先天性QT延長症候群

🧠 全体像：先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群）（LQTS）は、心筋イオンチャネルの遺伝子変異が再分極を遅延させ、若年での失神・トルサード・ド・ポワントtorsades de pointesトルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント）（TdP）・突然死を来す疾患である。同じ「QT延長」でも、原因遺伝子causative gene原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子）ごとに発作の誘因とT波の形がまるで違う——LQT1long QT syndrome type 1LQT1（long QT syndrome type 1）long QT syndrome type 1（LQT1）は運動・水泳、LQT2long QT syndrome type 2LQT2（long QT syndrome type 2）long QT syndrome type 2（LQT2）は目覚まし時計や電話などの音・驚愕startle (response)驚愕（startle (response)）startle (response)（驚愕）、LQT3long QT syndrome type 3LQT3（long QT syndrome type 3）long QT syndrome type 3（LQT3）は安静・睡眠中という具合に、病歴の「いつ起きたか」だけで原因遺伝子causative gene原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子）群を絞り込めることがこの疾患の臨床的な核心である。

病態

心室筋の再分極は、複数のカリウムチャネルpotassium channelカリウムチャネル（potassium channel）potassium channel（カリウムチャネル）電流（主にIKs・IKrrapid delayed rectifier potassium currentIKr（rapid delayed rectifier potassium current）rapid delayed rectifier potassium current（IKr））とナトリウムチャネルsodium channelナトリウムチャネル（sodium channel）sodium channel（ナトリウムチャネル）の不活性化のバランスで決まる。LQTSでは、これらのイオンチャネルをコードする遺伝子の変異により再分極に必要な正味の外向き電流が減少し、活動電位持続時間action potential duration (APD)活動電位持続時間（action potential duration (APD)）action potential duration (APD)（活動電位持続時間）が延長する。

flowchart TD
    A["イオンチャネル遺伝子の変異"] --> B["再分極電流の減少・機能低下"]
    B --> C["心室筋の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='action potential duration (APD)'>活動電位持続時間</span>が延長"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='QT interval'>QT間隔</span>の延長として心電図に反映"]
    D --> E["再分極の不均一化"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='EAD'>早期後脱分極</span>の発生"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性心室頻拍</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='torsades de pointes'>トルサード・ド・ポワント</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous termination'>自然停止</span>：失神"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular fibrillation, VF'>心室細動</span>への移行：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sudden cardiac death'>心臓突然死</span>"]

QT間隔QT intervalQT間隔（QT interval）QT interval（QT間隔）・QTccorrected QT intervalQTc（corrected QT interval）corrected QT interval（QTc）そのものの評価と補正式、後天性QT延長acquired QT prolongation後天性QT延長（acquired QT prolongation）acquired QT prolongation（後天性QT延長）との対比はQT延長のノートに譲り、本ノートでは先天性の遺伝子型別の違いに的を絞る。

遺伝子型・誘因・T波形態の対応

原因遺伝子causative gene原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子）はKCNQ1KCNQ1 geneKCNQ1（KCNQ1 gene）KCNQ1 gene（KCNQ1）（LQT1long QT syndrome type 1LQT1（long QT syndrome type 1）long QT syndrome type 1（LQT1））・KCNH2KCNH2 geneKCNH2（KCNH2 gene）KCNH2 gene（KCNH2）〔hERGhuman ether-a-go-go-related genehERG（human ether-a-go-go-related gene）human ether-a-go-go-related gene（hERG）〕（LQT2long QT syndrome type 2LQT2（long QT syndrome type 2）long QT syndrome type 2（LQT2））・SCN5ASCN5A geneSCN5A（SCN5A gene）SCN5A gene（SCN5A）（LQT3long QT syndrome type 3LQT3（long QT syndrome type 3）long QT syndrome type 3（LQT3））の3つが遺伝子型陽性例の大半を占め、遺伝子型が判明した患者の中でLQT1long QT syndrome type 1LQT1（long QT syndrome type 1）long QT syndrome type 1（LQT1）が約45%、LQT2long QT syndrome type 2LQT2（long QT syndrome type 2）long QT syndrome type 2（LQT2）が約34%、LQT3long QT syndrome type 3LQT3（long QT syndrome type 3）long QT syndrome type 3（LQT3）が約10%を占める¹。

