Dressler症候群

🧠 全体像：心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）の心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）には時間軸で性格の異なる2つの病型があり、梗塞後数日以内に壊死心筋から直接波及する梗塞後早期心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）と、数週〜数か月後に自己免疫機序で生じるDressler症候群を区別することが臨床の核心である——この区別を誤ると、再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）との鑑別や抗炎症薬anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬）選択（他のNSAIDs・ステロイドは心筋治癒を妨げ心破裂cardiac rupture心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂）リスクを高めるため避ける）を誤りかねない。

概要

Dressler症候群は、心筋梗塞・心臓手術・心臓外傷cardiac trauma心臓外傷（cardiac trauma）cardiac trauma（心臓外傷）・カテーテル手技や心臓デバイス植込みなど、心膜が傷害される契機の数週間から数か月後に遅れて生じる自己免疫性の心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）（しばしば胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）・肺浸潤影pulmonary infiltrate肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影）を伴う）である。1956年にDresslerが心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）の症例として報告したことに由来し、心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）症候群とも呼ばれる。

現在ではこの病態は、契機を問わず同じ免疫機序で生じる心筋傷害後症候群post-cardiac injury syndrome心筋傷害後症候群（post-cardiac injury syndrome）post-cardiac injury syndrome（心筋傷害後症候群）という上位upper上位（upper）upper（上位）概念でまとめて理解される。心筋傷害後症候群post-cardiac injury syndrome心筋傷害後症候群（post-cardiac injury syndrome）post-cardiac injury syndrome（心筋傷害後症候群）には、心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）に生じるDressler症候群のほか、心臓手術後に生じる心膜切開後症候群postpericardiotomy syndrome心膜切開後症候群（postpericardiotomy syndrome）postpericardiotomy syndrome（心膜切開後症候群）、心臓カテーテル手技や外傷後に生じる心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）が含まれる。いずれも中皮mesothelium中皮（mesothelium）mesothelium（中皮）の傷害を契機に自己免疫反応autoimmune reaction自己免疫反応（autoimmune reaction）autoimmune reaction（自己免疫反応）が誘発される点で機序を共有するが、契機が異なる別個の病型であり、Dressler症候群と心膜切開後症候群postpericardiotomy syndrome心膜切開後症候群（postpericardiotomy syndrome）postpericardiotomy syndrome（心膜切開後症候群）を同一視することはできない。

心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）の診断・治療の一般論（診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）4項目、NSAIDs＋コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）の基本方針、心タンポナーデ・収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）への進展）は急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）を参照し、本ノートでは心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）という文脈に特有の要点、すなわち梗塞後早期心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）との対比、再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）との鑑別、心筋治癒を妨げる薬剤の回避に絞って述べる。

病態

正常では心膜と免疫系の間には隔たりがあるが、心筋壊死myocardial necrosis心筋壊死（myocardial necrosis）myocardial necrosis（心筋壊死）によってサルコレンマsarcolemmaサルコレンマ（sarcolemma）sarcolemma（サルコレンマ）由来の心筋抗原が大量に露出・放出されると、感作された個体で抗心筋抗体anti-myocardial antibody抗心筋抗体（anti-myocardial antibody）anti-myocardial antibody（抗心筋抗体）が産生される。これが心膜・胸膜・肺の間質へ免疫複合体として沈着し、遅延型の炎症反応を惹起するという機序が想定されている。抗体産生から組織沈着・症状発現までに時間を要するため、契機となる心筋傷害myocardial injury心筋傷害（myocardial injury）myocardial injury（心筋傷害）から数週〜数か月の潜伏期を置いて発症する。

flowchart TD
    A["心筋梗塞による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial necrosis'>心筋壊死</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcolemma'>サルコレンマ</span>由来の心筋抗原が露出・放出"]
    B --> C["感作された個体で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-myocardial antibody'>抗心筋抗体</span>が産生"]
    C --> D["免疫複合体が心膜・胸膜・肺間質へ沈着"]
    D --> E["遅延型の炎症反応"]
    E --> F["数週〜数か月後にDressler症候群として発症"]

💡 潜伏期の存在そのものが自己免疫機序を支持する所見である。壊死心筋への直接波及なら梗塞直後に起こるはずだが、Dressler症候群は抗体産生に要する時間だけ遅れて出現する。

