プロカインアミド

🧠 全体像：プロカインアミド procainamide プロカインアミド（procainamide） procainamide（プロカインアミド） はⅠa群の中でも、代謝物N-アセチルプロカインアミド N-acetylprocainamide N-アセチルプロカインアミド（N-acetylprocainamide） N-acetylprocainamide（N-アセチルプロカインアミド） （NAPA）がⅢ群薬に似た再分極延長 prolongation of repolarization 再分極延長（prolongation of repolarization） prolongation of repolarization（再分極延長） 作用を持つという、他のⅠa群薬にはない二段構えの機序を持つ薬である。急性期にはアミオダロン amiodarone アミオダロン（amiodarone） amiodarone（アミオダロン） と並ぶ「幅広QRS頻拍wide QRS tachycardia幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia）wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍）・安定VTの薬物治療」の代表選手だが、慢性投与repeated/chronic dosing 慢性投与（repeated/chronic dosing）repeated/chronic dosing（慢性投与） では薬剤誘発性ループスdrug-induced lupus erythematosus, DILE薬剤誘発性ループス（drug-induced lupus erythematosus, DILE）drug-induced lupus erythematosus, DILE（薬剤誘発性ループス）様症候群という、キニジンquinidine キニジン（quinidine）quinidine（キニジン） の消化器症状・シンコナ中毒cinchonismシンコナ中毒（cinchonism）cinchonism（シンコナ中毒）、ジソピラミドdisopyramide ジソピラミド（disopyramide）disopyramide（ジソピラミド） の抗コリン作用 anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用） とは全く異なる独自の副作用像を持つ。この「急性期は頼れる抗不整脈薬 antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬）、慢性使用は免疫学的副作用が制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） になる」という二面性が学習の軸になる。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 急性期の幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍）・安定VTでは、アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） とプロカインアミド procainamide プロカインアミド（procainamide） procainamide（プロカインアミド） が薬物治療の二本柱になる。 同期カルディオバージョンsynchronized cardioversion 同期カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期カルディオバージョン） で停止しない不安定VTでは、アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） 300 mgまたはプロカインアミド procainamide プロカインアミド（procainamide） procainamide（プロカインアミド） 10〜15 mg/kg（最大1 g）を静注してから再度同期を試みる¹。一方、慢性の心房細動・心房粗動atrial flutter 心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動） の洞調律維持 maintenance of sinus rhythm 洞調律維持（maintenance of sinus rhythm） maintenance of sinus rhythm（洞調律維持） ではループス様症候群 lupus-like syndrome ループス様症候群（lupus-like syndrome） lupus-like syndrome（ループス様症候群） のリスクから経口プロカインアミド procainamide プロカインアミド（procainamide） procainamide（プロカインアミド） は現在ほとんど選ばれず、この点はキニジン quinidine キニジン（quinidine） quinidine（キニジン） の使用頻度低下（死亡率上昇のメタ解析 Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析））と似た運命をたどっている。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='procainamide'>プロカインアミド</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac sodium channel'>心筋Naチャネル</span>に結合"] --> B["Na電流↓→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction velocity'>伝導速度</span>↓（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='QRS prolongation'>QRS延長</span>）"]
    A --> C["Kチャネルにも作用→APD・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refractory period'>不応期</span>↑（QT延長）"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-entry'>リエントリー</span>性不整脈（VT・SVT）を抑制"]
    C --> E["QT延長→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='torsades de pointes'>TdP</span>リスク"]
    A --> F["肝で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-acetyltransferase'>N-アセチルトランスフェラーゼ</span>（NAT2）によりNAPAへ代謝"]
    F --> G["NAPAはⅢ群薬に似た選択的K<span class='jp-term jp-term-diagram' title='channel blockade'>チャネル遮断</span>作用を持つ<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='procainamide'>プロカインアミド</span>本体とは異なる機序で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiarrhythmic'>抗不整脈</span>効果に寄与）"]
    A --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeated/chronic dosing'>慢性投与</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antinuclear antibody, ANA'>抗核抗体</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antinuclear antibody'>ANA</span>）が陽性化"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug-induced lupus-like syndrome'>薬剤誘発性ループス様症候群</span><br>（関節痛・発熱・発疹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleurisy'>胸膜炎</span>）"]

