移植の基礎概念（総論・脳死・適応・免疫抑制）

🧠 移植外科は「臓器を取る → 守る → 配る → つなぐ → 拒絶を抑える」という5段の連鎖。 提供者側では適切な同意と臓器維持、運搬中は保存と虚血時間の管理、割り当ては臓器別にABO・HLA・待機時間waiting time待機時間（waiting time）waiting time（待機時間）・緊急度urgency 緊急度（urgency）urgency（緊急度） などを評価する。受容者recipient 受容者（recipient）recipient（受容者） 側では血管・排泄路を再建し、通常の同種 homologous 同種（homologous） homologous（同種） 臓器移植では長期の免疫抑制に伴う感染・悪性腫瘍・薬剤毒性を監視する。血管吻合vascular anastomosis 血管吻合（vascular anastomosis）vascular anastomosis（血管吻合） の基礎に加え、保存・再建・低侵襲手術minimally invasive technique 低侵襲手術（minimally invasive technique）minimally invasive technique（低侵襲手術） も発展しており、今日の課題は拒絶と合併症の低減、臓器不足への対応である。

1. 移植とは何か — 用語の整理

定義： 臓器・組織を提供者（ドナー）の体から取り出し、機能を失った臓器の代わりとして受容者 recipient 受容者（recipient） recipient（受容者） （レシピエントrecipientレシピエント（recipient）recipient（レシピエント））の体に移す治療。適応のある腎不全患者では、透析と比較して腎移植が優先して検討される腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） である。手術から搬送・割り当てまで高度に組織化されている。

移植されるもの

提供者と受容者の関係による分類

提供者の種類

移植部位による分類

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

💡 同所性か異所性かは「その臓器の機能が失われたとき、置換が生命維持に直結するか」とも関係する。 肝・心・肺は代替手段が乏しく、悪化した臓器を取り除いて置き換える。腎・膵は透析やインスリンという代替手段があり、自己臓器を残したまま付け足せる。

虚血時間の用語

• 温阻血時間warm ischemia time温阻血時間（warm ischemia time）warm ischemia time（温阻血時間）：血流が止まったが冷却されていない時間（心停止から冷灌流 cold perfusion 冷灌流（cold perfusion） cold perfusion（冷灌流） まで、および吻合中に臓器が体温に戻る間）。
• 冷阻血時間cold ischemia time 冷阻血時間（cold ischemia time）cold ischemia time（冷阻血時間） （CIT）：冷却保存液で臓器を冷やして保存している時間。提供者での灌流開始（血管遮断）から、受容者recipient 受容者（recipient）recipient（受容者） での再灌流（遮断解除）まで。

臓器ごとの治療目的

2. 歴史の骨格

移植の歴史は「手技の完成 → 免疫の壁の発見 → 免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） の登場」の順で理解する。

ハンガリーでは1962年にセゲドで生体腎移植 living donor kidney transplantation 生体腎移植（living donor kidney transplantation） living donor kidney transplantation（生体腎移植） （兄弟間）が最初に成功し、肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） は1983年（ブダペスト plagueペスト（plague） plague（ペスト））、心移植heart transplantation 心移植（heart transplantation）heart transplantation（心移植） は1992年、膵移植pancreas transplantation 膵移植（pancreas transplantation）pancreas transplantation（膵移植） は1998年（ペーチ）に行われた。

💡 移植発展の4要因： ①外科手技の改良、②人工臓器（透析）による橋渡し、③免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） とHLAの知見、④死の定義の見直し（脳死brain death脳死（brain death）brain death（脳死））と医療保険制度。

3. 脳死と法的枠組み

3.1 脳死の概念

脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） とは、脳幹を含む全脳機能の不可逆的な喪失である。1968年のハーバード大学委員会報告が起点で、欧州ではフィンランドが1971年に最初に法的な死の指標として採用し、ハンガリーでは1972年に最初の法規定、1997年の保健法（1997年第 CLIV 号）で現行の枠組みが整備された。

脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） の要件は次の4つである。

1. 意識の不可逆的消失
2. 無呼吸（無呼吸テストapnea test 無呼吸テスト（apnea test）apnea test（無呼吸テスト） で確認）
3. 脳幹反射brainstem reflex 脳幹反射（brainstem reflex）brainstem reflex（脳幹反射） の消失
4. 上記が不可逆であることの証明

3.2 原因による分類

3.3 似た病態との区別

⚠️ 「意識がない」「昏睡」と「脳死brain death脳死（brain death）brain death（脳死）」は別物。 脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） では自発呼吸が不可能で、人工呼吸器ventilators 人工呼吸器（ventilators）ventilators（人工呼吸器） を外せば心停止に至る。患者家族への説明でも、メディアの誤解（臓器バンクがある、提供者を探している）を解く必要がある。

3.4 脳死の宣告 — 判定の流れ

判定法と観察期間は法域別に確認する。 ハンガリーの規則では、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） と経過観察だけで不可逆性 Irreversibility 不可逆性（Irreversibility） Irreversibility（不可逆性） を確認する場合、次の期間を定める。観察中は全所見が持続し、4時間ごとに記録する。規定の補助検査で不可逆性 Irreversibility 不可逆性（Irreversibility） Irreversibility（不可逆性） を証明する場合は、この観察期間を要しない。³

• 判定者： 移植に関与しない専門医3名による委員会（ハンガリーの規則）。³ 2023年の米国の合意ガイドラインも、臓器摘出organ procurement 臓器摘出（organ procurement）organ procurement（臓器摘出） に関わる医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） は脳死判定 brain death determination 脳死判定（brain death determination） brain death determination（脳死判定） に関与してはならないとし、判定医は脳死判定 brain death determination 脳死判定（brain death determination） brain death determination（脳死判定） に習熟し適切な訓練を受けていれば神経内科医に限定されず集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） 医なども担いうるとする⁴
• 米国の観察期間： 上表のハンガリー規則と混同しない。米国の2023年ガイドラインは低酸素性 hypoxic / hypoxemic 低酸素性（hypoxic / hypoxemic） hypoxic / hypoxemic（低酸素性） 虚血性脳損傷の後なら24か月以上の小児・成人で少なくとも24時間、24か月未満では少なくとも48時間待つとする⁴
• 診察の回数： 米国の2023年ガイドラインでは成人は1回以上（独立した2回目は任意）、小児は別々の2名が12時間以上あけて2回診察し、無呼吸テストapnea test 無呼吸テスト（apnea test）apnea test（無呼吸テスト） も各診察後に行う。修正在胎週数corrected gestational age 修正在胎週数（corrected gestational age）corrected gestational age（修正在胎週数） 37週未満の乳児は脳死判定 brain death determination 脳死判定（brain death determination） brain death determination（脳死判定） の対象にしない⁴
• 補助検査： 脳死判定brain death determination 脳死判定（brain death determination）brain death determination（脳死判定） は臨床評価が原則で、補助検査は臨床評価を安全または完全に行えないときに限る。米国のガイドラインが使用してよいとするのは4血管脳血管造影 four-vessel cerebral angiography4血管脳血管造影（four-vessel cerebral angiography） four-vessel cerebral angiography（4血管脳血管造影）、脳血流シンチグラフィcerebral perfusion scintigraphy脳血流シンチグラフィ（cerebral perfusion scintigraphy）cerebral perfusion scintigraphy（脳血流シンチグラフィ）、成人の経頭蓋ドプラ transcranial Doppler 経頭蓋ドプラ（transcranial Doppler） transcranial Doppler（経頭蓋ドプラ） で、脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）・誘発電位evoked potential誘発電位（evoked potential）evoked potential（誘発電位）・CT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）・MRIは用いないことを勧める。低体温や鎮静薬の影響が残る状態では補助検査で診断しない⁴

