心臓移植

🧠 全体像：心臓移植 heart transplantation 心臓移植（heart transplantation） heart transplantation（心臓移植） は、薬物治療・デバイス・補助人工心臓ventricular assist device 補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓） でも救えないステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） Dの心不全に対する置換治療である。考えるべきことは4つ。①誰に（適応と除外条件）、②どの心を（ドナーの条件と、血流再開までの冷虚血時間4時間という制限）、③どう植えるか（両大静脈吻合 Portacaval anastomosis 大静脈吻合（Portacaval anastomosis） Portacaval anastomosis（大静脈吻合） 法）、④拒絶を抑えつつ副作用を管理し続けるか（免疫抑制、拒絶、移植心transplanted heart 移植心（transplanted heart）transplanted heart（移植心） 冠動脈病変 coronary artery lesion冠動脈病変（coronary artery lesion） coronary artery lesion（冠動脈病変）、悪性腫瘍、感染のせめぎ合い）。日本はドナーが極端に少なく待機 elective 待機（elective） elective（待機） が長いため、植込み型補助人工心臓 ventricular assist device 補助人工心臓（ventricular assist device） ventricular assist device（補助人工心臓） で橋渡しすることが前提になる。

位置づけと歴史

移植は、禁忌がなければ進行心不全の標準治療であり、移植後1年生存は約90%、中央生存期間median survival 中央生存期間（median survival）median survival（中央生存期間） は12.5年とされる¹。補助人工心臓ventricular assist device 補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓） は移植までの橋渡し（機械的循環補助mechanical circulatory support 機械的循環補助（mechanical circulatory support）mechanical circulatory support（機械的循環補助） による末期心不全 end-stage heart failure 末期心不全（end-stage heart failure） end-stage heart failure（末期心不全） の治療）か、移植不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） 例の最終治療 destination therapy 最終治療（destination therapy） destination therapy（最終治療） であり、移植そのものの代わりにはならない。脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） の判定・ドナー管理・HLAと交差試験 crossmatch交差試験（crossmatch） crossmatch（交差試験）・免疫抑制の総論 common features 総論（common features） common features（総論） は移植の基礎概念が扱う。ここでは心臓に固有の点だけを整理する。

💡 歴史は「手術は先に成功し、免疫抑制が追いつくまで10年以上かかった」と覚える。

世界の実施数は登録上おおむね年間4,000〜6,000例の規模で、提供される心臓が需要に追いつかない状態が続く。授業は1982〜2023年の累計を約17万2千例とし、臓器移植の件数では角膜・腎・肝に次ぐ4番目としている。

原疾患

日本は拡張型心筋症 dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM） dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） が約6割を占め、虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy 虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症） の割合は欧米より低い。

適応

「末期」心不全の考え方

次のいずれかが続くとき、末期として移植を検討する。

慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） の治療の流れは慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） の治療、移植前に行う心臓再同期療法 cardiac resynchronization therapy (CRT) 心臓再同期療法（cardiac resynchronization therapy (CRT)） cardiac resynchronization therapy (CRT)（心臓再同期療法） と植込み型除細動器 implantable cardioverter-defibrillator, ICD 植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD） implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器） はICDとCRTを参照する。

日本の適応基準

日本循環器学会の心臓移植 heart transplantation 心臓移植（heart transplantation） heart transplantation（心臓移植） 委員会が定める適応（2024年12月改訂）は次のとおり。条件をすべて満たす場合に適応となる²。

⚠️ 授業資料との差：授業は禁忌として「年齢の上限65〜70歳」（別の資料では「65歳超」を相対的禁忌 relative contraindication相対的禁忌（relative contraindication） relative contraindication（相対的禁忌））を挙げる。日本の現行基準は「当面65歳未満」を適応条件に置く²。

