura）parietal pleura（壁側胸膜） だけが肋間神経 Intercostal nerves 肋間神経（Intercostal nerves） Intercostal nerves（肋間神経） （胸壁周辺部）と横隔神経 phrenic nerve 横隔神経（phrenic nerve） phrenic nerve（横隔神経） （横隔膜中心部）由来の体性感覚線維 somatic sensory fiber 体性感覚線維（somatic sensory fiber） somatic sensory fiber（体性感覚線維） で痛みを感じる。したがって、横隔膜中心部の炎症は同側の頸部・肩に関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） として現れる¹。

炎症で粗糙化した壁側・臓側胸膜visceral pleura 臓側胸膜（visceral pleura）visceral pleura（臓側胸膜） がこすれ合うと、副雑音adventitious (lung) sounds副雑音（adventitious (lung) sounds）adventitious (lung) sounds（副雑音）の一種である胸膜摩擦音 pleural rub 胸膜摩擦音（pleural rub） pleural rub（胸膜摩擦音） を生じる。「新雪を踏むような」軋み音として吸気・呼気の両方に聴かれ、胸壁の限局した部位に固定され、粗い断続性ラ音 crackles (discontinuous adventitious sounds) 断続性ラ音（crackles (discontinuous adventitious sounds)） crackles (discontinuous adventitious sounds)（断続性ラ音） と異なり咳嗽をしても変化しないことで区別される。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parietal pleura'>壁側胸膜</span>の炎症"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Intercostal nerves'>肋間神経</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phrenic nerve'>横隔神経</span>由来の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='somatic pain'>体性痛</span>覚線維が刺激される"]
    B --> C["呼吸・咳・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repositioning of the body'>体位変換</span>で<br>増悪する鋭い胸痛"]
    A --> D["炎症で粗糙化した胸膜面が<br>吸気・呼気でこすれ合う"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleural rub'>胸膜摩擦音</span>（軋み音）"]
    A --> F["胸膜血管からの液体産生増加<br>またはリンパ吸収の障害"]
    F --> G["[[diseases/pleural-effusion|胸水]]の貯留"]

原因

特発性が30〜40%を占め、ウイルス感染が最も多い同定可能な原因である¹。

⭐ 原因ごとに頻度が大きく違う。 外科的胸膜生検 pleural biopsy 胸膜生検（pleural biopsy） pleural biopsy（胸膜生検） を要した症例の内訳では、悪性腫瘍が56%（中皮腫Mesothelioma 中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫） 23%・肺癌16%・リンパ腫2.5%）と最多で、感染性24%（結核16.2%が中心）、自己免疫性はわずか2.8%（関節リウマチ1.3%・SLE 0.3%）にとどまる¹。「胸膜炎pleurisy 胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎） ＝自己免疫疾患」という思い込みは危険で、生検を要する集団では悪性腫瘍と結核を先に考える。

危険な鑑別診断を最優先で除外する

胸膜痛pleuritic pain 胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛） の鑑別は広いが、まず命に関わる6疾患を除外してから残りを考える¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleuritic pain'>胸膜痛</span>を訴える患者"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Onset'>発症様式</span>は？"}
    B -->|"分〜時間単位の急性発症"| C["生命を脅かす原因を最優先で評価<br>肺塞栓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute coronary syndrome, ACS'>急性冠症候群</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic dissection'>大動脈解離</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tension pneumothorax'>緊張性気胸</span>"]
    B -->|"時間〜週単位の緩徐な経過"| D["感染・自己免疫・悪性腫瘍・薬剤性を考える"]
    C --> E["病歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>＋胸部X線＋心電図＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='troponin'>トロポニン</span>"]
    D --> E
    E --> F{"重篤な原因を示唆する所見があるか"}
    F -->|"あり"| G["各疾患の確定検査へ<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary angiography'>肺動脈造影</span>・冠動脈評価・造影CTなど）"]
    F -->|"なし"| H["ウイルス性・特発性として<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>で経過観察"]