💡 プロカインアミドprocainamide プロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド） とNAPAは「親薬物と代謝物で異なる抗不整脈 antiarrhythmic 抗不整脈（antiarrhythmic） antiarrhythmic（抗不整脈） クラスの性質を持つ」という珍しい組合せ。 プロカインアミドprocainamide プロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド） 自体はNaチャネル遮断中心のⅠa群だが、NAT2によるアセチル化で生じるNAPAはKチャネル遮断 channel blockade チャネル遮断（channel blockade） channel blockade（チャネル遮断） が優位でⅢ群薬に近い性質を示す。ループス様症候群lupus-like syndrome ループス様症候群（lupus-like syndrome）lupus-like syndrome（ループス様症候群） を誘発しやすいのはプロカインアミド procainamide プロカインアミド（procainamide） procainamide（プロカインアミド） 本体（特に遅アセチル化型 slow acetylator 遅アセチル化型（slow acetylator） slow acetylator（遅アセチル化型） で血中濃度が高い患者）であり、NAPA自体はこの免疫学的副作用をほとんど起こさないとされる²。

薬物動態

適応

用法・用量

安定した幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍）・VTでは、10〜17 mg/kgを20〜50 mg/分で静注する（緊急性が高い場合は最大50 mg/分まで速められる）。その後は1〜4 mg/分で持続静注する。QRS幅がもとの50%以上に広がった時点で投与を中止する（総投与量cumulative dose 総投与量（cumulative dose）cumulative dose（総投与量） の上限は17 mg/kg）²。実務では加えて、低血圧が生じたとき・不整脈が消失したときも投与終了の目安とする（ACLSで古典的に教えられる4条件）。実際の投与速度 dosing rate投与速度（dosing rate） dosing rate（投与速度）・総量は腎機能・血行動態で調整するため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：トルサード・ド・ポワント torsades de pointes トルサード・ド・ポワント（torsades de pointes） torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント） の既往、完全房室ブロックcomplete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック） など機能するペースメーカー pacemakers ペースメーカー（pacemakers） pacemakers（ペースメーカー） のない高度徐脈性不整脈 Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia） Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）の既往（ループス様症候群lupus-like syndrome ループス様症候群（lupus-like syndrome）lupus-like syndrome（ループス様症候群） を誘発・増悪しうる）
• ⚠️ 投与中はQRS幅・血圧を継続的に監視する。 QRS幅50%以上の増大・低血圧は投与中止のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である
• 腎機能低下：NAPAが蓄積しやすくQT延長・TdPTdP（torsades de pointes）リスクが高まるため減量・慎重投与
• 慎重投与：心不全、低K血症・低Mg血症などの電解質異常、重症筋無力症（筋力低下を増悪させうる）、肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）²
• 他のQT延長薬・低K血症/低Mg血症との併用でTdPリスクが高まる（キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）・ジソピラミドdisopyramide ジソピラミド（disopyramide）disopyramide（ジソピラミド） と共通の注意点）

副作用

まとめ

• Ⅰa群：Naチャネル遮断によるQRS延長 QRS prolongation QRS延長（QRS prolongation） QRS prolongation（QRS延長） ＋Kチャネル遮断 channel blockade チャネル遮断（channel blockade） channel blockade（チャネル遮断） によるQT延長。急性期の幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍）・安定VTの薬物治療で、アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） と並ぶ二本柱の一つ。
• 代謝物NAPAはⅢ群薬に似たKチャネル遮断 channel blockade チャネル遮断（channel blockade） channel blockade（チャネル遮断） 作用を持ち、親薬物とは異なる性質で抗不整脈 antiarrhythmic 抗不整脈（antiarrhythmic） antiarrhythmic（抗不整脈） 効果に寄与する。
• 慢性投与repeated/chronic dosing 慢性投与（repeated/chronic dosing）repeated/chronic dosing（慢性投与） では薬剤誘発性ループス様症候群 drug-induced lupus-like syndrome 薬剤誘発性ループス様症候群（drug-induced lupus-like syndrome） drug-induced lupus-like syndrome（薬剤誘発性ループス様症候群） （関節痛・発熱・発疹・抗核抗体antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） 陽性）が問題になり、これが経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） としての使用頻度低下の主因。
• 投与中はQRS幅がもとの50%以上に広がった時点で中止し、総量は17 mg/kgを超えない（低血圧・不整脈消失も終了の目安）。
• 完全房室ブロックcomplete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック） （ペースメーカーpacemakers ペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー） なし）・SLEの既往・トルサード・ド・ポワントtorsades de pointes トルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント） の既往は禁忌。