疾患ごとの注意点を押さえておく。

• 拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）：まず心臓サルコイドーシス sarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス）・脚気心shoshin beriberi脚気心（shoshin beriberi）shoshin beriberi（脚気心）・Fabry病Fabry disease Fabry病（Fabry disease）Fabry disease（Fabry病） など特異的治療がある疾患を除く。心筋炎・周産期心筋症peripartum cardiomyopathy周産期心筋症（peripartum cardiomyopathy）peripartum cardiomyopathy（周産期心筋症）・禁酒alcohol abstinence 禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒） 後のアルコール性心筋症・薬剤誘発性心筋症のように自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） に時間がかかる疾患は、回復の判断に十分な時間をかける。
• 拡張相肥大型心筋症 hypertrophic cardiomyopathy肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy） hypertrophic cardiomyopathy（肥大型心筋症）：特異的治療がなく予後不良なので、早めの登録が望ましい。
• 虚血性心筋症ischemic cardiomyopathy虚血性心筋症（ischemic cardiomyopathy）ischemic cardiomyopathy（虚血性心筋症）：血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） の余地のある冠動脈狭窄がない、または虚血心筋 ischemic myocardium 虚血心筋（ischemic myocardium） ischemic myocardium（虚血心筋） 量が小さく、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） しても予後が改善しないことを示す。
• 先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）：複数回の開心術 open-heart surgery 開心術（open-heart surgery） open-heart surgery（開心術） の影響、解剖学的右室が体心室の疾患、Fontan術後は適応判断が難しく、補助人工心臓ventricular assist device 補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓） の適応も限られる。移植が検討される先天性心疾患 congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)） congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） は、手術不能な乳児期の疾患、複数回の手術・介入後の末期（Fallot四徴症tetralogy of FallotFallot四徴症（tetralogy of Fallot）tetralogy of Fallot（Fallot四徴症）、Senning手術後）、修正大血管転位corrected transposition 修正大血管転位（corrected transposition）corrected transposition（修正大血管転位） で体心室（右室）の高度機能不全を伴う例、Fontan不全である。Fontan術後の移植では肺動脈の再建を併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） する。先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） の病態は心房中隔欠損atrial septal defect, ASD心房中隔欠損（atrial septal defect, ASD）atrial septal defect, ASD（心房中隔欠損）・心室中隔欠損ventricular septal defect (VSD) 心室中隔欠損（ventricular septal defect (VSD)）ventricular septal defect (VSD)（心室中隔欠損） と先天性心疾患 congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)） congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）を、移植に至るまでの手術の経過とFontan不全は先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） のカテーテル治療 structural interventionカテーテル治療（structural intervention） structural intervention（カテーテル治療）・外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） と成人先天性心疾患 congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)） congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）を参照する。

適応判定の検査

適応判定は「基準を満たすか」「除外条件がないか」「術後の予後やQOLを損なう併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） がないか」の3点で組み立てる²。

除外条件

一般に相対的禁忌 relative contraindication 相対的禁忌（relative contraindication） relative contraindication（相対的禁忌） として並べられる項目と、日本の基準の位置づけを対応させる²。

💡 「絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）」は「それだけで登録できない」、「相対的」は「専門医が可逆性や予後への影響を確認して初めて適応」という強さの違いである。

移植までの流れ

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Stage'>ステージ</span>Dの心不全：標準治療でも改善しない"] --> B["適応評価と除外条件の確認"]
  B --> C["施設内の適応検討"]
  C --> D["日本循環器学会の適応検討小委員会の審査（または自施設内判定）"]
  D --> E["日本臓器移植ネットワークへ登録"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>：Statusに応じて優先。多くは植込み型<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular assist device'>補助人工心臓</span>で橋渡し"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='donation after brain death'>脳死下提供</span>の発生と、ドナー管理"]
  G --> H["選択基準に従い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recipient'>レシピエント</span>を選定"]
  H --> I["ドナー心の摘出・保存・搬送"]
  I --> J["移植手術"]
  J --> K["免疫抑制療法と拒絶・合併症の長期管理"]

2015年5月以降は、50例以上の実績があると学会が認めた施設では、一部を除き施設内の適応検討委員会の判定だけで、直接、日本臓器移植ネットワークへ登録できる。待機elective 待機（elective）elective（待機） 患者は2024年6月時点で835人、そのほとんどが植込み型補助人工心臓 ventricular assist device 補助人工心臓（ventricular assist device） ventricular assist device（補助人工心臓） を装着して待つ。2022年末のStatus 1での平均待機期間 waiting period 待機期間（waiting period） waiting period（待機期間） は1,769日だった²。

ドナーと割り当て

ドナー心の条件

日本臓器移植ネットワークの標準的なドナー条件は次のとおり²。

標準条件をすべて満たすドナーは多くなく、条件を外れる拡大基準ドナーexpanded criteria donor拡大基準ドナー（expanded criteria donor）expanded criteria donor（拡大基準ドナー）（高齢、女性ドナーから男性レシピエント recipient レシピエント（recipient） recipient（レシピエント） へ、体格差が20〜30%超、心肺蘇生cardiopulmonary resuscitation (CPR) 心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)）cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生） の既往、高用量カテコラミン catecholamineカテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン）、低心機能、左室肥大left ventricular hypertrophy左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大）、冠動脈病変coronary artery lesion冠動脈病変（coronary artery lesion）coronary artery lesion（冠動脈病変）、4時間超の虚血時間）の移植が現実には多い。どこまで許容するかはレシピエント recipient レシピエント（recipient） recipient（レシピエント） の状態と施設で決まる。