flowchart TD
  A["昏睡・脳幹障害の患者"]
  A --> B["前提の確認<br>原因疾患が確定し、画像で不可逆的な脳損傷<br>治療可能な原因は治療済み"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confounding factor'>交絡因子</span>の除外"]
  C --> C1["低体温"]
  C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular blocking agent, NMBA'>神経筋遮断薬</span>・鎮静薬の残存"]
  C --> C3["代謝性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endocrine (hormonal)'>内分泌性</span>昏睡"]
  C --> C4["中毒"]
  C1 --> D["意識なし・痛み刺激に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-response'>無反応</span>"]
  C2 --> D
  C3 --> D
  C4 --> D
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brainstem reflex'>脳幹反射</span>の全消失<br>対光・角膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oculocephalic reflex (doll&#39;s eye)'>眼球頭反射</span>・前庭（温度）・咽頭・咳"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apnea test'>無呼吸テスト</span><br>酸素化後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventilators'>人工呼吸器</span>を外し<br>PaCO2を上昇させても<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Movements in respiration'>呼吸運動</span>なし"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Irreversibility'>不可逆性</span>の確認<br>年齢・原因・法域に応じた観察<br>または規定を満たす補助検査"]
  G --> H["全基準の維持を確認<br>必要なら補助検査（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transcranial Doppler'>経頭蓋ドプラ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral blood flow, CBF'>脳血流</span>シンチ）"]
  H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain death'>脳死</span>の宣告<br>ハンガリーでは委員会3名の合意"]

3.5 脳死判定を宣告できない（交絡因子）

次の状態では脳死判定 brain death determination 脳死判定（brain death determination） brain death determination（脳死判定） を行えない。これらが残る限り脳幹反射 brainstem reflex 脳幹反射（brainstem reflex） brainstem reflex（脳幹反射） の消失を脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） と解釈してはいけない。

💡 無呼吸テストapnea test 無呼吸テスト（apnea test）apnea test（無呼吸テスト） の考え方： 100%酸素で十分に酸素化したうえで人工呼吸器 ventilators 人工呼吸器（ventilators） ventilators（人工呼吸器） を外し、酸素を流しながら観察する。PaCO2が60 mmHg以上かつ基礎値より20 mmHg以上上昇し、pHが7.30未満になっても呼吸運動 Movements in respiration 呼吸運動（Movements in respiration） Movements in respiration（呼吸運動） がなければ陽性とする（検査前はPaCO2 35〜45 mmHg・pH 7.35〜7.45に整える。慢性のCO2貯留があれば例外）⁴。これは延髄の呼吸中枢 respiratory center 呼吸中枢（respiratory center） respiratory center（呼吸中枢） が最も強く刺激される状況でも反応しないことを意味する。血圧低下・低酸素・不整脈が出たら中止し、補助検査へ切り替える。

⚠️ 脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） でも脊髄反射 spinal reflex 脊髄反射（spinal reflex） spinal reflex（脊髄反射） は残りうる。 四肢の自発的な屈曲、深部腱反射deep tendon reflex深部腱反射（deep tendon reflex）deep tendon reflex（深部腱反射）、いわゆるラザロ徴候 Lazarus sign ラザロ徴候（Lazarus sign） Lazarus sign（ラザロ徴候） （腕を持ち上げる動き）は脊髄由来であり、脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） の否定にはならない。血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）・頻脈（手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） に対する脊髄反射 spinal reflex脊髄反射（spinal reflex） spinal reflex（脊髄反射））も起こるため、臓器摘出organ procurement 臓器摘出（organ procurement）organ procurement（臓器摘出） 術でも麻酔管理が必要である。

