心筋梗塞の合併症と治療

🧠 全体像：急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） 後は、電気的不安定性、ポンプ不全pump failureポンプ不全（pump failure）pump failure（ポンプ不全）、心筋組織の破綻、炎症・血栓を時間軸で警戒する。

AMIは冠血流 coronary blood flow 冠血流（coronary blood flow） coronary blood flow（冠血流） 供給と心筋酸素需要 myocardial oxygen demand 心筋酸素需要（myocardial oxygen demand） myocardial oxygen demand（心筋酸素需要） の不均衡で生じる。典型的には20分を超え、頸部・顎・左上肢へ放散する胸痛と呼吸困難を呈する。STEMISTEMI（ST-elevation myocardial infarction）は隣接誘導における新規ST上昇を中心に診断し、病的Q波pathologic Q wave 病的Q波（pathologic Q wave）pathologic Q wave（病的Q波） は時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） で出現し得る所見であって必須条件ではない。NSTEMINSTEMI（non-ST-elevation myocardial infarction）ではST低下 ST depression ST低下（ST depression） ST depression（ST低下） やT波陰転化 T wave inversion T波陰転化（T wave inversion） T wave inversion（T波陰転化） を認めることがあるが、ECGが非診断的でも心筋トロポニン cardiac troponin 心筋トロポニン（cardiac troponin） cardiac troponin（心筋トロポニン） の動的変化と臨床像から判断する。

不整脈

⚠️ プロパフェノンpropafenoneプロパフェノン（propafenone）propafenone（プロパフェノン）などのClass Ic抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） は、心筋梗塞既往、有意な構造的心疾患 inherited/structural disease構造的心疾患（inherited/structural disease） inherited/structural disease（構造的心疾患）、心室瘢痕がある患者では使用しない。血行動態が不安定なAFAF（atrial fibrillation）では、薬物選択に先立って同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion 同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン） を行う。

ICDの適応は不整脈の時期と可逆的原因を分けて判断する。再灌流後48時間以内に急性虚血などの可逆的原因で生じたVT/VFは、それだけでは通常ICD適応 indication for implantable cardioverter-defibrillator ICD適応（indication for implantable cardioverter-defibrillator） indication for implantable cardioverter-defibrillator（ICD適応） としない。一方、48時間を超えて生じる持続性VT sustained ventricular tachycardia持続性VT（sustained ventricular tachycardia） sustained ventricular tachycardia（持続性VT）/VFで可逆的原因がなければ二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） としてICDを評価する。一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） では、十分な治療後にLV機能を再評価し、原則としてMI後40日以上かつ血行再建術 revascularization 血行再建術（revascularization） revascularization（血行再建術） 後90日以上経過してから適応を判断する。心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） 6〜40日という早期に予防的ICDを植え込んだRCTでは、不整脈死arrhythmic death 不整脈死（arrhythmic death）arrhythmic death（不整脈死） は減ったものの非不整脈死 arrhythmic death 不整脈死（arrhythmic death） arrhythmic death（不整脈死） が増えて総死亡は改善しなかった¹。

ポンプ不全

心室不全では肺うっ血・肺水腫を生じる。うっ血にはループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） を用い、血圧が保たれた肺水腫では硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） を検討する。ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬やミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 mineralocorticoid receptor antagonist, MRA ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA） mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬） などの予後改善薬は、血行動態と腎機能、電解質を確認して安定化後に導入する。

心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） は低血圧、乏尿、意識障害、冷感cold sensation 冷感（cold sensation）cold sensation（冷感） などの終末臓器 end-organ 終末臓器（end-organ） end-organ（終末臓器） 低灌流を示す。治療の中心は責任病変 culprit lesion 責任病変（culprit lesion） culprit lesion（責任病変） の早期血行再建術 revascularization 血行再建術（revascularization） revascularization（血行再建術） と原因検索である。著明な低血圧ではノルアドレナリンを中心に昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を選び、低心拍出が持続する場合は血圧・不整脈リスクを踏まえてドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）などの強心薬 inotropic agent 強心薬（inotropic agent） inotropic agent（強心薬） を個別に検討する。ドーパミンdopamineドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン）／ドブタミンdobutamine ドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン） を全例へ一律に投与しない。

