メキシレチン

🧠 全体像：メキシレチンmexiletineメキシレチン（mexiletine）mexiletine（メキシレチン）はリドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）の経口版と考えると理解が早い。同じⅠb群として不活性化Naチャネルに結合し活動電位持続時間action potential duration (APD)活動電位持続時間（action potential duration (APD)）action potential duration (APD)（活動電位持続時間）を短縮するが、リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）が静注専用（肝初回通過効果hepatic first-pass effect肝初回通過効果（hepatic first-pass effect）hepatic first-pass effect（肝初回通過効果）が大きすぎて経口では使えない）なのに対し、メキシレチンmexiletineメキシレチン（mexiletine）mexiletine（メキシレチン）は化学構造の工夫で経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）に耐えられるようにした薬である。心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）という「本業」に加え、Naチャネルが関わる神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）・筋強直myotonia筋強直（myotonia）myotonia（筋強直）という「副業」を持つ点も特徴的。

薬効群の中での位置づけ

⭐ Ⅰb群3剤の役割分担を覚える。 リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）＝静注専用の急性期治療薬（局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）が本業）、メキシレチンmexiletineメキシレチン（mexiletine）mexiletine（メキシレチン）＝経口で長期management可能な唯一のⅠb群薬、フェニトイン＝抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）が本業で不整脈への使用は限定的、という整理でよい。

💡 なぜⅠb群だけ経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）が少ないのか。 Ⅰb群薬は結合・解離が速く（Naチャネルからの解離時定数time constant時定数（time constant）time constant（時定数）が短い）、正常な心拍数域での作用は弱い代わりに、虚血で脱分極した組織や頻脈時に選択的に効く（使用依存性ブロックuse-dependent block使用依存性ブロック（use-dependent block）use-dependent block（使用依存性ブロック））という性質を持つ。この性質自体は経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）の可否と直接関係しないが、リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）は肝初回通過効果hepatic first-pass effect肝初回通過効果（hepatic first-pass effect）hepatic first-pass effect（肝初回通過効果）が極めて大きいため経口不可という薬物動態pharmacokinetic薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態）的な制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）がある。メキシレチンmexiletineメキシレチン（mexiletine）mexiletine（メキシレチン）はこの制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）を回避した構造を持つ。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mexiletine'>メキシレチン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inactivated state'>不活性化状態</span>の<br>Naチャネルに結合"] --> B["結合・解離が速い<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='use-dependent block'>使用依存性ブロック</span>）"]
    B --> C["正常組織・低心拍数では影響が小さい"]
    B --> D["虚血・頻脈で脱分極した組織では<br>選択的にNa電流をより強く抑制"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='APD'>活動電位持続時間</span>短縮"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular arrhythmia'>心室性不整脈</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-entry'>リエントリー</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal automaticity'>異常自動能</span>を抑制"]
    A --> G["末梢神経の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic firing'>異所性発火</span>も同じNaチャネル機序で抑制"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropathic pain'>神経障害性疼痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myotonia'>筋強直</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myotonia'>ミオトニー</span>）の症状軽減"]

薬物動態

⭐ 治療域が狭い薬として扱う。 有効血中濃度域と中枢神経系副作用（振戦・めまい・複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視））が出る濃度域が近く、CYP2D6の代謝能によって同じ用量でも血中濃度が大きく変動しうる。

適応

💡 EUでは長年市販marketing市販（marketing）marketing（市販）されていたメキシレチンmexiletineメキシレチン（mexiletine）mexiletine（メキシレチン）の先発品が2000年代に多くの国で販売中止となったが、その後2018年に非ジストロフィー性ミオトニーnon-dystrophic myotonia非ジストロフィー性ミオトニー（non-dystrophic myotonia）non-dystrophic myotonia（非ジストロフィー性ミオトニー）を適応として別ブランドで再承認された。適応が神経筋疾患へ重心を移した経緯を知っておくと、循環器の教科書的な位置づけと実際の処方頻度のギャップが理解しやすい。

用法・用量

心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）には経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）を行い、消化器症状を減らすため食後の分割投与divided dosing分割投与（divided dosing）divided dosing（分割投与）が基本となる。神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）・筋強直myotonia筋強直（myotonia）myotonia（筋強直）では不整脈治療より低用量から開始することが多い。実際の用量は適応・年齢・体重・肝機能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）のない第2度・第3度房室ブロック
• ⚠️ CYP2D6の代謝能が低い患者（低代謝能者poor metabolizer低代謝能者（poor metabolizer）poor metabolizer（低代謝能者））では血中濃度が上昇しやすく、中枢神経系副作用が出やすい
• 他のNaチャネル遮断薬sodium-channel blockerNaチャネル遮断薬（sodium-channel blocker）sodium-channel blocker（Naチャネル遮断薬）（Ⅰa・Ⅰc群）との併用は伝導抑制が相加的additive相加的（additive）additive（相加的）になり避ける

副作用

まとめ

• Ⅰb群：不活性化Naチャネルに速く結合・解離し、活動電位持続時間action potential duration (APD)活動電位持続時間（action potential duration (APD)）action potential duration (APD)（活動電位持続時間）を短縮する。使用依存性ブロックuse-dependent block使用依存性ブロック（use-dependent block）use-dependent block（使用依存性ブロック）のため虚血・頻脈組織で選択的に効く。
• リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）の経口版という位置づけ。リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）は肝初回通過効果hepatic first-pass effect肝初回通過効果（hepatic first-pass effect）hepatic first-pass effect（肝初回通過効果）が大きく静注専用だが、メキシレチンmexiletineメキシレチン（mexiletine）mexiletine（メキシレチン）は経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）が可能。
• CYP2D6で代謝され、代謝能の個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）（遺伝的多型genetic polymorphism遺伝的多型（genetic polymorphism）genetic polymorphism（遺伝的多型））が血中濃度・副作用リスクside-effect risk副作用リスク（side-effect risk）side-effect risk（副作用リスク）に直結する。
• 心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）が本来の適応だが、Naチャネルを介した機序の共通性facultative通性（facultative）facultative（通性）から神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）・筋強直myotonia筋強直（myotonia）myotonia（筋強直）症にも用いられる。
• 中枢神経系副作用（振戦・めまい・複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視））が用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）に出やすく、治療域が狭い。
• 心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）・高度房室ブロックhigh-degree AV block高度房室ブロック（high-degree AV block）high-degree AV block（高度房室ブロック）（ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）なし）は禁忌。