💡 誘因の対応は暗記ではなく機序から導ける。 LQT1long QT syndrome type 1LQT1（long QT syndrome type 1）long QT syndrome type 1（LQT1）は運動時に交感神経刺激でQT短縮を担うはずのIKs電流そのものが機能しないため、頻脈になるほど再分極が追いつかず破綻する。LQT2long QT syndrome type 2LQT2（long QT syndrome type 2）long QT syndrome type 2（LQT2）は徐脈後の急な休止でIKrrapid delayed rectifier potassium currentIKr（rapid delayed rectifier potassium current）rapid delayed rectifier potassium current（IKr）依存の再分極予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）が最も乏しくなる瞬間を、音による急な覚醒・頻脈化が突く。LQT3long QT syndrome type 3LQT3（long QT syndrome type 3）long QT syndrome type 3（LQT3）はもともと心拍数が遅く活動電位が長い夜間・安静時に、持続性内向き電流による再分極遅延delayed repolarization再分極遅延（delayed repolarization）delayed repolarization（再分極遅延）が最も顕在化する。

臨床像

• 労作時・情動時・睡眠中など状況に関連した失神、痙攣様の動きを伴うこともありてんかんと誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されやすい。
• 動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）を前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）として自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）することがあるが、前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）なく突然の心停止で発症することもある。
• 若年での説明できない失神・溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）・原因不明の突然死の家族歴family history of sudden cardiac death突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death）family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴）は強い手掛かりになる。
• 先天性感音難聴を伴う稀な常染色体劣性型autosomal recessive type常染色体劣性型（autosomal recessive type）autosomal recessive type（常染色体劣性型）（Jervell and Lange-Nielsen症候群）は、QT延長がより高度でイベントリスクも高い。

⚠️ 運動中・水泳中・強い物音での失神は「よくある立ちくらみ」で済ませない。 状況特異的な失神パターンそのものが遺伝子型を推定する手掛かりになる。

診断

反復した12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）でQTccorrected QT intervalQTc（corrected QT interval）corrected QT interval（QTc） 480 ms以上を認めれば、それだけで先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群）の診断が成立する²。境界域のQTccorrected QT intervalQTc（corrected QT interval）corrected QT interval（QTc）では、家族歴・失神の状況・遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）を組み合わせた臨床スコア（Schwartzスコアなど）で診断の確からしさを評価する。運動負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）は回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）のQTc延長corrected QT prolongationQTc延長（corrected QT prolongation）corrected QT prolongation（QTc延長）がLQT1long QT syndrome type 1LQT1（long QT syndrome type 1）long QT syndrome type 1（LQT1）で目立ちやすく、遺伝子型の推定に役立つことがある。

flowchart TD
    A["状況特異的な失神・心停止を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='12-lead electrocardiogram'>12誘導心電図</span>を反復して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corrected QT interval'>QTc</span>を評価"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corrected QT interval'>QTc</span> 480 ms以上か"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='congenital long QT syndrome'>先天性QT延長症候群</span>と診断"]
    C -->|"境界域"| E["家族歴・失神の状況・臨床スコアで評価"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic testing'>遺伝子検査</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='KCNQ1 gene'>KCNQ1</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='KCNH2 gene'>KCNH2</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='SCN5A gene'>SCN5A</span>等を確認"]
    D --> G["誘因の聴取から想定遺伝子型を絞り込む"]
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lifestyle advice'>生活指導</span>・薬物治療・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indication for implantable cardioverter-defibrillator'>ICD適応</span>を判断"]

治療

生活指導と薬物療法

すべての患者にQT延長薬の回避と電解質異常の是正を徹底する。カリウム・マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）の低下は遺伝子型を問わずTdPリスクを高めるため、嘔吐・下痢・利尿薬使用時は特に注意する。LQT1long QT syndrome type 1LQT1（long QT syndrome type 1）long QT syndrome type 1（LQT1）では激しい運動・競技水泳を制限する。

β遮断薬は非選択性のナドロールまたはプロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）が優先され、プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）はLQT1long QT syndrome type 1LQT1（long QT syndrome type 1）long QT syndrome type 1（LQT1）・LQT2long QT syndrome type 2LQT2（long QT syndrome type 2）long QT syndrome type 2（LQT2）で交感神経刺激による再分極破綻を防ぐ中心的薬剤となる。LQT3long QT syndrome type 3LQT3（long QT syndrome type 3）long QT syndrome type 3（LQT3）に対しては、ナトリウムチャネルsodium channelナトリウムチャネル（sodium channel）sodium channel（ナトリウムチャネル）の持続電流を抑えるメキシレチンmexiletineメキシレチン（mexiletine）mexiletine（メキシレチン）が遺伝子型特異的治療としてクラスI推奨に位置づけられている²。

高リスク患者への非薬物治療

失神を繰り返す例、心停止からの蘇生例、β遮断薬下でもイベントが続く例では、植込み型除細動器implantable cardioverter-defibrillator, ICD植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器）（ICD）や左心臓交感神経除神経術LCSD左心臓交感神経除神経術（LCSD）LCSD（左心臓交感神経除神経術）を検討する。無症候患者への一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）ICD適応indication for implantable cardioverter-defibrillatorICD適応（indication for implantable cardioverter-defibrillator）indication for implantable cardioverter-defibrillator（ICD適応）は、遺伝子型とQTccorrected QT intervalQTc（corrected QT interval）corrected QT interval（QTc）を組み合わせた1-2-3-LQTS-Riskのようなリスク計算risk calculationリスク計算（risk calculation）risk calculation（リスク計算）式を踏まえて判断し、QTccorrected QT intervalQTc（corrected QT interval）corrected QT interval（QTc）単独の閾値だけで機械的に決めない²。

