Varicella zoster virus

🧠 全体像：VZVは1つのウイルスが生涯で2回、まったく違う顔の病気を起こす代表例として読む。初感染は気道から侵入して2回のウイルス血症を経て全身に散布する水痘として発症するが、その後は後根神経節dorsal root ganglion (DRG)後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節）に何十年も潜み、免疫が落ちた瞬間に1つの皮膚分節Dermatomes皮膚分節（Dermatomes）Dermatomes（皮膚分節）だけを侵す帯状疱疹として再来する。潜伏＋再活性化という設計図自体はHSV-1/2と共通だが、VZVは潜伏部位が後根神経節dorsal root ganglion (DRG)後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節）である点、そして再活性化が「1皮膚分節Dermatomes皮膚分節（Dermatomes）Dermatomes（皮膚分節）に限局する」点が診断上の決め手になる。

微生物学的な特徴

ヘルペスウイルス科Herpesviridaeヘルペスウイルス科（Herpesviridae）Herpesviridae（ヘルペスウイルス科）に共通する構造（線状dsDNA、核膜nuclear envelope核膜（nuclear envelope）nuclear envelope（核膜）由来のエンベロープ、正20面体icosahedral正20面体（icosahedral）icosahedral（正20面体）カプシドcapsidカプシド（capsid）capsid（カプシド）、核内複製endomitosis内複製（endomitosis）endomitosis（内複製）、生涯潜伏感染）はHSV-1のノートを参照。VZVはHHV-3とも呼ばれ、後根神経節dorsal root ganglion (DRG)後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節）（および脳神経節cranial nerve ganglion脳神経節（cranial nerve ganglion）cranial nerve ganglion（脳神経節））に潜伏する。保有源はヒトの粘膜・神経組織のみで、動物リザーバーanimal reservoir動物リザーバー（animal reservoir）animal reservoir（動物リザーバー）を持たない。

病原性の仕組み

気道から吸入されたウイルスは局所リンパ節で増殖したのち、第1回ウイルス血症で肝臓・脾臓へ、約2週間後の第2回ウイルス血症で皮膚へ散布されて水痘を発症する。皮疹から感覚神経を逆行性に軸索輸送axonal transport軸索輸送（axonal transport）axonal transport（軸索輸送）され、後根神経節dorsal root ganglion (DRG)後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節）・脳神経節cranial nerve ganglion脳神経節（cranial nerve ganglion）cranial nerve ganglion（脳神経節）に潜伏する。加齢や免疫低下で再活性化すると、軸索を順行性antegrade順行性（antegrade）antegrade（順行性）に皮膚へ移動して片側1皮節dermatome皮節（dermatome）dermatome（皮節）の帯状疱疹をつくる。

flowchart TD
  A["気道からの吸入（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory droplets'>飛沫</span>感染）"] --> B["局所リンパ節で増殖"]
  B --> C["第1回ウイルス血症<br>→脾臓・肝臓へ散布"]
  C --> D["第2回ウイルス血症（約2週間後）<br>→皮膚へ散布"]
  D --> E["水痘（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asynchronous'>非同期性</span>の発疹）"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='DRG'>後根神経節</span>に潜伏"]
  F -->|"加齢・ストレス・免疫抑制"| G["帯状疱疹<br>（1<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Dermatomes'>皮膚分節</span>の疼痛性水疱）"]

⭐ 水痘と天然痘smallpox天然痘（smallpox）smallpox（天然痘）は発疹の同期性で鑑別する。 天然痘smallpox天然痘（smallpox）smallpox（天然痘）は全病変が同じ発育段階で四肢優位・中心臍窩central umbilication中心臍窩（central umbilication）central umbilication（中心臍窩）を伴うのに対し、水痘は病変の発育段階がバラバmuleラバ（mule）mule（ラバ）ラ（紅斑・丘疹・水疱・痂皮が同時に混在）で体幹優位という古典的な鑑別点がある。

感染経路と疫学

• 飛沫respiratory droplets飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫）感染が主経路——気道粘膜に定着後、ウイルス血症を経て遠隔臓器（皮膚）で本当の病気を起こす「侵入経路と病気が現れる場所が一致しない」ウイルスの代表例
• 垂直感染vertical transmission垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染）（子宮内または周産期）——先天性TORCH感染症congenital TORCH infection先天性TORCH感染症（congenital TORCH infection）congenital TORCH infection（先天性TORCH感染症）の一つ
• 発疹出現の前後、水疱が痂皮化crusting痂皮化（crusting）crusting（痂皮化）するまで感染力を持つ
• 帯状疱疹は水疱内容との直接接触で水痘として伝播しうるが、帯状疱疹そのものが飛沫respiratory droplets飛沫（respiratory droplets）respiratory droplets（飛沫）で広がることは通常ない（播種性の場合を除く）