3.6 同意の仕組み

同意方式と家族の役割は国ごとに異なり、本人の明示的同意 explicit consent 明示的同意（explicit consent） explicit consent（明示的同意） を要する方式（オプトイン）と、拒否の意思表示がない限り同意とみなす推定同意方式 presumed consent system 推定同意方式（presumed consent system） presumed consent system（推定同意方式） （オプトアウト）に大別される⁵。ハンガリーでは生前の拒否意思を診療記録 medical record診療記録（medical record） medical record（診療記録）・所持書類・拒否登録opt-out registration 拒否登録（opt-out registration）opt-out registration（拒否登録） で確認し、遺族へ説明する。未成年の死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） 提供では法定代理人の同意を確認する。生体提供living donation 生体提供（living donation）living donation（生体提供） の同意は死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） 提供と分けて扱う。³

3.7 提供者の管理（維持）

脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） では視床下部・下垂体・脳幹の機能が失われ、次のような連鎖が起こる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brainstem herniation'>脳幹ヘルニア</span>の進行"]
  A --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cushing reflex'>クッシング反射</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic storm'>交感神経嵐</span><br>高血圧・頻脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catecholamine'>カテコラミン</span>大量放出"]
  B --> C["心筋障害・肺水腫（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic'>神経原性</span>）"]
  A --> D["脊髄からの交感神経遮断<br>血管拡張と低血圧"]
  A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior pituitary'>下垂体後葉</span>機能の消失<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='diabetes insipidus, DI'>尿崩症</span>（多尿・高Na血症）"]
  A --> F["視床下部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thermoregulation'>体温調節</span>消失<br>低体温"]
  A --> G["内分泌異常<br>甲状腺・副腎・インスリン低下"]
  A --> H["凝固異常（脳<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>の流入）"]
  D --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased organ perfusion'>臓器灌流低下</span>"]
  E --> I
  F --> I
  I --> J["提供臓器の障害"]

🧠 ASA 6 は「脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） と宣告され、臓器提供organ donation 臓器提供（organ donation）organ donation（臓器提供） のために管理される患者」を示す米国麻酔科学会の身体状態分類。摘出術は手術であり、麻酔科が血行動態と筋弛緩を管理する。

甲状腺ホルモン補充thyroid hormone replacement 甲状腺ホルモン補充（thyroid hormone replacement）thyroid hormone replacement（甲状腺ホルモン補充） の根拠には限界がある。 循環が不安定な脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） 心臓提供候補者を対象とした2023年の無作為化試験では、レボチロキシンlevothyroxine, LT4 レボチロキシン（levothyroxine, LT4）levothyroxine, LT4（レボチロキシン） 静注で移植される心臓数は有意に増えず、重症高血圧・頻脈が増加した。ホルモン低値だけを理由に一律補充する処置として覚えない。⁶

3.8 心停止後提供（DCD）

臓器不足を補うために、脳死下提供donation after brain death 脳死下提供（donation after brain death）donation after brain death（脳死下提供） だけでなく心停止後 post-cardiac arrest 心停止後（post-cardiac arrest） post-cardiac arrest（心停止後） の提供が広がった。分類は Maastricht分類Maastricht classification Maastricht分類（Maastricht classification）Maastricht classification（Maastricht分類） で、制御されたもの（生命維持療法life-sustaining therapy 生命維持療法（life-sustaining therapy）life-sustaining therapy（生命維持療法） の中止後の循環停止 circulatory arrest 循環停止（circulatory arrest） circulatory arrest（循環停止） を予測して準備する）と制御されないものに分かれる。欧州の作業部会が用語と定義を見直して合意しており⁷、カテゴリーの細部（特にVの定義）は版によって異なるため、以下は授業資料の表である。