⚠️ 心膜摩擦音pericardial friction rub 心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音） と胸膜摩擦音 pleural rub 胸膜摩擦音（pleural rub） pleural rub（胸膜摩擦音） は似て非なるものである。 心膜摩擦音pericardial friction rub 心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音） は呼吸を止めても持続するが、胸膜摩擦音pleural rub 胸膜摩擦音（pleural rub）pleural rub（胸膜摩擦音） は呼吸停止 respiratory arrest 呼吸停止（respiratory arrest） respiratory arrest（呼吸停止） で消える。前傾姿勢stooped posture 前傾姿勢（stooped posture）stooped posture（前傾姿勢） で軽快する痛みは急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）を、背部への引き裂かれる痛みは大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を疑う所見であり、いずれも胸膜炎 pleurisy 胸膜炎（pleurisy） pleurisy（胸膜炎） とは初期対応がまったく異なる。

評価の進め方

初期評価は病歴・身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） に加え、臨床的に妥当なら胸部X線を行う。所見の解釈は前表を参照。DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）・WellsスコアWells scoreWellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア）・PERC基準Pulmonary Embolism Rule-out Criteria PERC基準（Pulmonary Embolism Rule-out Criteria）Pulmonary Embolism Rule-out Criteria（PERC基準） による肺塞栓症の除外、心電図・トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）による急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） の除外を、臨床的な疑いに応じて進める¹。

💡 PERC基準Pulmonary Embolism Rule-out Criteria PERC基準（Pulmonary Embolism Rule-out Criteria）Pulmonary Embolism Rule-out Criteria（PERC基準） をすべて満たせば、それ以上の検査は不要である。 50歳以下・心拍数100/分未満・SpO2SpO2（peripheral oxygen saturation） 95%以上・血痰hemoptysis 血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰） なし・エストロゲン使用estrogen use エストロゲン使用（estrogen use）estrogen use（エストロゲン使用） なし・深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） の既往なし・片側下肢腫脹なし・4週間以内の入院を要する手術/外傷なしの8項目を満たす低リスク患者では、DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） すら測定しなくてよい¹。

胸水を伴う場合は胸水のノートで扱う超音波ガイド下 ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided） ultrasound-guided（超音波ガイド下） 胸腔穿刺 thoracocentesis胸腔穿刺（thoracocentesis） thoracocentesis（胸腔穿刺）・Light基準Light's criteria Light基準（Light's criteria）Light's criteria（Light基準） による滲出性 exudate滲出性（exudate） exudate（滲出性）/漏出性transudate 漏出性（transudate）transudate（漏出性） の鑑別に進む。自己免疫疾患を疑う所見（多関節の対称性腫脹、朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）、蝶形紅斑malar rash 蝶形紅斑（malar rash）malar rash（蝶形紅斑） など）があれば、抗環状シトルリン化ペプチド cyclic citrullinated peptide 環状シトルリン化ペプチド（cyclic citrullinated peptide） cyclic citrullinated peptide（環状シトルリン化ペプチド） 抗体・リウマトイド因子rheumatoid factor, RFリウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子）・抗核抗体antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） などの血清学的検査を追加する。

自己免疫疾患における胸膜炎

胸膜炎pleurisy 胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎） は関節リウマチ・SLEの肺外病変 extra-pulmonary TB 肺外病変（extra-pulmonary TB） extra-pulmonary TB（肺外病変） として頻度が高く、それぞれ特徴的な胸水性状を示す²。

⭐ 同じ「自己免疫性の滲出性胸水 exudative effusion滲出性胸水（exudative effusion） exudative effusion（滲出性胸水）」でも、グルコースとLDHの動きが逆方向になる。 関節リウマチではグルコースが低下しLDHが著明に上昇するのに対し、SLEではグルコース・LDHとも比較的正常に近い²。この違いは、関節リウマチでは胸膜の肥厚により胸膜での糖代謝 glucose metabolism 糖代謝（glucose metabolism） glucose metabolism（糖代謝） が亢進し輸送も障害される一方、SLEでは血管透過性亢進 increased vascular permeability 血管透過性亢進（increased vascular permeability） increased vascular permeability（血管透過性亢進） が主体という機序の違いを反映すると考えられている。

