カテコラミン誘発性多形性心室頻拍

🧠 全体像：CPVTは、安静時心電図resting electrocardiogram 安静時心電図（resting electrocardiogram）resting electrocardiogram（安静時心電図） も心エコーも正常なのに、運動と情動でだけ致死的不整脈 fatal arrhythmia 致死的不整脈（fatal arrhythmia） fatal arrhythmia（致死的不整脈） が現れる疾患である。器質的異常structural abnormality 器質的異常（structural abnormality）structural abnormality（器質的異常） も再分極異常 repolarization abnormality 再分極異常（repolarization abnormality） repolarization abnormality（再分極異常） も無いため、患者が動いていないところを見ている限り診断は永久につかない。診断の柱は運動負荷試験 exercise stress test 運動負荷試験（exercise stress test） exercise stress test（運動負荷試験） であり、拍ごとにQRS軸 QRS axis QRS軸（QRS axis） QRS axis（QRS軸） が180°反転する二方向性心室頻拍bidirectional ventricular tachycardia二方向性心室頻拍（bidirectional ventricular tachycardia）bidirectional ventricular tachycardia（二方向性心室頻拍）を誘発できるかどうかで決まる。治療も同じ論理で組み立てられる——カテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） が引き金なら、β遮断薬でその引き金を抑えるのが本筋であり、ショックそのものがカテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） を放出させるICDは、ここでは万能の解答にならない。

位置づけ：構造的に正常な心臓に起こる遺伝性不整脈

CPVTは、構造的心疾患inherited/structural disease 構造的心疾患（inherited/structural disease）inherited/structural disease（構造的心疾患） も虚血も無い心臓に、カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） によって二方向性・多形性pleomorphism 多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性） の心室頻拍 ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT） ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） が誘発される遺伝性疾患である。推定有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は1万人に1人とされる¹。Brugada症候群Brugada syndromeBrugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群）や先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群）と同じく「心臓の形は正常だが電気が壊れている」群に属するが、この2つと違って安静時心電図 resting electrocardiogram 安静時心電図（resting electrocardiogram） resting electrocardiogram（安静時心電図） に手掛かりが乏しいことが臨床上の最大の特徴である。

病態：筋小胞体からのCa²⁺漏出

原因遺伝子causative gene 原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子） は主に2つで、心筋リアノジン受容体 ryanodine receptor (RyR) リアノジン受容体（ryanodine receptor (RyR)） ryanodine receptor (RyR)（リアノジン受容体） をコードするRYR2が常染色体優性で全体の55〜65%を、筋小胞体sarcoplasmic reticulum 筋小胞体（sarcoplasmic reticulum）sarcoplasmic reticulum（筋小胞体） のCa²⁺貯蔵蛋白をコードするCASQ2が常染色体劣性 autosomal recessive 常染色体劣性（autosomal recessive） autosomal recessive（常染色体劣性） で約5%を占める²。ほかにTRDN・CALM1〜3が非典型例で同定されており、KCNJ2変異によるAndersen–Tawil症候群 Andersen-Tawil syndrome Andersen–Tawil症候群（Andersen-Tawil syndrome） Andersen-Tawil syndrome（Andersen–Tawil症候群） 1型も二方向性・多形性心室頻拍polymorphic ventricular tachycardia 多形性心室頻拍（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性心室頻拍） を示しうるが、症候群としての随伴所見によって区別される¹。

flowchart TD
    A["運動・情動による交感神経刺激"] --> B["β受容体を介した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ryanodine receptor (RyR)'>リアノジン受容体</span>のリン酸化"]
    B --> C["RYR2・CASQ2の異常により<br>拡張期に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcoplasmic reticulum'>筋小胞体</span>からCa²⁺が漏出"]
    C --> D["細胞質内Ca²⁺<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overload'>過負荷</span>"]
    D --> E["Na⁺/Ca²⁺交換体を介した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient inward current'>一過性内向き電流</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed afterdepolarization'>遅延後脱分極</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triggered activity'>撃発活動</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='premature ventricular contraction (PVC)'>心室期外収縮</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bidirectional ventricular tachycardia'>二方向性心室頻拍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性心室頻拍</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous termination'>自然停止</span>すれば失神"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular fibrillation, VF'>心室細動</span>へ移行すれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sudden cardiac death'>心臓突然死</span>"]