心停止後提供donation after circulatory death 心停止後提供（donation after circulatory death）donation after circulatory death（心停止後提供） でも心移植 heart transplantation 心移植（heart transplantation） heart transplantation（心移植） は可能である。 体外灌流で再灌流・機能評価した心臓を用いる臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） が報告されている。⁸ また、心停止後提供donation after circulatory death 心停止後提供（donation after circulatory death）donation after circulatory death（心停止後提供） （DCD）では生命維持中止後の心停止を待ち、自己心拍再開return of spontaneous circulation, ROSC 自己心拍再開（return of spontaneous circulation, ROSC）return of spontaneous circulation, ROSC（自己心拍再開） （オートレサシテーションautoresuscitationオートレサシテーション（autoresuscitation）autoresuscitation（オートレサシテーション））が起こらないことを確認するため循環停止 circulatory arrest 循環停止（circulatory arrest） circulatory arrest（循環停止） 後に一定の観察時間 observation period 観察時間（observation period） observation period（観察時間） を置く（米国移植外科学会は5分間の観察時間 observation period 観察時間（observation period） observation period（観察時間） を推奨している）⁹。使用可能な臓器は分類だけで決まらず、温阻血warm ischemia温阻血（warm ischemia）warm ischemia（温阻血）、臓器機能、保存方法、施設・法制度で判断する。

4. 提供者の選択と臓器の割り当て

4.1 臓器不足への対策

• 待機リストwaiting list 待機リスト（waiting list）waiting list（待機リスト） の管理と優先順位づけ
• 臓器の質の基準を拡大する（拡大基準ドナーexpanded criteria donor 拡大基準ドナー（expanded criteria donor）expanded criteria donor（拡大基準ドナー） ：高齢・合併症のある提供者）
• 分割肝移植split liver transplantation 分割肝移植（split liver transplantation）split liver transplantation（分割肝移植） （1つの肝を2人の受容者 recipient 受容者（recipient） recipient（受容者） へ）、生体肝移植living donor liver transplantation 生体肝移植（living donor liver transplantation）living donor liver transplantation（生体肝移植） （区域）
• ABO不適合移植ABO-incompatible transplantationABO不適合移植（ABO-incompatible transplantation）ABO-incompatible transplantation（ABO不適合移植）
• 心停止後提供donation after circulatory death 心停止後提供（donation after circulatory death）donation after circulatory death（心停止後提供） の拡大
• 機械灌流machine perfusion 機械灌流（machine perfusion）machine perfusion（機械灌流） による臓器の質の改善

4.2 Eurotransplant による割り当て

Eurotransplant は、オーストリア・ベルギー・クロアチア・ドイツ・ハンガリー・ルクセンブルク・オランダ・スロベニアの8か国でドナー臓器の配分を担う組織で、待機elective 待機（elective）elective（待機） 者情報を一元管理する。移植可能な臓器が出ると、予後・緊急度urgency緊急度（urgency）urgency（緊急度）・待機時間waiting time 待機時間（waiting time）waiting time（待機時間） などの医療的・倫理的基準から候補者を順位づけし、臓器の国際搬送も調整する¹⁰。

腎の割り当て基準を整理する。

Eurotransplantの腎配分には、一般配分のETKAS、高齢ドナー腎を高齢受容者 recipient 受容者（recipient） recipient（受容者） へ配分するESP、高度感作highly sensitized 高度感作（highly sensitized）highly sensitized（高度感作） 患者を対象とする許容ミスマッチ acceptable mismatch 許容ミスマッチ（acceptable mismatch） acceptable mismatch（許容ミスマッチ） 制度、小児向けの優先制度がある。点数や適用条件は更新されるため、古い年齢・HLA条件を現行の一律基準として覚えない¹¹。

💡 移植の適切な時期： 腎機能低下が進んだ患者には透析導入 initiation of dialysis 透析導入（initiation of dialysis） initiation of dialysis（透析導入） 前から移植評価を始める。移植時期は腎機能、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、提供腎の状態、透析に伴うリスクを合わせて判断する。

4.3 臓器保存と虚血時間

臓器は摘出時に血管を遮断し、冷たい保存液で灌流して冷却し、低温で保存する。保存の目的は代謝を落として阻血による傷害を遅らせることである。許容時間は臓器、提供者の状態、保存方法などで異なり、固定した最大時間はない。

