ベルナカラント

🧠 全体像：ベルナカラント vernakalant ベルナカラント（vernakalant） vernakalant（ベルナカラント） はⅢ群に分類されるが、アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）・ソタロールsotalol ソタロール（sotalol）sotalol（ソタロール） のような「全身のKチャネルを遮断する」薬ではなく、心房に選択的に効くという一点で他のⅢ群薬と一線を画す。この心房選択性のおかげで心室の再分極（QT間隔QT intervalQT間隔（QT interval）QT interval（QT間隔））への影響が比較的小さく、他のⅢ群薬より心室性催不整脈 proarrhythmia 催不整脈（proarrhythmia） proarrhythmia（催不整脈） （TdP）のリスクが低いとされる。発症早期の心房細動を静注1回で薬理学的除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） する、という尖った用途に特化した薬である。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 「なぜ心房だけに選択的に効くのか」の理由は2つ重なっている。 ①IKur（Kv1.5）は心房に発現し心室にはほとんど存在しないチャネルで、これを遮断すれば心房の再分極だけが延びる。②Naチャネル遮断が頻度依存性use-dependent (frequency-dependent)頻度依存性（use-dependent (frequency-dependent)）use-dependent (frequency-dependent)（頻度依存性）（心拍数が速いほど強く効く）を持つため、心房細動中の速く不規則な心房興奮ではより強く、正常な心拍数で興奮する心室にはあまり効かない。この2つの選択性が重なって「心房だけ狙い撃ち」が実現している。

💡 AFのリズムコントロール rhythm control リズムコントロール（rhythm control） rhythm control（リズムコントロール） における立ち位置：電気的カルディオバージョン electrical cardioversion 電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion） electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン） （DCカルディオバージョン cardioversionカルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン））が確実だが鎮静・全身麻酔を要するのに対し、ベルナカラントvernakalant ベルナカラント（vernakalant）vernakalant（ベルナカラント） は静脈内投与 IV dosing 静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与） だけで発症早期（多くは48時間以内、非心臓手術例では7日以内）のAFを比較的短時間で洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） に戻せる薬理学的カルディオバージョン pharmacological cardioversion 薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion） pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン） の選択肢を提供する。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vernakalant'>ベルナカラント</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial muscle'>心房筋</span>細胞に作用"] --> B["IKur（Kv1.5、心房特異的）を遮断"]
    A --> C["Ito（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient outward potassium current'>一過性外向きK電流</span>）を遮断"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='use-dependent (frequency-dependent)'>頻度依存性</span>にNaチャネルを遮断"]
    B --> E["心房の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='action potential duration (APD)'>活動電位持続時間</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refractory period'>不応期</span>↑"]
    C --> E
    D --> F["速く不規則に興奮する心房組織で<br>より強くNa電流を抑制"]
    E --> G["心房細動の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-entry circuit'>リエントリー回路</span>を維持できなくなる"]
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus rhythm'>洞調律</span>への復帰（薬理学的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defibrillation'>除細動</span>）"]
    B -.->|"IKurは心室にほとんど発現しない"| I["心室の再分極への影響が小さい"]
    I -.-> J["他のⅢ群薬より心室性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proarrhythmia'>催不整脈</span>（TdP）が起きにくい"]

薬物動態

適応

⭐ 売りは「速さ」である。 救急部門emergency department 救急部門（emergency department）emergency department（救急部門） の後ろ向き比較（899例）では洞調律復帰率 sinus rhythm restoration rate 洞調律復帰率（sinus rhythm restoration rate） sinus rhythm restoration rate（洞調律復帰率） がベルナカラント vernakalant ベルナカラント（vernakalant） vernakalant（ベルナカラント） 76.7%・フレカイニドflecainide フレカイニド（flecainide）flecainide（フレカイニド） 69.5%・アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） 67.3%と大差ない一方、洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） までの時間中央値は0.25時間対2.58時間対8時間と際立って短かった。⚠️ 無作為割付randomized allocation 無作為割付（randomized allocation）randomized allocation（無作為割付） でない後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） なので、有効性の優劣そのものは断定できない¹。なお本剤は欧州・カナダなどで承認される一方、米国ではFDAの安全性上の懸念により未承認である¹。