💡 QT延長症候群long QT syndrome QT延長症候群（long QT syndrome）long QT syndrome（QT延長症候群） との機序の違いがそのまま検査の違いになる。 QT延長症候群long QT syndrome QT延長症候群（long QT syndrome）long QT syndrome（QT延長症候群） は再分極そのものが延びるため安静時心電図 resting electrocardiogram 安静時心電図（resting electrocardiogram） resting electrocardiogram（安静時心電図） にQTcQTc（corrected QT interval）として現れるが、CPVTは拡張期のCa²⁺漏出という「静止時には表面化しない異常」なので、交感神経を賦活 activation 賦活（activation） activation（賦活） しない限り心電図は正常のままである。

疫学・臨床像

初発症状は多くが失神で、平均発症年齢は7〜12歳である。30歳代での発症も報告されているが例外的である³。誘因は運動と急激な情動変化に限られ、安静時や睡眠中の発作は典型的でない。

⚠️ 失神時の痙攣様症状をてんかんと決めつけない。 失神に伴う痙攣様症状のためにてんかんと誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） される例は相当数あり、初回失神から診断確定までの遅延は約2年と報告されている²。突然死が最初の症状になりうる疾患であり、この2年は取り返しがつかない。

診断

診断は⭐「構造的に正常な心臓＋正常な安静時心電図 resting electrocardiogram 安静時心電図（resting electrocardiogram） resting electrocardiogram（安静時心電図） ＋運動または情動で誘発される二方向性もしくは多形性心室頻拍 polymorphic ventricular tachycardia多形性心室頻拍（polymorphic ventricular tachycardia） polymorphic ventricular tachycardia（多形性心室頻拍）」の3点で成立し、原因遺伝子causative gene 原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子） の病的variant保有者も同様に診断される。臨床的にCPVTを疑う患者・診断された患者には遺伝学的検査と遺伝カウンセリングが適応となる¹。

運動負荷試験

運動負荷試験exercise stress test 運動負荷試験（exercise stress test）exercise stress test（運動負荷試験） が最も重要な診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） である¹。心拍数の上昇に伴って心室期外収縮 premature ventricular contraction (PVC) 心室期外収縮（premature ventricular contraction (PVC)） premature ventricular contraction (PVC)（心室期外収縮） が出現し、二段脈bigeminy 二段脈（bigeminy）bigeminy（二段脈） を経て多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） 複合から二方向性心室頻拍 bidirectional ventricular tachycardia 二方向性心室頻拍（bidirectional ventricular tachycardia） bidirectional ventricular tachycardia（二方向性心室頻拍） へ進む。不整脈が出現する心拍数は100〜130/分で再現性が高い。拍ごとにQRS軸 QRS axis QRS軸（QRS axis） QRS axis（QRS軸） が180°回転する二方向性心室頻拍 bidirectional ventricular tachycardia 二方向性心室頻拍（bidirectional ventricular tachycardia） bidirectional ventricular tachycardia（二方向性心室頻拍） はCPVTに強く特徴的だが、安定した軸交替を伴わず多形性心室頻拍 polymorphic ventricular tachycardia 多形性心室頻拍（polymorphic ventricular tachycardia） polymorphic ventricular tachycardia（多形性心室頻拍） だけを呈する患者もいる²。運動負荷が実施できない場合のエピネフリン・イソプロテレノールisoproterenol イソプロテレノール（isoproterenol）isoproterenol（イソプロテレノール） 負荷はClass IIbにとどまる¹。

⚠️ 電気生理学的検査electrophysiological study 電気生理学的検査（electrophysiological study）electrophysiological study（電気生理学的検査） を突然死リスク sudden cardiac death risk 突然死リスク（sudden cardiac death risk） sudden cardiac death risk（突然死リスク） の層別化に使わない（Class III）¹。プログラム刺激programmed stimulation プログラム刺激（programmed stimulation）programmed stimulation（プログラム刺激） では撃発活動 triggered activity 撃発活動（triggered activity） triggered activity（撃発活動） を再現できず、陰性でも安心材料にならない。