• 腎では冷阻血時間 cold ischemia time 冷阻血時間（cold ischemia time） cold ischemia time（冷阻血時間） をできるだけ短くする。EAUは脳死下提供 donation after brain death 脳死下提供（donation after brain death） donation after brain death（脳死下提供） 腎で18〜21時間、心停止後提供donation after circulatory death 心停止後提供（donation after circulatory death）donation after circulatory death（心停止後提供） 腎で12時間、拡大基準ドナーexpanded criteria donor 拡大基準ドナー（expanded criteria donor）expanded criteria donor（拡大基準ドナー） 腎で12〜15時間以内の移植を理想としている。これは一律の廃棄基準ではなく、ドナー腎の条件を踏まえた目標時間である¹²。
• 低温機械灌流hypothermic machine perfusion低温機械灌流（hypothermic machine perfusion）hypothermic machine perfusion（低温機械灌流）は、利用可能な場合に死体腎 deceased-donor kidney 死体腎（deceased-donor kidney） deceased-donor kidney（死体腎） の遅延機能発現 delayed graft function 遅延機能発現（delayed graft function） delayed graft function（遅延機能発現） を減らすために用いる。灌流時の抵抗値だけで移植腎 renal allograft 移植腎（renal allograft） renal allograft（移植腎） を廃棄してはならない¹²。
• 冷阻血cold ischemia 冷阻血（cold ischemia）cold ischemia（冷阻血） が長いほど移植後の機能発現遅延が増えやすい。心・肺は腎より阻血に弱く、許容時間は臓器別の搬送・保存手順に従う。機械灌流machine perfusion 機械灌流（machine perfusion）machine perfusion（機械灌流） などの保存技術も含めて、臓器ごとに使用可能性を判断する。

4.4 臓器摘出（レトリーバル）

• 摘出は手術であり、剖検ではない。麻酔と手術室が必要で、書類上も手術記録として扱う。
• 流れ：全正中切開 midline episiotomy 正中切開（midline episiotomy） midline episiotomy（正中切開） （腹部）と胸骨切開 → 露出と剥離（肝十二指腸間膜hepatoduodenal ligament 肝十二指腸間膜（hepatoduodenal ligament）hepatoduodenal ligament（肝十二指腸間膜） の胆管・肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）・門脈、大動脈、下大静脈、上腸間膜血管）→ 大動脈に灌流用カニューレ cannula カニューレ（cannula） cannula（カニューレ） 挿入 → 血管遮断と冷保存液による灌流、胸腔・腹腔内を氷で局所冷却 → 臓器の摘出 → 閉創wound closure閉創（wound closure）wound closure（閉創）。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。水色の矢印は大動脈内のカニューレ cannula カニューレ（cannula） cannula（カニューレ） から肝臓・両腎の動脈へ向かう冷保存液の経路を示す。血管と臓器の配置は灌流の理解に絞った模式化であり、静脈還流やその後の臓器摘出 organ procurement 臓器摘出（organ procurement） organ procurement（臓器摘出） は描いていない。

• 摘出後はバックテーブルback tableバックテーブル（back table）back table（バックテーブル）で血管・尿管の整形を行う。腎では大動脈パッチ aortic patch 大動脈パッチ（aortic patch） aortic patch（大動脈パッチ） の作成、右腎静脈right renal vein 右腎静脈（right renal vein）right renal vein（右腎静脈） が短いため下大静脈の一部を付けたまま延長するなどの形成を行う。
• 腎は左右一対で摘出することがあり、複数血管があれば灌流・還流を保つよう形成する。静脈を主な1本だけにまとめられるかは交通と還流の評価によるため、他の静脈を一律に結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） するとは考えない。

5. HLA・拒絶の免疫学的基礎

5.1 主要組織適合遺伝子複合体

HLAは第6染色体短腕 chromosomal short arm染色体短腕（chromosomal short arm） chromosomal short arm（染色体短腕）にある遺伝子群で、ペプチドをT細胞へ提示する分子をコードする。移植では、その多型が同種 homologous 同種（homologous） homologous（同種） 組織の免疫認識に関係する。