レシピエントの選択

選択基準は厚生労働省が定め、2025年3月に改正された。適合条件を満たす候補から、優先順位で決める²⁴。

通知は、システム改修などの完了後に改正を適用すると定めている。

💡 ドナー心は1つしかなく、冷虚血時間にも制限がある。ABO・体格・緊急度urgency 緊急度（urgency）urgency（緊急度） を外した配分は、貴重な心の喪失とレシピエント recipient レシピエント（recipient） recipient（レシピエント） の死につながる。

冷虚血時間

冷虚血時間は、ドナーの体内で大動脈を遮断してから、レシピエントrecipient レシピエント（recipient）recipient（レシピエント） の体内で大動脈遮断 aortic cross-clamp 大動脈遮断（aortic cross-clamp） aortic cross-clamp（大動脈遮断） を解除するまでの時間（摘出、搬送、植込みの合計）である。4時間以内が望ましく、短いほどよい。日本は国土が狭く、主要空港間は飛行機で2時間程度なので、地域ブロック制は採らず、搬送時間を事例ごとに勘案する。提供施設から移植施設までの搬送には2〜3時間を目標に手段を手配する。虚血時間が長いことは1年死亡・5年死亡の危険因子で、4時間超は欧州などで多い³。

手術

流れ

flowchart TD
  A["ドナー心の到着と使用可能の確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiopulmonary bypass'>人工心肺</span>の確立：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recipient'>レシピエント</span>の心を摘出"]
  B --> C["ドナー心の準備：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patent foramen ovale, PFO'>卵円孔開存</span>の確認、左房後壁のトリミング"]
  C --> D["吻合：左房 → 肺動脈 → 下大静脈 → 大動脈 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior vena cava (SVC)'>上大静脈</span>"]
  D --> E["温かい<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioplegia'>心筋保護液</span>を注入し、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic cross-clamp'>大動脈遮断</span>を解除して再灌流"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiopulmonary bypass'>人工心肺</span>から離脱：右心不全に注意"]

補助人工心臓ventricular assist device 補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓） で橋渡しした例では、人工心肺cardiopulmonary bypass 人工心肺（cardiopulmonary bypass）cardiopulmonary bypass（人工心肺） の開始後にポンプを停止して送血グラフト outflow graft 送血グラフト（outflow graft） outflow graft（送血グラフト） を遮断・切離し、ドライブラインdriveline ドライブライン（driveline）driveline（ドライブライン） を縦隔内で切断する。左房は拡大していることが多く、吻合後の歪みと僧帽弁逆流 mitral regurgitation 僧帽弁逆流（mitral regurgitation） mitral regurgitation（僧帽弁逆流） を避けるため左房カフを小さめに整える。

術式の比較

先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） で大静脈や左房の位置が正常でない例、大静脈のサイズ差が大きい例、再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） で右房周囲の剥離が困難な例では、Lower-Shumway法を選ぶことがある²。

吻合の順序は、左房を縫ったあとは自由に変えられる。虚血時間が長いときは、大動脈を先に吻合して再灌流を始め、残りの吻合を続けることもある。

⚠️ 術後早期にはドナー心の機能が、脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） 時の障害、保存・搬送中の虚血、再灌流障害Reperfusion injury 再灌流障害（Reperfusion injury）Reperfusion injury（再灌流障害） で低下する。長年の左心不全 Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全） による肺高血圧が残ると右心不全が前面に出て、左心不全Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） より問題になることが多い。強心薬inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬） や一酸化窒素 nitric oxide, NO 一酸化窒素（nitric oxide, NO） nitric oxide, NO（一酸化窒素） 吸入が効かなければ右心バイパスが必要になる。

移植心の生理

移植心transplanted heart 移植心（transplanted heart）transplanted heart（移植心） は除神経 denervation 除神経（denervation） denervation（除神経） されるため、安静時心拍数resting heart rate 安静時心拍数（resting heart rate）resting heart rate（安静時心拍数） が高く、運動時の心拍応答は遅れて小さく、運動後もゆっくり下がる。収縮はFrank-Starling機序が中心で、運動で心拍出量を大きく増やすには血中アドレナリンの増加が必要になる。除神経denervation 除神経（denervation）denervation（除神経） のため心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） でも胸痛を欠く。自律神経の再分布 redistribution 再分布（redistribution） redistribution（再分布） は部分的で、交感神経は1年以上かかる。最大酸素摂取量maximal oxygen uptake, VO2max 最大酸素摂取量（maximal oxygen uptake, VO2max）maximal oxygen uptake, VO2max（最大酸素摂取量） は健常人予測値の50〜70%程度にとどまる²。