AMIに伴う心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） でルーチンのIABPIABP（intra-aortic balloon pump）は生存利益を示さないため推奨しない。早期血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を予定した600例のRCTでは、IABPは30日全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） を減らさなかった（39.7% vs 41.3%）²。薬物治療と早期再灌流でも循環不全が続く場合、または機械的合併症 mechanical complications 機械的合併症（mechanical complications） mechanical complications（機械的合併症） を伴う場合は、ショックチームshock team ショックチーム（shock team）shock team（ショックチーム） で病態、回復可能性、合併症リスクrisk of complications 合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク） を評価し、IABP、経皮的心室補助装置percutaneous ventricular assist device, pVAD経皮的心室補助装置（percutaneous ventricular assist device, pVAD）percutaneous ventricular assist device, pVAD（経皮的心室補助装置）、VA-ECMOECMO（extracorporeal membrane oxygenation）などの一時的機械的循環補助 temporary mechanical circulatory support 一時的機械的循環補助（temporary mechanical circulatory support） temporary mechanical circulatory support（一時的機械的循環補助） を選択的に検討する。

機械的合併症

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural myocardial necrosis'>貫壁性心筋壊死</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papillary muscle rupture'>乳頭筋断裂</span>"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular septal rupture'>心室中隔穿孔</span>"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free wall rupture'>自由壁破裂</span>"]
  B --> E["急性MR → 肺水腫"]
  C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systolic murmur'>収縮期雑音</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrill'>スリル</span>"]
  D --> G["心タンポナーデ＋BP消失"]

⚠️ いずれも突然の循環悪化を来す致死的合併症である。

心臓模式図では、破裂以外に右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）と仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）も同じ断面上に示される。

その他の合併症

心室真性瘤ventricular true aneurysm 心室真性瘤（ventricular true aneurysm）ventricular true aneurysm（心室真性瘤） では不整脈、心不全、血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）、壁在血栓mural thrombus壁在血栓（mural thrombus）mural thrombus（壁在血栓）、全身塞栓systemic embolism 全身塞栓（systemic embolism）systemic embolism（全身塞栓） を評価する。全例に抗凝固や手術を行うのではなく、心エコーや心臓MRI cardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI） cardiac MRI（心臓MRI） （cardiac MRIMRI（magnetic resonance imaging））でLV機能と血栓を評価する。抗凝固は確認されたLV血栓や血栓塞栓リスクの高い選択例で行い、手術は薬物治療抵抗性心不全、難治性心室性不整脈refractory ventricular arrhythmia難治性心室性不整脈（refractory ventricular arrhythmia）refractory ventricular arrhythmia（難治性心室性不整脈）、反復する塞栓などに限って検討する。

心筋梗塞後心膜炎post-MI pericarditis 心筋梗塞後心膜炎（post-MI pericarditis）post-MI pericarditis（心筋梗塞後心膜炎） は現代の早期再灌流時代には比較的まれで、早期にはMI後1〜3日、ドレスラー症候群Dressler syndrome ドレスラー症候群（Dressler syndrome）Dressler syndrome（ドレスラー症候群） では数週後に出現し得る。胸痛、心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）、びまん性ST上昇、PR低下PR-segment depression PR低下（PR-segment depression）PR-segment depression（PR低下） などから診断する。軽症早期例は保存的に軽快することも多いが、抗炎症治療anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy）anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） が必要ならアセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）を優先し、症状や再発リスクに応じてコルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）を検討する。アセチルサリチル酸acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） 以外のNSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）は再梗塞 reinfarction 再梗塞（reinfarction） reinfarction（再梗塞） や心筋治癒障害・破裂のリスクを高め得るため避ける。心筋梗塞既往例の全国登録研究 registry study 登録研究（registry study） registry study（登録研究） でも、COX-2COX-2（cyclooxygenase-2）選択的阻害薬は全用量で、非選択的NSAIDは高用量で死亡を増やし、再梗塞reinfarction 再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞） による再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） も増加傾向を示した³。再梗塞reinfarction再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞）、不安定狭心症unstable angina不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症）、心臓突然死sudden cardiac death 心臓突然死（sudden cardiac death）sudden cardiac death（心臓突然死） も起こり得る。

まとめ

• MI後の急変 sudden deterioration (acute decompensation) 急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変） では不整脈、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、機械的破裂mechanical rupture 機械的破裂（mechanical rupture）mechanical rupture（機械的破裂） を直ちに鑑別する。
• 乳頭筋papillary muscles乳頭筋（papillary muscles）papillary muscles（乳頭筋）、中隔、自由壁free wall (of the ventricle) 自由壁（free wall (of the ventricle)）free wall (of the ventricle)（自由壁） の破裂はそれぞれ急性MR、左→右シャント、タンポナーデを来す。
• 心室瘤ventricular aneurysm 心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤） の血栓塞栓と梗塞後心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） も経過中に評価する。