⚠️ ベルナカラントvernakalant ベルナカラント（vernakalant）vernakalant（ベルナカラント） は慢性・長期持続性long-standing persistent 長期持続性（long-standing persistent）long-standing persistent（長期持続性） の心房細動や心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）には有効性が乏しく、適応は発症早期の心房細動に限られる。EU の製品概要 Summary of Product Characteristics (SmPC) 製品概要（Summary of Product Characteristics (SmPC)） Summary of Product Characteristics (SmPC)（製品概要） は典型的心房粗動 atrial flutter 心房粗動（atrial flutter） atrial flutter（心房粗動） を洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） へ戻す効果が示されなかったと明記しており、むしろ心房細動へ投与した患者の一部が投与後2時間以内に心房粗動 atrial flutter 心房粗動（atrial flutter） atrial flutter（心房粗動） へ移行すること（頻度 common）、まれに1:1房室伝導 1:1 atrioventricular conduction 1:1房室伝導（1:1 atrioventricular conduction） 1:1 atrioventricular conduction（1:1房室伝導） を伴う心房粗動 atrial flutter 心房粗動（atrial flutter） atrial flutter（心房粗動） が市販後に報告されていることを挙げている²。

用法・用量

体重に基づいた用量を10分かけて静脈内投与 IV dosing 静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与） する。無効なら15分の観察後にもう1回（通常は初回よりやや低用量で）投与できる。投与中は血圧・心電図を継続的にモニタリングする。他の静注抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） （Ⅰ群・Ⅲ群）投与の前後一定時間は併用を避ける。実際の用量・観察時間observation period 観察時間（observation period）observation period（観察時間） は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：重症大動脈弁狭窄症aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）、発症30日以内の急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）、NYHA III/IV度の代償不全 decompensating代償不全（decompensating） decompensating（代償不全）心不全（いずれも低血圧・循環虚脱circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱） リスクが高い）
• ⚠️ 重度の徐脈・洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群）・房室ブロック（ペースメーカーpacemaker ペースメーカー（pacemaker）pacemaker（ペースメーカー） なし）、著明なQT延長、重度の低血圧（収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 100 mmHg未満）でも回避する
• 他の静注抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） （Ⅰ群・Ⅲ群）の投与前後一定時間は併用を避ける（伝導抑制・低血圧が相加的 additive 相加的（additive） additive（相加的） になりうる）
• 投与中・投与後は血圧低下・徐脈の出現に注意し継続的にモニタリングする

副作用

まとめ

• Ⅲ群の中でも心房選択的atrial-selective心房選択的（atrial-selective）atrial-selective（心房選択的）という特殊な位置づけ。IKur（心房特異的）・Itoの遮断と頻度依存性 use-dependent (frequency-dependent) 頻度依存性（use-dependent (frequency-dependent)） use-dependent (frequency-dependent)（頻度依存性） のNaチャネル遮断が重なり、心室の再分極への影響が小さい。
• 心房選択性のおかげで他のⅢ群薬より心室性催不整脈 proarrhythmia 催不整脈（proarrhythmia） proarrhythmia（催不整脈） （TdP）のリスクが低いとされる。
• 適応は発症早期（目安7日以内、心臓手術後は3日以内）の心房細動の迅速な薬理学的除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） に限られる。静注のみで経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） はない。
• 重症大動脈弁狭窄症severe aortic stenosis重症大動脈弁狭窄症（severe aortic stenosis）severe aortic stenosis（重症大動脈弁狭窄症）・発症30日以内の急性冠症候群 acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群）・NYHA III/IV度の心不全は禁忌（いずれも低血圧・循環虚脱circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱） リスク）。
• 投与中・投与後は低血圧・徐脈のモニタリングが重要。他の静注抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） との前後併用は避ける。