小児の不整脈（徐脈・頻脈）

🧠 全体像： 小児不整脈では心拍数だけでなく、意識、血圧、灌流、呼吸状態から循環不全の有無を最初に判定する。洞性頻脈sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈） は原因治療、発作性上室頻拍paroxysmal supraventricular tachycardia 発作性上室頻拍（paroxysmal supraventricular tachycardia）paroxysmal supraventricular tachycardia（発作性上室頻拍） は迷走神経刺激 vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)） vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）・アデノシン、循環不全なら同期カルディオバージョン synchronized cardioversion 同期カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期カルディオバージョン） が基本である。

主な不整脈

乳児では哺乳不良 poor feeding哺乳不良（poor feeding） poor feeding（哺乳不良）、頻呼吸、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、蒼白・チアノーゼが唯一の症状になりうる。年長児では動悸 palpitations動悸（palpitations） palpitations（動悸）、胸痛、めまい、失神を聴取する。

💡 SVTは乳児期に最も高頻度の不整脈である。 ¹

💡 正常心拍数・呼吸数は年齢で大きく変わる。 14万人超のデータを統合した系統的レビューでは、心拍数中央値が出生時127/分、生後1か月ごろにピーク145/分、その後低下し2歳で113/分となり、既存の公表基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） の間でも一致しない食い違いが多かった。年齢を明示しない「正常は◯◯回/分」という記載は小児では意味をなさない。²

遺伝性不整脈

⚠️ WPW症候群は稀に心室細動 ventricular fibrillation, VF 心室細動（ventricular fibrillation, VF） ventricular fibrillation, VF（心室細動） による突然死を来す。 高リスクとされた無症候性の学童期小児（5〜12歳）を対象とした無作為化試験では、追跡中の不整脈イベントが予防的カテーテルアブレーション catheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション） 群5%、無治療対照群44%で、対照群では心室細動 ventricular fibrillation, VF 心室細動（ventricular fibrillation, VF） ventricular fibrillation, VF（心室細動） 2例・突然死1例を認めた。³

救急アルゴリズム

flowchart TD
    A["頻脈と脈拍あり"] --> B{"低血圧・ショック・意識障害があるか"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronized cardioversion'>同期カルディオバージョン</span>"]
    B -->|"いいえ"| D{"規則的狭QRSか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal stimulation (vagal maneuver)'>迷走神経刺激</span>→アデノシン急速静注"]
    D -->|"いいえ"| F["12誘導ECG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expert'>専門家</span>相談・原因治療"]
    G["徐脈と脈拍あり"] --> H["酸素化・換気と可逆原因を是正"]
    H --> I{"循環不全が続き心拍数60/分未満か"}
    I -->|"はい"| J["CPR・アドレナリン、適応時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atropine'>アトロピン</span>/ペーシング"]

• SVTの迷走神経刺激 vagal stimulation (vagal maneuver) 迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)） vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激） は乳児の顔面への冷刺激 cold冷刺激（cold） cold（冷刺激）、年長児の改変Valsalva法 modified Valsalva maneuver 改変Valsalva法（modified Valsalva maneuver） modified Valsalva maneuver（改変Valsalva法） などを用い、眼球圧迫はしない。上室頻拍supraventricular tachycardia (SVT) 上室頻拍（supraventricular tachycardia (SVT)）supraventricular tachycardia (SVT)（上室頻拍） で受診した成人428例の無作為化試験では、呼気努責 bearing down 努責（bearing down） bearing down（努責） 後に仰臥位で下肢挙上 leg elevation 下肢挙上（leg elevation） leg elevation（下肢挙上） を追加する改変Valsalva法 modified Valsalva maneuver 改変Valsalva法（modified Valsalva maneuver） modified Valsalva maneuver（改変Valsalva法） が標準的な半坐位 semi-recumbent position 半坐位（semi-recumbent position） semi-recumbent position（半坐位） Valsalva法 Valsalva maneuver Valsalva法（Valsalva maneuver） Valsalva maneuver（Valsalva法） より洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） 復帰率が高かった（43%対17%）。この試験の対象は成人でありこの結果自体は小児での無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 比較を意味しないが、手技として小児にも応用される。⁴
• 小児50例・117エピソードを検討した報告では、静注アデノシンで117エピソード中90エピソード（77%）が停止し、房室回帰性頻拍・房室結節atrioventricular (AV) node 房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節） 回帰性頻拍を主体とする接合部性頻拍では102エピソード中88エピソード（86%）で有効だった。⁵
• 循環不全を伴う頻拍では鎮静可能なら行うが、同期カルディオバージョンsynchronized cardioversion 同期カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期カルディオバージョン） を遅らせない。安定した幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍） は心室頻拍 ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT） ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） として専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と治療する。
• 小児の症候性徐脈 symptomatic bradycardia 症候性徐脈（symptomatic bradycardia） symptomatic bradycardia（症候性徐脈） は低酸素が最多で、まず有効な換気を確保する。換気後も循環不全が続き心拍数60/分未満ならCPRを開始する。

診断と長期治療

12誘導心電図12-lead electrocardiogram 12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図） で心拍数、P–QRS関係、QRS幅、QTcQTc（corrected QT interval）、デルタ波delta wave デルタ波（delta wave）delta wave（デルタ波） を評価する。間欠症状にはHolter心電図 Holter monitorHolter心電図（Holter monitor） Holter monitor（Holter心電図）／イベントモニターevent monitorイベントモニター（event monitor）event monitor（イベントモニター）、構造・機能には心エコー、運動誘発例には負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） を選ぶ。電解質、薬物、甲状腺、心筋炎を状況に応じ評価する。

💡 QTcの値は補正式で変わりうる。 健常小児54例（5〜15歳）の運動負荷心電図 exercise stress ECG 運動負荷心電図（exercise stress ECG） exercise stress ECG（運動負荷心電図） を用いた検討では、Bazett式Bazett formulaBazett式（Bazett formula）Bazett formula（Bazett式）・Hodges式Hodges formula Hodges式（Hodges formula）Hodges formula（Hodges式） がFridericia式 Fridericia formulaFridericia式（Fridericia formula） Fridericia formula（Fridericia式）・Framingham式Framingham formula Framingham式（Framingham formula）Framingham formula（Framingham式） より延長側に偏りやすく、どの補正式を用いるかでQTcの解釈が変わった。⁶

再発性SVTなどは薬物またはカテーテルアブレーション catheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション）、症候性高度房室ブロック high-degree AV block 高度房室ブロック（high-degree AV block） high-degree AV block（高度房室ブロック） はペースメーカー pacemakersペースメーカー（pacemakers） pacemakers（ペースメーカー）、心停止高リスク例は植込み型除細動器 implantable cardioverter-defibrillator, ICD 植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD） implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器） を専門科で検討する。遺伝性疾患では発端者 proband 発端者（proband） proband（発端者） だけでなく家族評価と薬剤・運動指導を行う。

まとめ

• 循環不全の有無が治療の最初の分岐である。
• 洞性頻脈sinus tachycardia 洞性頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞性頻脈） は発熱・脱水など原因を治療し、SVTと区別する。
• 失神、運動誘発、突然死家族歴、QTc異常は遺伝性不整脈 inherited arrhythmia 遺伝性不整脈（inherited arrhythmia） inherited arrhythmia（遺伝性不整脈） の赤旗である。