家族評価とスクリーニング

先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群）は常染色体優性遺伝autosomal dominant, AD常染色体優性遺伝（autosomal dominant, AD）autosomal dominant, AD（常染色体優性遺伝）形式（Romano-Ward症候群）をとることが多く、原因不明の若年突然死・溺水drowning溺水（drowning）drowning（溺水）・失神の家族歴があれば、発端者proband発端者（proband）proband（発端者）だけでなく第一度近親者first-degree relative第一度近親者（first-degree relative）first-degree relative（第一度近親者）にも安静時12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）を確認する。家族内で原因遺伝子causative gene原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子）が同定されていれば、無症候の血縁者blood relative血縁者（blood relative）blood relative（血縁者）にも遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）を提供し、変異陽性者には症候の有無にかかわらずQT延長薬の回避と生活指導lifestyle advice生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導）を行う。運動部活動への参加可否は、遺伝子型・QTccorrected QT intervalQTc（corrected QT interval）corrected QT interval（QTc）・症状の有無を踏まえて個別に判断し、無症候というだけで無条件に許可しない。

トルサード・ド・ポワントの急性対応

急性期には原因薬の中止と電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）に加え、硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）2 gの静注が第一選択であり、徐脈依存性で反復する場合はオーバードライブペーシングoverdrive pacingオーバードライブペーシング（overdrive pacing）overdrive pacing（オーバードライブペーシング）を検討する³。抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）によるレートコントロールrate controlレートコントロール（rate control）rate control（レートコントロール）は避け、特に再分極をさらに延長させる薬剤は治療のつもりで悪化させうる。

まとめ

• LQTSはKCNQ1KCNQ1 geneKCNQ1（KCNQ1 gene）KCNQ1 gene（KCNQ1）（LQT1long QT syndrome type 1LQT1（long QT syndrome type 1）long QT syndrome type 1（LQT1））・KCNH2KCNH2 geneKCNH2（KCNH2 gene）KCNH2 gene（KCNH2）〔hERGhuman ether-a-go-go-related genehERG（human ether-a-go-go-related gene）human ether-a-go-go-related gene（hERG）〕（LQT2long QT syndrome type 2LQT2（long QT syndrome type 2）long QT syndrome type 2（LQT2））・SCN5ASCN5A geneSCN5A（SCN5A gene）SCN5A gene（SCN5A）（LQT3long QT syndrome type 3LQT3（long QT syndrome type 3）long QT syndrome type 3（LQT3））を中心とするイオンチャネル遺伝子変異が再分極を遅延させ、TdP・突然死を来す。
• 誘因とT波形態は遺伝子型ごとに対応する：LQT1long QT syndrome type 1LQT1（long QT syndrome type 1）long QT syndrome type 1（LQT1）＝運動・水泳＋広基性wide-based (broad-based)広基性（wide-based (broad-based)）wide-based (broad-based)（広基性）T波、LQT2long QT syndrome type 2LQT2（long QT syndrome type 2）long QT syndrome type 2（LQT2）＝音・驚愕startle (response)驚愕（startle (response)）startle (response)（驚愕）＋低振幅ノッチnotchノッチ（notch）notch（ノッチ）状T波、LQT3long QT syndrome type 3LQT3（long QT syndrome type 3）long QT syndrome type 3（LQT3）＝安静・睡眠中＋遅発性の先鋭T波（致死率はLQT3long QT syndrome type 3LQT3（long QT syndrome type 3）long QT syndrome type 3（LQT3）が最も高い）。
• 反復心電図でQTccorrected QT intervalQTc（corrected QT interval）corrected QT interval（QTc） 480 ms以上を認めればそれだけで診断が成立し、境界域では臨床スコアと遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）を組み合わせる。
• 治療の中心はβ遮断薬（ナドロール・プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール））で、LQT3long QT syndrome type 3LQT3（long QT syndrome type 3）long QT syndrome type 3（LQT3）にはメキシレチンmexiletineメキシレチン（mexiletine）mexiletine（メキシレチン）を追加する。高リスク例ではICD・LCSDを検討する。
• TdPの急性期は原因是正とMg²⁺静注、必要ならオーバードライブペーシングoverdrive pacingオーバードライブペーシング（overdrive pacing）overdrive pacing（オーバードライブペーシング）で対応する。