鑑別

⭐ 呼び元がQT延長症候群 long QT syndrome QT延長症候群（long QT syndrome） long QT syndrome（QT延長症候群） なら、まずQTcを見る。 LQT1LQT1（long QT syndrome type 1）もCPVTも「運動で失神する若年者」という同じ入口を持つが、CPVTではQTcが正常である。逆に言えば、運動誘発性の失神でQTcが正常だからといって遺伝性不整脈 inherited arrhythmia 遺伝性不整脈（inherited arrhythmia） inherited arrhythmia（遺伝性不整脈） を除外してはならない。

治療

生活指導とβ遮断薬

競技スポーツ・激しい運動・強いストレス環境の回避は、全患者にClass Iの推奨である¹。薬物治療の中心は内因性交感神経刺激作用 intrinsic sympathomimetic activity 内因性交感神経刺激作用（intrinsic sympathomimetic activity） intrinsic sympathomimetic activity（内因性交感神経刺激作用） を持たない非選択性β遮断薬 non-selective beta-blocker 非選択性β遮断薬（non-selective beta-blocker） non-selective beta-blocker（非選択性β遮断薬） で、ナドロールnadololナドロール（nadolol）nadolol（ナドロール）またはプロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）が優先される（臨床診断例の全例にClass I）¹。ナドロールnadolol ナドロール（nadolol）nadolol（ナドロール） は1〜2 mg/kgの高用量が他のβ遮断薬より優先される²。表現型が無くても遺伝学的に陽性の家族にβ遮断薬を投与することがClass IIaで推奨されている点も重要で、「まだ何も起きていない」ことは治療を控える理由にならない¹。

フレカイニドの追加

最大耐用量maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量） のβ遮断薬下でも失神が反復する、多形性pleomorphism多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性）・二方向性心室頻拍bidirectional ventricular tachycardia 二方向性心室頻拍（bidirectional ventricular tachycardia）bidirectional ventricular tachycardia（二方向性心室頻拍） が記録される、労作時の心室期外収縮 premature ventricular contraction (PVC) 心室期外収縮（premature ventricular contraction (PVC)） premature ventricular contraction (PVC)（心室期外収縮） が残る——このいずれかがあればフレカイニドflecainideフレカイニド（flecainide）flecainide（フレカイニド）を追加する（Class IIa）¹。通常維持量 maintenance dose 維持量（maintenance dose） maintenance dose（維持量） は1日100〜300 mgである²。

左心臓交感神経節除去術とICD

β遮断薬とフレカイニド flecainide フレカイニド（flecainide） flecainide（フレカイニド） を治療量で用いても無効・不耐・禁忌の場合は左心臓交感神経節除去術 left cardiac sympathetic denervation 左心臓交感神経節除去術（left cardiac sympathetic denervation） left cardiac sympathetic denervation（左心臓交感神経節除去術） を考慮する（Class IIa）。心臓交感神経cardiac sympathetic 心臓交感神経（cardiac sympathetic）cardiac sympathetic（心臓交感神経） の主要な供給路を遮断する手術だが、症候性患者の3分の1では術後も不整脈が再発するため、ICDの代替ではなく併用する補助的治療と位置づけられている¹。

心停止から蘇生された患者にはβ遮断薬・フレカイニドflecainideフレカイニド（flecainide）flecainide（フレカイニド）・ICDの最大限の組み合わせがClass Iで適応となり、最大耐用量maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量） のβ遮断薬とフレカイニド flecainide フレカイニド（flecainide） flecainide（フレカイニド） を用いても不整脈性 arrhythmic 不整脈性（arrhythmic） arrhythmic（不整脈性） 失神や二方向性・多形性心室頻拍polymorphic ventricular tachycardia 多形性心室頻拍（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性心室頻拍） が記録される例ではICDをClass IIaで考慮する¹。