免疫抑制

基本は、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） を軸に、核酸合成阻害薬nucleic acid synthesis inhibitor 核酸合成阻害薬（nucleic acid synthesis inhibitor）nucleic acid synthesis inhibitor（核酸合成阻害薬） （またはmTOR阻害薬 mTOR inhibitormTOR阻害薬（mTOR inhibitor） mTOR inhibitor（mTOR阻害薬））とステロイドを加えた3剤併用である。ステロイドは時期をみて減量・中止し、2剤で維持する。

CNIのトラフ濃度 trough concentration トラフ濃度（trough concentration） trough concentration（トラフ濃度） は、併用薬と経過で変える。次の表は、アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） またはミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetil ミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil） mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル） を併用する場合の目安（国際心肺移植 lung transplantation 肺移植（lung transplantation） lung transplantation（肺移植） 学会2010年の指針に基づく）である。

エベロリムスeverolimus エベロリムス（everolimus）everolimus（エベロリムス） のトラフ濃度 trough concentration トラフ濃度（trough concentration） trough concentration（トラフ濃度） はCNI併用で3〜8 ng/mL、CNIなしでは6〜10 ng/mL。mTOR阻害薬mTOR inhibitor mTOR阻害薬（mTOR inhibitor）mTOR inhibitor（mTOR阻害薬） をCNIと併用するときは、CNIの目標濃度 target concentration 目標濃度（target concentration） target concentration（目標濃度） を単独時より30〜70%ほど低くする。CNIの血中濃度は、マクロライド系抗菌薬macrolide antibioticマクロライド系抗菌薬（macrolide antibiotic）macrolide antibiotic（マクロライド系抗菌薬）、アゾール系抗真菌薬azole antifungalsアゾール系抗真菌薬（azole antifungals）azole antifungals（アゾール系抗真菌薬）、ジルチアゼムdiltiazem ジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム） などのカルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） で上がり、薬物代謝酵素drug-metabolizing enzyme 薬物代謝酵素（drug-metabolizing enzyme）drug-metabolizing enzyme（薬物代謝酵素） の遺伝子多型 genetic polymorphism 遺伝子多型（genetic polymorphism） genetic polymorphism（遺伝子多型） と妊娠でも変わるため、薬物濃度drug concentration (drug level) 薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度） の監視が欠かせない²。

薬剤の作用機序はタクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）、シクロスポリンciclosporinシクロスポリン（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリン）、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、エベロリムスeverolimusエベロリムス（everolimus）everolimus（エベロリムス）、抗胸腺細胞グロブリンantithymocyte globulin, ATG抗胸腺細胞グロブリン（antithymocyte globulin, ATG）antithymocyte globulin, ATG（抗胸腺細胞グロブリン）、バシリキシマブbasiliximabバシリキシマブ（basiliximab）basiliximab（バシリキシマブ）を参照する。

💡 免疫抑制は「天秤」である。強すぎれば感染症・悪性腫瘍・薬の副作用、弱すぎれば急性拒絶と慢性拒絶 chronic rejection 慢性拒絶（chronic rejection） chronic rejection（慢性拒絶） （移植心transplanted heart 移植心（transplanted heart）transplanted heart（移植心） 冠動脈病変 coronary artery lesion冠動脈病変（coronary artery lesion） coronary artery lesion（冠動脈病変））が増える。

拒絶反応

拒絶の分類・治療は日本の指針に拠る²。💡 拒絶の組織学的機序は移植拒絶反応transplantation rejection移植拒絶反応（transplantation rejection）transplantation rejection（移植拒絶反応）、免疫学的基盤は移植免疫学を参照する。