梗塞後早期心膜炎との対比

⭐ 「心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）」という共通点をもつ2つの病型を、発症時期と機序で区別する。

両者とも心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）である以上、診断・治療の骨格は共通（急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）を参照）だが、発症時期の違いが鑑別の最大の手がかりであり、梗塞後1週間以内の心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）症状は早期心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）を、それ以降・特に数週間以上経ってからの発症はDressler症候群を疑わせる。

疫学

⭐ 梗塞後心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）（早期・Dressler症候群を合わせて）の頻度は、再灌流療法reperfusion therapy再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法）（一次的PCI・血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法））の普及以降に著明に低下している。 Dresslerが最初に報告した時代には心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）の3〜4%程度にみられたとされるが、梗塞サイズの縮小と早期の血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）が広く行われる現代では、一次的PCI後の頻度は1%を大きく下回るとする報告が多い。頻度は下がったが、遭遇したときに再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）や肺塞栓症と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）しないことの重要性は変わらない。

臨床像

• 発熱：微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）〜中等度の発熱が先行または随伴する。倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感や食欲低下を伴うこともある。
• 胸痛：典型的には胸膜性の性状で、吸気や仰臥位で増悪し、座位で前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）すると軽快する（急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）と同様の体位依存性）。
• 心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）：一過性のことが多く、聴取されないことも珍しくない。
• 心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）・胸水：しばしば両側性の胸水を伴い、胸部X線で肺浸潤影pulmonary infiltrate肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影）を認めることもある。
• 炎症所見：白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）の増多、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）の亢進、C反応性蛋白C-reactive proteinC反応性蛋白（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性蛋白）（CRP）の上昇を伴う。

⚠️ 心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）が急速に増加すれば心タンポナーデへ進展しうる。梗塞後で心機能が低下している患者では少量の心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）でも血行動態への影響が大きくなりやすく、頻脈・血圧低下・頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）などのタンポナーデ徴候を見逃さない。

診断

⭐ 急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）と同じ4項目のうち2項目以上を満たすことに加え、先行する心筋傷害myocardial injury心筋傷害（myocardial injury）myocardial injury（心筋傷害）との時間的関係を診断根拠に加えるのがDressler症候群に特有の考え方である。

心エコーで心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）・胸水の評価を行い、CRP・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）などの炎症マーカーinflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー）で活動性を確認する。

心電図：再梗塞との鑑別

陳旧性梗塞chronic infarct陳旧性梗塞（chronic infarct）chronic infarct（陳旧性梗塞）のQ波を背景に、Dressler症候群の心電図変化はびまん性の凹型ST上昇concave ST-segment elevation凹型ST上昇（concave ST-segment elevation）concave ST-segment elevation（凹型ST上昇）・PR低下PR-segment depressionPR低下（PR-segment depression）PR-segment depression（PR低下）を示す。再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）では、責任冠動脈culprit (coronary) artery責任冠動脈（culprit (coronary) artery）culprit (coronary) artery（責任冠動脈）の灌流域territory灌流域（territory）territory（灌流域）に限局したST上昇や新規T波変化を伴うことが多い。ただし境界例も少なくないため、心電図所見だけで判断せず必ずトロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）の経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）と併せて評価する。

⭐ 鑑別が特に重要であり、以下を必ず考慮する。

• 梗塞の再発・再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）：心筋トロポニンcardiac troponin心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン）の再上昇rebound再上昇（rebound）rebound（再上昇）の有無、心電図変化が局所性localized局所性（localized）localized（局所性）か（再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）を示唆）びまん性か（Dressler症候群を示唆）で区別する。
• 肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）：胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）・呼吸困難という点で類似する。
• 肺炎：発熱・浸潤影が重なる。
• 心不全：胸水・呼吸困難が重なる。
• 感染性心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）：発熱・炎症反応上昇elevated inflammatory markers炎症反応上昇（elevated inflammatory markers）elevated inflammatory markers（炎症反応上昇）が重なる。血液培養陰性の確認が鑑別の一助になる。