⚠️ ICDをCPVTに入れるときは、他疾患と同じ設定にしない。 ICDは長い検出遅延 detection delay 検出遅延（detection delay） detection delay（検出遅延） と高いレート設定でプログラムする。理由は2つあり、①発作開始時の二方向性心室頻拍 bidirectional ventricular tachycardia 二方向性心室頻拍（bidirectional ventricular tachycardia） bidirectional ventricular tachycardia（二方向性心室頻拍） は、後続の多形性心室頻拍 polymorphic ventricular tachycardia多形性心室頻拍（polymorphic ventricular tachycardia） polymorphic ventricular tachycardia（多形性心室頻拍）・心室細動ventricular fibrillation, VF 心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動） に比べて除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） が効きにくいこと、②痛みを伴うショックそのものが、さらなる持続的な不整脈を誘発しうることである¹。実際、心停止蘇生後の患者を追跡した観察研究では不適切ショック inappropriate shock 不適切ショック（inappropriate shock） inappropriate shock（不適切ショック） が24%、デバイス関連合 association 連合（association） association（連合） 併症が29%に生じている²。ショックが次のショックを呼ぶ電気ストームelectrical storm電気ストーム（electrical storm）electrical storm（電気ストーム）は、CPVTでは装置そのものが起点になりうる。

家族評価

RYR2病的variantの平均浸透率 penetrance 浸透率（penetrance） penetrance（浸透率） は83%であり、無症候の保因者はむしろ少数派である。二対立遺伝子性biallelic 二対立遺伝子性（biallelic）biallelic（二対立遺伝子性） のCASQ2病的variantは報告例で100%浸透している³。発端者proband 発端者（proband）proband（発端者） で原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） が同定されたら血縁者 blood relative 血縁者（blood relative） blood relative（血縁者） に遺伝学的検査を提供し、陽性者には症候の有無にかかわらず運動制限とβ遮断薬を検討する。

まとめ

• CPVTは構造的に正常な心臓に生じる遺伝性不整脈 inherited arrhythmia 遺伝性不整脈（inherited arrhythmia） inherited arrhythmia（遺伝性不整脈） で、安静時心電図resting electrocardiogram 安静時心電図（resting electrocardiogram）resting electrocardiogram（安静時心電図） が正常なまま運動・情動で二方向性・多形性心室頻拍polymorphic ventricular tachycardia 多形性心室頻拍（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性心室頻拍） を来す。
• 機序はRYR2（常染色体優性）・CASQ2（常染色体劣性autosomal recessive常染色体劣性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体劣性））異常による拡張期のCa²⁺漏出→遅延後脱分極 delayed afterdepolarization 遅延後脱分極（delayed afterdepolarization） delayed afterdepolarization（遅延後脱分極） →撃発活動 triggered activity 撃発活動（triggered activity） triggered activity（撃発活動） である。
• 診断の柱は運動負荷試験 exercise stress test 運動負荷試験（exercise stress test） exercise stress test（運動負荷試験） で、心拍数100〜130/分から出現する二方向性心室頻拍 bidirectional ventricular tachycardia 二方向性心室頻拍（bidirectional ventricular tachycardia） bidirectional ventricular tachycardia（二方向性心室頻拍） が特徴的。電気生理学的検査electrophysiological study 電気生理学的検査（electrophysiological study）electrophysiological study（電気生理学的検査） はリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） に使わない。
• LQT1との鑑別が最重要で、CPVTではQTcが正常である。失神時の痙攣様症状からてんかんと誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい。
• 治療は運動制限＋非選択性β遮断薬 non-selective beta-blocker 非選択性β遮断薬（non-selective beta-blocker） non-selective beta-blocker（非選択性β遮断薬） （ナドロールnadololナドロール（nadolol）nadolol（ナドロール）・プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール））を基礎に、効果不十分ならフレカイニド flecainide フレカイニド（flecainide） flecainide（フレカイニド） を追加し、難治例に左心臓交感神経節除去術 left cardiac sympathetic denervation左心臓交感神経節除去術（left cardiac sympathetic denervation） left cardiac sympathetic denervation（左心臓交感神経節除去術）・ICDを組み合わせる。
• ICDは長い検出遅延 detection delay 検出遅延（detection delay） detection delay（検出遅延） と高レート設定でプログラムする。痛みを伴うショックがさらなる持続的不整脈を招きうるため、ICD単独では解決にならない。