合併症と長期管理

早期（30日以内）

移植後1年生存が約90%（1年以内の死亡は約1割）で¹、授業は30日以内の早期死亡を8〜10%とする。早期の死亡原因はグラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） 不全（右心不全、左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）、超急性拒絶hyperacute rejection超急性拒絶（hyperacute rejection）hyperacute rejection（超急性拒絶））、出血、劇症敗血症fulminant sepsis 劇症敗血症（fulminant sepsis）fulminant sepsis（劇症敗血症） である。日本の国内登録では、1999年2月〜2022年12月の704例で死亡62例のうち30日死亡は5例だった。移植後に生じる急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） は1年死亡率の上昇と関連し、高齢、長い虚血時間、高いBMI、低い術前eGFR、機械的循環補助mechanical circulatory support 機械的循環補助（mechanical circulatory support）mechanical circulatory support（機械的循環補助） の使用、高用量カテコラミン catecholamine カテコラミン（catecholamine） catecholamine（カテコラミン） が危険因子になる。無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） や乏尿、術後2〜4時間以内のクレアチニンの急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） では、早期の腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） が勧められる²。

遠隔期

移植心冠動脈病変

慢性拒絶chronic rejection 慢性拒絶（chronic rejection）chronic rejection（慢性拒絶） に当たる、びまん性で全周性 circumferential 全周性（circumferential） circumferential（全周性） の冠動脈内膜肥厚 intimal thickening 内膜肥厚（intimal thickening） intimal thickening（内膜肥厚） である。除神経denervation 除神経（denervation）denervation（除神経） のため胸痛を欠き、突然の心不全・不整脈・突然死で気づかれやすい。局所の狭窄ではなく心外膜冠動脈 epicardial coronary artery 心外膜冠動脈（epicardial coronary artery） epicardial coronary artery（心外膜冠動脈） から心筋内の小動脈までびまん性に侵されるため、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の効果は限られる。診断の標準は冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） で、血管内超音波intravascular ultrasound 血管内超音波（intravascular ultrasound）intravascular ultrasound（血管内超音波） は内膜肥厚 intimal thickening 内膜肥厚（intimal thickening） intimal thickening（内膜肥厚） と血管リモデリング vascular remodeling 血管リモデリング（vascular remodeling） vascular remodeling（血管リモデリング） をより鋭敏に捉える。

CAV2以上は長期予後と関連する。予防は、急性拒絶を起こさないこと、高血圧・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）・耐糖能異常impaired glucose tolerance 耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常） の管理、CMV感染の予防、アスピリン、スタチン、そしてmTOR阻害薬 mTOR inhibitor mTOR阻害薬（mTOR inhibitor） mTOR inhibitor（mTOR阻害薬） の使用である。再移植retransplantation 再移植（retransplantation）retransplantation（再移植） が根本治療だが、日本ではドナー不足のため現実的ではない²。

成績

世界の成績は年代とともに改善し、2002〜2009年に移植した例の中央生存期間 median survival 中央生存期間（median survival） median survival（中央生存期間） は12.5年（1年生存者 survivor 生存者（survivor） survivor（生存者） では14.8年）である³。欧州の指針も、移植後1年生存を約90%、中央生存期間median survival 中央生存期間（median survival）median survival（中央生存期間） を12.5年とする¹。日本の長期生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は国際登録を大きく上回る²。

⚠️ 授業資料との差：授業の生存曲線 survival curve 生存曲線（survival curve） survival curve（生存曲線） の図には「10年約65%、20年約30%」という注記があるが、曲線の読みとは合わない。10年・15年の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は上の登録の値を使う。

まとめ

• 心臓移植heart transplantation 心臓移植（heart transplantation）heart transplantation（心臓移植） はステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） Dの心不全に対する置換治療で、日本では65歳未満、標準治療でNYHA III〜IV度、peak VO2 14 mL/kg/分未満などが適応。肺血管抵抗pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） 6 Wood単位Wood unit Wood単位（Wood unit）Wood unit（Wood単位） 以上、悪性腫瘍（完全寛解complete remission 完全寛解（complete remission）complete remission（完全寛解） 5年以上などを除く）、肝腎の不可逆的障害、活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）、HIV陽性は絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 除外。
• 選択はABOと体重、Status（1A→1→2）、年齢区分、待機期間waiting period待機期間（waiting period）waiting period（待機期間）。冷虚血時間は4時間以内が望ましい。
• 手術は両大静脈吻合 Portacaval anastomosis 大静脈吻合（Portacaval anastomosis） Portacaval anastomosis（大静脈吻合） 法（5吻合）が主流で、術後早期は右心不全に注意する。
• 免疫抑制は3剤併用が基本で、拒絶は生検で診断し、2R以上は無症状でも治療する。長期には腎障害・感染・悪性腫瘍と、胸痛を欠く移植心 transplanted heart 移植心（transplanted heart） transplanted heart（移植心） 冠動脈病変 coronary artery lesion 冠動脈病変（coronary artery lesion） coronary artery lesion（冠動脈病変） が予後を決める。