Brugada症候群

🧠 全体像：Brugada症候群Brugada syndromeBrugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群）は、右側胸部誘導right precordial leads右側胸部誘導（right precordial leads）right precordial leads（右側胸部誘導）（V1・V2）に特徴的なcoved型ST上昇coved-type ST-segment elevationcoved型ST上昇（coved-type ST-segment elevation）coved-type ST-segment elevation（coved型ST上昇）を示す遺伝性のNaチャネル異常（チャネロパチーchannelopathyチャネロパチー（channelopathy）channelopathy（チャネロパチー））で、突然の心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）による若年〜中年の突然死を来す。心電図パターンには3型あるが、type 1心電図だけが単独で診断的であり、type 2・3は薬物負荷試験drug provocation test薬物負荷試験（drug provocation test）drug provocation test（薬物負荷試験）でtype 1へ転化して初めて意味を持つ。もう一つの核心は発熱がtype 1パターンや致死性不整脈lethal arrhythmia致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈）を顕在化させる誘因になることで、ICDだけが突然死予防として確立した治療である。

病態・遺伝学

Brugada症候群Brugada syndromeBrugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群）は常染色体優性の遺伝形式を主にとるが、家族内でも浸透率penetrance浸透率（penetrance）penetrance（浸透率）・表現度expressivity表現度（expressivity）expressivity（表現度）に幅があり、孤発例も多い。最初に同定され最も代表的な原因遺伝子causative gene原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子）はSCN5ASCN5A geneSCN5A（SCN5A gene）SCN5A gene（SCN5A）で、心筋Naチャネル（Na_v1.5）の機能喪失型変異loss-of-function mutation機能喪失型変異（loss-of-function mutation）loss-of-function mutation（機能喪失型変異）により、活動電位の立ち上がりupstroke立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり）を担う内向きNa電流が減少する¹。

右室流出路の心外膜側epicardial side心外膜側（epicardial side）epicardial side（心外膜側）はもともと一過性外向きK電流（I_to）が豊富で、Na電流が減少するとこの領域だけ活動電位の第1相のnotchが増大し、プラトー相plateau phaseプラトー相（plateau phase）plateau phase（プラトー相）が消失しやすくなる。心内膜側は影響を受けにくいため、心外膜epicardium心外膜（epicardium）epicardium（心外膜）と心内膜の間に貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）の電位較差が生じ、これが右側胸部誘導right precordial leads右側胸部誘導（right precordial leads）right precordial leads（右側胸部誘導）のcoved型ST上昇coved-type ST-segment elevationcoved型ST上昇（coved-type ST-segment elevation）coved-type ST-segment elevation（coved型ST上昇）として心電図に現れる。この電位較差はphase 2リエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）の土台となり、多形性心室頻拍polymorphic ventricular tachycardia多形性心室頻拍（polymorphic ventricular tachycardia）polymorphic ventricular tachycardia（多形性心室頻拍）・心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）を誘発する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='SCN5A gene'>SCN5A</span>変異などによるNaチャネル機能低下"] --> B["右室流出路<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epicardium'>心外膜</span>のNa電流減少"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epicardium'>心外膜</span>の活動電位notch増大・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plateau'>プラトー</span>消失"]
    C --> D["心内膜との間に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural'>貫壁性</span>の電位較差"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right precordial leads'>右側胸部誘導</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coved-type ST-segment elevation'>coved型ST上昇</span>（type1心電図）"]
    D --> F["phase 2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-entry'>リエントリー</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymorphic ventricular tachycardia'>多形性心室頻拍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular fibrillation, VF'>心室細動</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sudden cardiac death'>心臓突然死</span>"]
    I["発熱"] --> J["Naチャネルの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biological temperature dependence'>温度依存性</span>不活化が促進"]
    J --> B

⚠️ 発熱で顕在化する。 変異型mutant変異型（mutant）mutant（変異型）Naチャネルの多くは野生型より温度依存性biological temperature dependence温度依存性（biological temperature dependence）biological temperature dependence（温度依存性）が強く、体温上昇でチャネル機能がさらに低下する。無症候の変異保持者が発熱時に初めてtype1パターンや失神・VFを呈することがあり、小児では発熱性疾患の際にこの点を特に意識する。

心電図診断

診断の核心は、3つの心電図パターンのうちtype1だけが単独で診断的であるという非対称性にある²。

⚠️ Type 2・3パターンを見ただけでBrugada症候群Brugada syndromeBrugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群）と診断しない。薬物負荷試験drug provocation test薬物負荷試験（drug provocation test）drug provocation test（薬物負荷試験）でtype1形態への転化を確認して初めて診断的意味を持つ²。