⚠️ 再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）との区別を誤ると、抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）・再灌流療法reperfusion therapy再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法）の判断を誤りかねない。 Dressler症候群を再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）と誤認して不要な緊急カテーテル検査・血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）に進めば、造影剤腎症contrast-induced nephropathy造影剤腎症（contrast-induced nephropathy）contrast-induced nephropathy（造影剤腎症）や出血性合併症といった侵襲的処置invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置）のリスクを不必要に負わせることになる。逆に真の再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）をDressler症候群と誤認すれば、緊急再灌流の機会を逃し梗塞範囲が拡大しうる。トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）の経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）と心電図所見の分布（局所性localized局所性（localized）localized（局所性）か、びまん性か）を必ず確認したうえで治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める。

治療

⭐ 高用量アスピリンが第一選択である。アスピリン以外のNSAIDsは急性期の使用を避けるのが原則であり、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）の併用が再発予防に有効とされる。

⚠️ 梗塞後急性期には、アスピリン以外のNSAIDs（特にインドメタシンindomethacinインドメタシン（indomethacin）indomethacin（インドメタシン））と副腎皮質ステロイドを避ける。 梗塞巣はマクロファージによる壊死組織の除去が進む3〜7日目にもっとも脆弱で、その後の肉芽組織形成granulation tissue formation肉芽組織形成（granulation tissue formation）granulation tissue formation（肉芽組織形成）とコラーゲン沈着collagen depositionコラーゲン沈着（collagen deposition）collagen deposition（コラーゲン沈着）を経て数か月かけて瘢痕として成熟する。この時期に抗炎症薬anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬）でコラーゲン沈着collagen depositionコラーゲン沈着（collagen deposition）collagen deposition（コラーゲン沈着）が妨げられると瘢痕形成ECM deposition瘢痕形成（ECM deposition）ECM deposition（瘢痕形成）が遅れ、心破裂cardiac rupture心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂）や梗塞範囲の拡大につながる懸念がある。動物実験animal testing動物実験（animal testing）animal testing（動物実験）でもこれらの薬剤が梗塞治癒を遅延させることが示されており、この原則は2015年のESC心膜疾患pericardial disease心膜疾患（pericardial disease）pericardial disease（心膜疾患）ガイドラインでも明記されている。

• ステロイドは、アスピリン・NSAIDsが禁忌の場合や難治例に限って、可能な限り緩徐に漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）しながら、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）を併用したうえで用いる。予後や再発率の面でも第一選択とはされない。
• 梗塞後の患者は左室血栓left ventricular thrombus左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓）や心房細動を理由に抗凝固薬を併用していることが多く、心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）の増量時は継続の必要性と出血性心タンポナーデのリスクを個別に比較して評価する。血行動態に影響する心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）や心タンポナーデには心嚢穿刺pericardiocentesis心嚢穿刺（pericardiocentesis）pericardiocentesis（心嚢穿刺）が適応となる。
• 再発性の心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）に対する長期コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）投与や難治例への対応は、急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）の再発性心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）の項に準じる。

予後

大多数は自然軽快するか治療に良好に反応し、予後は一般に良好である。ただし再発しうるため、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）による再発予防が推奨される。収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）への進展はまれだが、心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）を反復する例では経過観察を要する。

まとめ

• Dressler症候群は心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）数週〜数か月して生じる自己免疫性の心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）で、心臓手術後の心膜切開後症候群postpericardiotomy syndrome心膜切開後症候群（postpericardiotomy syndrome）postpericardiotomy syndrome（心膜切開後症候群）などとともに心筋傷害後症候群post-cardiac injury syndrome心筋傷害後症候群（post-cardiac injury syndrome）post-cardiac injury syndrome（心筋傷害後症候群）という上位upper上位（upper）upper（上位）概念に含まれるが、両者は契機が異なる別個の病型である。
• 梗塞後数日以内に壊死心筋から直接波及する梗塞後早期心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）とは、発症時期・機序・炎症の範囲で区別する。
• 再灌流療法reperfusion therapy再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法）の普及により頻度は著明に低下したが、遭遇時は再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）・肺塞栓症・肺炎・心不全・感染性心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）との鑑別、特に再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）との誤認による抗凝固・再灌流判断の誤りに注意する。
• 治療は高用量アスピリン＋コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）が第一選択で、梗塞後急性期はアスピリン以外のNSAIDsと副腎皮質ステロイドを避ける（心筋治癒遅延・心破裂cardiac rupture心破裂（cardiac rupture）cardiac rupture（心破裂）の懸念）。
• 一般的な心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）の診断・治療・タンポナーデ対応は急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）を参照。