SLE胸膜炎 pleurisy 胸膜炎（pleurisy） pleurisy（胸膜炎） の第一選択はNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）または短期の経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） で、多くは良好に反応する。難治例ではアザチオプリン azathioprineアザチオプリン（azathioprine） azathioprine（アザチオプリン）・ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） などの免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） を追加する。関節リウマチ胸水の多くは自然軽快するか、RA自体の治療で改善し、抗炎症薬anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬） 単独の効果は乏しい²。

治療

治療の目標は疼痛コントロールと原因治療の2本立てである¹。

• 疼痛管理pain management 疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理） はインドメタシンindomethacinインドメタシン（indomethacin）indomethacin（インドメタシン）などのNSAIDsが第一選択。オピオイドは呼吸抑制・咳反射cough reflex 咳反射（cough reflex）cough reflex（咳反射） 抑制のリスクがあり慎重に使う。
• ループス胸膜炎 pleurisy 胸膜炎（pleurisy） pleurisy（胸膜炎） やNSAIDs不耐例には経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） を検討する。
• 原因治療：肺炎・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・結核には抗菌薬（膿胸empyema 膿胸（empyema）empyema（膿胸） はドレナージも）、自己免疫疾患は基礎疾患の治療、薬剤性は原因薬の中止、悪性腫瘍は原疾患の治療へ。
• 喫煙者、50歳以上、症状遷延例は、閉塞性病変obstructive lesions 閉塞性病変（obstructive lesions）obstructive lesions（閉塞性病変） （悪性腫瘍など）を除外するため6週間後に胸部X線を再検する。

予後

ウイルス性胸膜炎 pleurisy 胸膜炎（pleurisy） pleurisy（胸膜炎） は数日〜数週間で自然軽快する。細菌性胸膜感染は30日死亡率10.5%・1年死亡率19%と侮れない¹。SLE胸膜炎 pleurisy 胸膜炎（pleurisy） pleurisy（胸膜炎） の予後は概して良好だが、関節リウマチでは3か月以内に自然軽快する例が多い一方、遷延性胸水・胸膜肥厚pleural thickening 胸膜肥厚（pleural thickening）pleural thickening（胸膜肥厚） に至る例もある²。尿毒症性uremic 尿毒症性（uremic）uremic（尿毒症性） 胸膜炎 pleurisy 胸膜炎（pleurisy） pleurisy（胸膜炎） は積極的な血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） （必要なら胸腔穿刺 thoracocentesis胸腔穿刺（thoracocentesis） thoracocentesis（胸腔穿刺））で概ね良好だが、約20%は遷延性胸水・線維性肺疾患に至る¹。悪性胸膜疾患は予後不良で、診断後の生存期間中央値はわずか13か月との報告がある。

まとめ

• 胸膜炎pleurisy 胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎） は壁側胸膜 parietal pleura 壁側胸膜（parietal pleura） parietal pleura（壁側胸膜） （痛覚を持つ）の炎症で、呼吸・咳・体位で悪化する鋭い胸痛と胸膜摩擦音 pleural rub 胸膜摩擦音（pleural rub） pleural rub（胸膜摩擦音） が特徴。臓側胸膜visceral pleura 臓側胸膜（visceral pleura）visceral pleura（臓側胸膜） には痛覚が無い。
• 特発性が30〜40%、ウイルス性が最多の同定可能な原因。自己免疫性（RA・SLE・家族性地中海熱familial Mediterranean fever (FMF)家族性地中海熱（familial Mediterranean fever (FMF)）familial Mediterranean fever (FMF)（家族性地中海熱））、尿毒症性uremic尿毒症性（uremic）uremic（尿毒症性）、薬剤性、悪性腫瘍も原因になる。
• 最優先は生命を脅かす6鑑別の除外：肺塞栓症・急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）・気胸・肺炎。病歴の発症様式 Onset 発症様式（Onset） Onset（発症様式） （分単位か週単位か）が最初の手がかり。
• 関節リウマチとSLEはどちらも滲出性胸水 exudative effusion 滲出性胸水（exudative effusion） exudative effusion（滲出性胸水） を来すが、関節リウマチは低グルコース・高LDH、SLEは正常に近いグルコース・LDHという対照的な性状を示す。
• 治療はNSAIDsによる疼痛管理 pain management 疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理） と原因治療の二本立て。ウイルス性は自然軽快するが、細菌性胸膜感染や悪性胸膜疾患は予後不良になりうる。