クラスIは膜に結合するα鎖 alpha chain α鎖（alpha chain） alpha chain（α鎖） とβ2ミクログロブリン beta-2 microglobulinβ2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin） beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン）、クラスIIはα鎖 alpha chain α鎖（alpha chain） alpha chain（α鎖） とβ鎖 beta chain β鎖（beta chain） beta chain（β鎖） からなる。MHC領域のクラスIIIには補体関連遺伝子などがあり、クラスI・IIのようなペプチド提示分子ではない。

• HLAは連鎖して遺伝するため、両親から1セット（ハプロタイプhaplotypeハプロタイプ（haplotype）haplotype（ハプロタイプ））ずつを受け継ぐ。同胞間では、HLA完全一致が25%、ハプロタイプhaplotype ハプロタイプ（haplotype）haplotype（ハプロタイプ） 一致（片方が一致）が50%、両ハプロタイプ haplotype ハプロタイプ（haplotype） haplotype（ハプロタイプ） が異なる確率が25%となる（組換えなどを省いた基本モデル）。
• HLAの一致度が高いほど、移植片graft 移植片（graft）graft（移植片） 生着 engraftment 生着（engraftment） engraftment（生着） が良い。 授業資料に載る古い（死体腎deceased-donor kidney 死体腎（deceased-donor kidney）deceased-donor kidney（死体腎） の成績が不良だった時代の）成績では、10年移植片生着率 graft survival rate 移植片生着率（graft survival rate） graft survival rate（移植片生着率） はHLA一致同胞が約70%、親からが約40%、死体腎deceased-donor kidney 死体腎（deceased-donor kidney）deceased-donor kidney（死体腎） が約20%とされる。この数値は歴史的なもので、現在は免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） の進歩で差は縮んだが、適合は今も重要である。

5.2 抗体と交差試験

感作の原因は、妊娠、輸血、過去の移植である。

5.3 拒絶の種類（腎移植）

• 腎機能の悪化があれば、まず薬剤毒性、脱水、尿路閉塞、血管合併症vascular complication血管合併症（vascular complication）vascular complication（血管合併症）、BKウイルス腎症BK virus nephropathyBKウイルス腎症（BK virus nephropathy）BK virus nephropathy（BKウイルス腎症）、原疾患再発などを評価する。超音波は閉塞や血流異常の確認に用い、生検が治療を大きく遅らせない限り拒絶治療前に生検を行う¹⁴。生検は糸球体炎・間質炎・尿細管炎Tubulitis尿細管炎（Tubulitis）Tubulitis（尿細管炎）・動脈内膜炎endarteritis動脈内膜炎（endarteritis）endarteritis（動脈内膜炎）・傍尿細管毛細血管炎peritubular capillaritis傍尿細管毛細血管炎（peritubular capillaritis）peritubular capillaritis（傍尿細管毛細血管炎）・C4d染色などの病変スコアを組み合わせて抗体関連拒絶 antibody-mediated rejection抗体関連拒絶（antibody-mediated rejection） antibody-mediated rejection（抗体関連拒絶）・境界病変・T細胞関連拒絶T-cell-mediated rejection T細胞関連拒絶（T-cell-mediated rejection）T-cell-mediated rejection（T細胞関連拒絶） などの診断カテゴリーへ分類するBanff分類に沿って評価する¹⁵。Banff 2024報告は2022年分類を維持し、微小血管炎症microvascular inflammation 微小血管炎症（microvascular inflammation）microvascular inflammation（微小血管炎症） だけから機序を断定せず、抗体、補体、組織所見、臨床経過を合わせて鑑別するよう強調する¹³。
• 急性T細胞関連拒絶acute T cell-mediated rejection 急性T細胞関連拒絶（acute T cell-mediated rejection）acute T cell-mediated rejection（急性T細胞関連拒絶） では副腎皮質ステロイドを用い、抵抗性・再発例ではATGなどを検討する。抗体関連拒絶antibody-mediated rejection 抗体関連拒絶（antibody-mediated rejection）antibody-mediated rejection（抗体関連拒絶） は病型ごとの根拠が限られ、活動性病変active lesion 活動性病変（active lesion）active lesion（活動性病変） では血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）・免疫グロブリン・ステロイドを中心に個別化し、慢性活動性病変 active lesion 活動性病変（active lesion） active lesion（活動性病変） に確立した単一の治療法はない¹⁴¹⁶。