臨床像

• 多くは無症候で、健診や他疾患の心電図検査で偶発的にtype2/3パターンが見つかることから評価が始まる。
• 失神、痙攣様の痙攣を伴う意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）、夜間の瀕死moribund瀕死（moribund）moribund（瀕死）様呼吸、心停止からの蘇生が主な症候である。痙攣を伴う失神はてんかんと誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されやすい。
• 発症は成人（30〜40歳代）に多く男性優位だが、小児でも発熱を契機に失神・VFで顕在化しうる。
• 若年突然死の家族歴family history of sudden cardiac death突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death）family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴）、原因不明の失神unexplained syncope原因不明の失神（unexplained syncope）unexplained syncope（原因不明の失神）歴は重要な手がかりであり、失神の鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）では高度徐脈・房室ブロック・QT異常と並んでBrugadaパターンの有無を確認する。
• coved型ST上昇coved-type ST-segment elevationcoved型ST上昇（coved-type ST-segment elevation）coved-type ST-segment elevation（coved型ST上昇）は、ST上昇型急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）の心電図診断で除外すべき非虚血性ST上昇パターンの一つでもあり、急性期の胸部症状評価でSTEMIと取り違えないよう注意する。

診断・家族評価

反復する12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）（必要ならV1・V2を第2肋間まで高位high高位（high）high（高位）に付け替えて記録）で自然発生spontaneous自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生）のtype1パターンを確認する。type2/3のみの場合はクラスI抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）による薬物負荷試験drug provocation test薬物負荷試験（drug provocation test）drug provocation test（薬物負荷試験）でtype1への転化を確認する。診断確定後は、原因不明の若年突然死・失神の家族歴を聴取し、第一度近親者first-degree relative第一度近親者（first-degree relative）first-degree relative（第一度近親者）への心電図評価と、家系内で原因遺伝子causative gene原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子）が判明していれば遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）を検討する。

治療

SCDの唯一の証明された有効な治療戦略はICDである²。自然発生spontaneous自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生）のtype1心電図があり、心停止蘇生歴または心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）による失神が疑われる例が主な適応となる。

薬物治療は補助的な位置づけで、キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）が一過性外向きK電流（I_to）を遮断する作用によりtype1パターンを抑制しうる。電気ストームelectrical storm電気ストーム（electrical storm）electrical storm（電気ストーム）（短時間に繰り返すVF）の既往がある例や、ICDの適応があっても禁忌・拒否がある例、あるいは治療を要する上室性不整脈supraventricular arrhythmia上室性不整脈（supraventricular arrhythmia）supraventricular arrhythmia（上室性不整脈）を合併する例で有用である²。

生活指導lifestyle advice生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導）としては、Naチャネル遮断channel blockadeチャネル遮断（channel blockade）channel blockade（チャネル遮断）作用を持つ薬剤（一部の抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）、三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）など）を避け、発熱時は速やかに解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）で対応することをすべての患者に徹底する²。過度の飲酒や大食も一部でtype1パターンの誘因となりうるため、症例に応じて生活上の注意を共有する。

先天性QT延長症候群との違い

いずれも心筋イオンチャネルの遺伝子変異による遺伝性不整脈症候群だが、障害される電流と誘因が対照的である。

まとめ

• Brugada症候群Brugada syndromeBrugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群）は主にSCN5ASCN5A geneSCN5A（SCN5A gene）SCN5A gene（SCN5A）の機能喪失型変異loss-of-function mutation機能喪失型変異（loss-of-function mutation）loss-of-function mutation（機能喪失型変異）によるNaチャネロパチーchannelopathyチャネロパチー（channelopathy）channelopathy（チャネロパチー）で、右室流出路心外膜epicardium心外膜（epicardium）epicardium（心外膜）の貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）電位較差がcoved型ST上昇coved-type ST-segment elevationcoved型ST上昇（coved-type ST-segment elevation）coved-type ST-segment elevation（coved型ST上昇）とphase 2リエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）を生み、VFによる突然死を来す。
• 3つの心電図型のうちtype1だけが単独で診断的で、type2・3は薬物負荷試験drug provocation test薬物負荷試験（drug provocation test）drug provocation test（薬物負荷試験）でtype1へ転化して初めて診断が成立する。
• 発熱はNaチャネル機能をさらに低下させ、type1パターンや致死性不整脈lethal arrhythmia致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈）を顕在化させる重要な誘因である。
• SCDの唯一の証明された有効な治療戦略はICDで、キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）は電気ストームelectrical storm電気ストーム（electrical storm）electrical storm（電気ストーム）やICD不適応例などで補助的に用いる。
• 痙攣を伴う失神で発症しうるためてんかんと誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されやすく、先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群）と対比すると障害電流・誘因・治療の骨格の違いが整理しやすい。