ベルナカラント

🧠 全体像：ベルナカラント vernakalant ベルナカラント（vernakalant） vernakalant（ベルナカラント） はⅢ群に分類されるが、アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）・ソタロールsotalol ソタロール（sotalol）sotalol（ソタロール） のような「全身のKチャネルを遮断する」薬ではなく、心房に選択的に効くという一点で他のⅢ群薬と一線を画す。この心房選択性のおかげで心室の再分極（QT間隔QT intervalQT間隔（QT interval）QT interval（QT間隔））への影響が比較的小さく、他のⅢ群薬より心室性催不整脈（TdPTdP, torsades de pointes）のリスクが低いとされる。発症早期の心房細動を静注1回で薬理学的除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） する、という尖った用途に特化した薬である。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 「なぜ心房だけに選択的に効くのか」の理由は2つ重なっている。 ①IKur（Kv1.5）は心房に発現し心室にはほとんど存在しないチャネルで、これを遮断すれば心房の再分極だけが延びる。②Naチャネル遮断が頻度依存性use-dependent (frequency-dependent)頻度依存性（use-dependent (frequency-dependent)）use-dependent (frequency-dependent)（頻度依存性）（心拍数が速いほど強く効く）を持つため、心房細動中の速く不規則な心房興奮ではより強く、正常な心拍数で興奮する心室にはあまり効かない。この2つの選択性が重なって「心房だけ狙い撃ち」が実現している。

💡 AFAF（atrial fibrillation）のリズムコントロール rhythm control リズムコントロール（rhythm control） rhythm control（リズムコントロール） における立ち位置：電気的カルディオバージョン electrical cardioversion 電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion） electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン） （DCカルディオバージョン cardioversionカルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン））が確実だが鎮静・全身麻酔を要するのに対し、ベルナカラントvernakalant ベルナカラント（vernakalant）vernakalant（ベルナカラント） は静脈内投与 IV dosing 静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与） だけで発症早期（多くは48時間以内、非心臓手術例では7日以内）のAFを比較的短時間で洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） に戻せる薬理学的カルディオバージョン pharmacological cardioversion 薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion） pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン） の選択肢を提供する。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vernakalant'>ベルナカラント</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial muscle'>心房筋</span>細胞に作用"] --> B["IKur（Kv1.5、心房特異的）を遮断"]
    A --> C["Ito（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient outward potassium current'>一過性外向きK電流</span>）を遮断"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='use-dependent (frequency-dependent)'>頻度依存性</span>にNaチャネルを遮断"]
    B --> E["心房の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='action potential duration (APD)'>活動電位持続時間</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refractory period'>不応期</span>↑"]
    C --> E
    D --> F["速く不規則に興奮する心房組織で<br>より強くNa電流を抑制"]
    E --> G["心房細動の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-entry circuit'>リエントリー回路</span>を維持できなくなる"]
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinus rhythm'>洞調律</span>への復帰（薬理学的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='defibrillation'>除細動</span>）"]
    B -.->|"IKurは心室にほとんど発現しない"| I["心室の再分極への影響が小さい"]
    I -.-> J["他のⅢ群薬より心室性催不整脈（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='torsades de pointes'>TdP</span>）が起きにくい"]

薬物動態

適応

⭐ 売りは「速さ」である。 救急部門emergency department 救急部門（emergency department）emergency department（救急部門） の後ろ向き比較（899例）では洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） 復帰率がベルナカラント vernakalant ベルナカラント（vernakalant） vernakalant（ベルナカラント） 76.7%・フレカイニドflecainide フレカイニド（flecainide）flecainide（フレカイニド） 69.5%・アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） 67.3%と大差ない一方、洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） までの時間中央値は0.25時間対2.58時間対8時間と際立って短かった。⚠️ 無作為割付randomized allocation 無作為割付（randomized allocation）randomized allocation（無作為割付） でない後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） なので、有効性の優劣そのものは断定できない¹。なお本剤は欧州・カナダなどで承認される一方、米国ではFDAFDA（Food and Drug Administration）の安全性上の懸念により未承認である¹。

⚠️ ベルナカラントvernakalant ベルナカラント（vernakalant）vernakalant（ベルナカラント） は慢性・長期持続性long-standing persistent 長期持続性（long-standing persistent）long-standing persistent（長期持続性） の心房細動や心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）には有効性が乏しく、適応は発症早期の心房細動に限られる。EUEU（European Union） の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は典型的心房粗動 atrial flutter 心房粗動（atrial flutter） atrial flutter（心房粗動） を洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） へ戻す効果が示されなかったと明記しており、むしろ心房細動へ投与した患者の一部が投与後2時間以内に心房粗動 atrial flutter 心房粗動（atrial flutter） atrial flutter（心房粗動） へ移行すること（頻度 common）、まれに1:1房室伝導 1:1 atrioventricular conduction 1:1房室伝導（1:1 atrioventricular conduction） 1:1 atrioventricular conduction（1:1房室伝導） を伴う心房粗動 atrial flutter 心房粗動（atrial flutter） atrial flutter（心房粗動） が市販後に報告されていることを挙げている²。

用法・用量

体重に基づいた用量を10分かけて静脈内投与 IV dosing 静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与） する。無効なら15分の観察後にもう1回（通常は初回よりやや低用量で）投与できる。投与中は血圧・心電図を継続的にモニタリングする。他の静注抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） （Ⅰ群・Ⅲ群）投与の前後一定時間は併用を避ける。実際の用量・観察時間は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：重症大動脈弁狭窄症aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）、発症30日以内の急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、NYHANYHA（New York Heart Association） III/IV度の代償不全 decompensating代償不全（decompensating） decompensating（代償不全）心不全（いずれも低血圧・循環虚脱circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱） リスクが高い）
• ⚠️ 重度の徐脈・洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群）・房室ブロック（ペースメーカーpacemakers ペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー） なし）、著明なQT延長、重度の低血圧（収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 100 mmHg未満）でも回避する
• 他の静注抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） （Ⅰ群・Ⅲ群）の投与前後一定時間は併用を避ける（伝導抑制・低血圧が相加的 additive 相加的（additive） additive（相加的） になりうる）
• 投与中・投与後は血圧低下・徐脈の出現に注意し継続的にモニタリングする

副作用

まとめ

• Ⅲ群の中でも心房選択的atrial-selective心房選択的（atrial-selective）atrial-selective（心房選択的）という特殊な位置づけ。IKur（心房特異的）・Itoの遮断と頻度依存性 use-dependent (frequency-dependent) 頻度依存性（use-dependent (frequency-dependent)） use-dependent (frequency-dependent)（頻度依存性） のNaチャネル遮断が重なり、心室の再分極への影響が小さい。
• 心房選択性のおかげで他のⅢ群薬より心室性催不整脈（TdP）のリスクが低いとされる。
• 適応は発症早期（目安7日以内、心臓手術後は3日以内）の心房細動の迅速な薬理学的除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） に限られる。静注のみで経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） はない。
• 重症大動脈弁狭窄症 aortic stenosis大動脈弁狭窄症（aortic stenosis） aortic stenosis（大動脈弁狭窄症）・発症30日以内の急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・NYHA III/IV度の心不全は禁忌（いずれも低血圧・循環虚脱circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱） リスク）。
• 投与中・投与後は低血圧・徐脈のモニタリングが重要。他の静注抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） との前後併用は避ける。