プロカインアミド

🧠 全体像：プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）はⅠa群の中でも、代謝物N-アセチルプロカインアミドNAPAアセチルプロカインアミド（NAPA）NAPA（アセチルプロカインアミド）がⅢ群薬に似た再分極延長prolongation of repolarization再分極延長（prolongation of repolarization）prolongation of repolarization（再分極延長）作用を持つという、他のⅠa群薬にはない二段構えの機序を持つ薬である。急性期にはアミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）と並ぶ「幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍・安定VTの薬物治療」の代表選手だが、慢性投与repeated/chronic dosing慢性投与（repeated/chronic dosing）repeated/chronic dosing（慢性投与）では薬剤誘発性ループスdrug-induced lupus erythematosus, DILE薬剤誘発性ループス（drug-induced lupus erythematosus, DILE）drug-induced lupus erythematosus, DILE（薬剤誘発性ループス）様症候群という、キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）の消化器症状・シンコナ中毒cinchonismシンコナ中毒（cinchonism）cinchonism（シンコナ中毒）、ジソピラミドdisopyramideジソピラミド（disopyramide）disopyramide（ジソピラミド）の抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）とは全く異なる独自の副作用像を持つ。この「急性期は頼れる抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）、慢性使用は免疫学的副作用が制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）になる」という二面性が学習の軸になる。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 急性期の幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍・安定VTでは、アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）とプロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）が薬物治療の二本柱になる。 同期カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）で停止しない不安定VTでは、アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）300 mgまたはプロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）10〜15 mg/kg（最大1 g）を静注してから再度同期を試みる¹。一方、慢性の心房細動・心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）の洞調律維持maintenance of sinus rhythm洞調律維持（maintenance of sinus rhythm）maintenance of sinus rhythm（洞調律維持）ではループス様症候群lupus-like syndromeループス様症候群（lupus-like syndrome）lupus-like syndrome（ループス様症候群）のリスクから経口プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）は現在ほとんど選ばれず、この点はキニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）の使用頻度低下（死亡率上昇のメタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析））と似た運命をたどっている。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='procainamide'>プロカインアミド</span>が心筋Naチャネルに結合"] --> B["Na電流↓→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction velocity'>伝導速度</span>↓（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='QRS prolongation'>QRS延長</span>）"]
    A --> C["Kチャネルにも作用→APD・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refractory period'>不応期</span>↑（QT延長）"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-entry'>リエントリー</span>性不整脈（VT・SVT）を抑制"]
    C --> E["QT延長→TdPリスク"]
    A --> F["肝でN-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='NAT2'>アセチルトランスフェラーゼ</span>によりNAPAへ代謝"]
    F --> G["NAPAはⅢ群薬に似た選択的K<span class='jp-term jp-term-diagram' title='channel blockade'>チャネル遮断</span>作用を持つ<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='procainamide'>プロカインアミド</span>本体とは異なる機序で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiarrhythmic'>抗不整脈</span>効果に寄与）"]
    A --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeated/chronic dosing'>慢性投与</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ANA'>抗核抗体</span>が陽性化"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug-induced lupus erythematosus, DILE'>薬剤誘発性ループス</span>様症候群<br>（関節痛・発熱・発疹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleurisy'>胸膜炎</span>）"]

💡 プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）とNAPAは「親薬物と代謝物で異なる抗不整脈antiarrhythmic抗不整脈（antiarrhythmic）antiarrhythmic（抗不整脈）クラスの性質を持つ」という珍しい組合せ。 プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）自体はNaチャネル遮断channel blockadeチャネル遮断（channel blockade）channel blockade（チャネル遮断）中心のⅠa群だが、NAT2によるアセチル化で生じるNAPAはKチャネル遮断channel blockadeチャネル遮断（channel blockade）channel blockade（チャネル遮断）が優位でⅢ群薬に近い性質を示す。ループス様症候群lupus-like syndromeループス様症候群（lupus-like syndrome）lupus-like syndrome（ループス様症候群）を誘発しやすいのはプロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）本体（特に遅アセチル化型slow acetylator遅アセチル化型（slow acetylator）slow acetylator（遅アセチル化型）で血中濃度が高い患者）であり、NAPA自体はこの免疫学的副作用をほとんど起こさないとされる²。

薬物動態

適応

用法・用量

安定した幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍・VTでは、10〜17 mg/kgを20〜50 mg/分で静注する（緊急性が高い場合は最大50 mg/分まで速められる）。その後は1〜4 mg/分で持続静注する。QRS幅がもとの50%以上に広がった時点で投与を中止する（総投与量cumulative dose総投与量（cumulative dose）cumulative dose（総投与量）の上限は17 mg/kg）²。実務では加えて、低血圧が生じたとき・不整脈が消失したときも投与終了の目安とする（ACLSで古典的に教えられる4条件）。実際の投与速度dosing rate投与速度（dosing rate）dosing rate（投与速度）・総量は腎機能・血行動態で調整するため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：トルサード・ド・ポワントtorsades de pointesトルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント）の既往、完全房室ブロックcomplete atrioventricular block完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック）など機能するペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）のない高度徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）の既往（ループス様症候群lupus-like syndromeループス様症候群（lupus-like syndrome）lupus-like syndrome（ループス様症候群）を誘発・増悪しうる）
• ⚠️ 投与中はQRS幅・血圧を継続的に監視する。 QRS幅50%以上の増大・低血圧は投与中止のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）である
• 腎機能低下：NAPAが蓄積しやすくQT延長・TdPリスクが高まるため減量・慎重投与
• 慎重投与：心不全、低K血症・低Mg血症などの電解質異常、重症筋無力症（筋力低下を増悪させうる）、肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）²
• 他のQT延長薬・低K血症/低Mg血症との併用でTdPリスクが高まる（キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）・ジソピラミドdisopyramideジソピラミド（disopyramide）disopyramide（ジソピラミド）と共通の注意点）

副作用

まとめ

• Ⅰa群：Naチャネル遮断channel blockadeチャネル遮断（channel blockade）channel blockade（チャネル遮断）によるQRS延長QRS prolongationQRS延長（QRS prolongation）QRS prolongation（QRS延長）＋Kチャネル遮断channel blockadeチャネル遮断（channel blockade）channel blockade（チャネル遮断）によるQT延長。急性期の幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍・安定VTの薬物治療で、アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）と並ぶ二本柱の一つ。
• 代謝物NAPAはⅢ群薬に似たKチャネル遮断channel blockadeチャネル遮断（channel blockade）channel blockade（チャネル遮断）作用を持ち、親薬物とは異なる性質で抗不整脈antiarrhythmic抗不整脈（antiarrhythmic）antiarrhythmic（抗不整脈）効果に寄与する。
• 慢性投与repeated/chronic dosing慢性投与（repeated/chronic dosing）repeated/chronic dosing（慢性投与）では薬剤誘発性ループスdrug-induced lupus erythematosus, DILE薬剤誘発性ループス（drug-induced lupus erythematosus, DILE）drug-induced lupus erythematosus, DILE（薬剤誘発性ループス）様症候群（関節痛・発熱・発疹・抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）陽性）が問題になり、これが経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）としての使用頻度低下の主因。
• 投与中はQRS幅がもとの50%以上に広がった時点で中止し、総量は17 mg/kgを超えない（低血圧・不整脈消失も終了の目安）。
• 完全房室ブロックcomplete atrioventricular block完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック）（ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）なし）・SLEの既往・トルサード・ド・ポワントtorsades de pointesトルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント）の既往は禁忌。