起こす疾患

詳細な臨床像・治療は水痘・帯状疱疹に譲り、ここでは初感染と再活性化の対比に絞る。

⚠️ 三叉神経第1枝ophthalmic division of the trigeminal nerve三叉神経第1枝（ophthalmic division of the trigeminal nerve）ophthalmic division of the trigeminal nerve（三叉神経第1枝）（V1）領域の帯状疱疹は失明のリスクがある。 鼻尖に病変が及ぶ（Hutchinson徴候Hutchinson's signHutchinson徴候（Hutchinson's sign）Hutchinson's sign（Hutchinson徴候））場合は特に眼科的評価を急ぐ。

⚠️ 水痘罹患後の小児にアスピリンを投与しない。 ライ症候群Reye's syndromeライ症候群（Reye's syndrome）Reye's syndrome（ライ症候群）のリスクがあるため、解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）にはアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）を用いる。

診断

• 典型的な水痘・帯状疱疹は臨床診断できる
• 診断が不確実な場合・治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）決定には病変部PCR（NAAT）を優先する
• Tzanck試験Tzanck testTzanck試験（Tzanck test）Tzanck test（Tzanck試験）（多核巨細胞multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞）の確認）は感度が低く、HSVとの鑑別もできないため補助的位置づけにとどまる
• 小児の発熱＋発疹では麻疹・風疹・猩紅熱scarlet fever猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱）・突発性発疹roseola infantum突発性発疹（roseola infantum）roseola infantum（突発性発疹）（HHV-6/7）との鑑別が重要になる

治療と予防

• 健常者の水痘は通常支持療法で足りる
• 帯状疱疹：（バル）アシクロビル、ファムシクロビルFamciclovirファムシクロビル（Famciclovir）Famciclovir（ファムシクロビル）を用い、発疹出現72時間以内の開始が最も有効
• 重症化リスク（成人、免疫不全、新生児曝露、肺炎・脳炎合併）では静注アシクロビルを用いる
• 耐性化・TK非依存治療が必要な場合はフォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）
• 予防：小児には水痘生ワクチンlive varicella vaccine水痘生ワクチン（live varicella vaccine）live varicella vaccine（水痘生ワクチン）を2回接種する
• ⚠️ 帯状疱疹予防は現在、組換え帯状疱疹ワクチンrecombinant zoster vaccine組換え帯状疱疹ワクチン（recombinant zoster vaccine）recombinant zoster vaccine（組換え帯状疱疹ワクチン）（RZV、非生ワクチン）が第一選択である。 50歳以上の免疫正常者・19歳以上の免疫不全者に2回接種する。旧来の生帯状疱疹ワクチンZVL生帯状疱疹ワクチン（ZVL）ZVL（生帯状疱疹ワクチン）は2020年に米国で販売中止となっており、「高齢者への帯状疱疹ブースターbooster (pharmacokinetic enhancer)ブースター（booster (pharmacokinetic enhancer)）booster (pharmacokinetic enhancer)（ブースター）も生ワクチン」という理解は現行の推奨と一致しない
• 免疫不全者などの曝露後予防には水痘帯状疱疹免疫グロブリンVariZIG水痘帯状疱疹免疫グロブリン（VariZIG）VariZIG（水痘帯状疱疹免疫グロブリン）を曝露後10日以内に投与する

まとめ

• VZV（HHV-3）は後根神経節dorsal root ganglion (DRG)後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節）に潜伏し、「気道感染→第1回ウイルス血症（肝脾）→第2回ウイルス血症（皮膚）→水痘→DRGでの潜伏→再活性化で帯状疱疹」という一連の経過をたどる。
• 水痘は非同期性asynchronous非同期性（asynchronous）asynchronous（非同期性）の全身発疹（天然痘smallpox天然痘（smallpox）smallpox（天然痘）との鑑別が古典的頻出）、帯状疱疹は片側1皮節dermatome皮節（dermatome）dermatome（皮節）限局の有痛性水疱で、帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛）やV1罹患時の失明リスクを伴う。
• ラムゼイ・ハント症候群Ramsay Hunt syndromeラムゼイ・ハント症候群（Ramsay Hunt syndrome）Ramsay Hunt syndrome（ラムゼイ・ハント症候群）は顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）・耳介の水疱・めまいを三徴とし、感音難聴の原因にもなる。
• 妊娠中の初感染は先天性水痘症候群congenital varicella syndrome先天性水痘症候群（congenital varicella syndrome）congenital varicella syndrome（先天性水痘症候群）（皮節dermatome皮節（dermatome）dermatome（皮節）性の皮膚瘢痕skin scarring皮膚瘢痕（skin scarring）skin scarring（皮膚瘢痕）・四肢低形成limb hypoplasia四肢低形成（limb hypoplasia）limb hypoplasia（四肢低形成）・眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）・中枢神経障害）を、小児のアスピリン使用はライ症候群Reye's syndromeライ症候群（Reye's syndrome）Reye's syndrome（ライ症候群）を招きうる。
• 治療はアシクロビル系抗ウイルス薬（帯状疱疹は発疹出現72時間以内の開始が最も有効）。
• 水痘の予防は生ワクチン、帯状疱疹の予防は現行では組換え非生ワクチン（RZV）——この2つを混同しない。VariZIGは免疫不全者の曝露後予防に用いる。