⚠️ クレアチニン上昇の鑑別は拒絶だけではない。 カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） の腎毒性、脱水、尿路閉塞やリンパ嚢胞 lymphocele リンパ嚢胞（lymphocele） lymphocele（リンパ嚢胞） による圧迫、移植腎動脈狭窄transplant renal artery stenosis移植腎動脈狭窄（transplant renal artery stenosis）transplant renal artery stenosis（移植腎動脈狭窄）、BKウイルス腎症BK virus nephropathyBKウイルス腎症（BK virus nephropathy）BK virus nephropathy（BKウイルス腎症）、原疾患の再発などを除外する。生検の前に超音波で閉塞と血流を確認する。

6. 腎移植

6.1 適応

適応は透析と同じ疾患群 disease group疾患群（disease group） disease group（疾患群）で、不可逆的に進行する慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）である。

可能なら透析を経ずに行う先行的腎移植preemptive kidney transplantation先行的腎移植（preemptive kidney transplantation）preemptive kidney transplantation（先行的腎移植）が、成績が良い。KDIGOも、移植に適した患者では生体ドナー living donor 生体ドナー（living donor） living donor（生体ドナー） からの先行的移植を望ましい治療とする¹⁷。

原疾患の例を表にまとめる。

6.2 候補者評価と移植を延期する状態

移植適応は「絶対・相対禁忌relative contraindication相対禁忌（relative contraindication）relative contraindication（相対禁忌）」の単純な一覧ではなく、透析を続ける場合との利益・危険を多職種で比較して決める。年齢や肥満など単一の項目だけで除外しない¹⁷。

年齢のみで除外せず、肥満のみでも除外しない。 BMI 35以上では減量支援や肥満外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） を検討しうるが、最終判断はフレイル frailtyフレイル（frailty） frailty（フレイル）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、手術の難易度などを含めて行う¹⁷。

⚠️ 古い絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） リストに注意： HIV感染を含む慢性感染 chronic infection慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染）、年齢、肥満、精神疾患を一律の禁忌にするのは現在の考え方ではない。活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染） や治療中の悪性腫瘍では移植を延期するなど、病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） と治療可能性に応じて評価する¹⁷。

6.3 生体腎ドナーのリスク

生体腎提供living kidney donation 生体腎提供（living kidney donation）living kidney donation（生体腎提供） 者は健康な人に手術を行うため、ドナーの安全と自由意思を最優先する。KDIGOは年齢、性別、腎機能、尿アルブミン、血圧、BMI、糖尿病、喫煙、家族歴などを組み合わせた個人別の評価を勧め、単一のリスク因子だけで判断しない¹⁹。

KDIGOがまとめたデータでは、提供に伴う腎不全の追加リスクは平均で15年間に1万人あたり約27人と推定されたが、追跡期間や研究数に限界があり、個人の生涯リスクには大きな不確実性がある。数値は集団平均であり、候補者個人のリスクを直接表すものではない¹⁹。提供後も定期的な健康・腎機能の確認を続ける。

6.4 手術の実際

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back table'>バックテーブル</span>での腎の整形<br>血管・尿管の確認、余分な脂肪の除去<br>腫瘍や灌流不良部の確認"]
  A --> B["全身麻酔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary catheterization'>導尿</span>カテーテル挿入"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliac fossa'>腸骨窩</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curvilinear incision'>弧状切開</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gibson incision'>Gibson切開</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='extraperitoneal approach'>腹膜外アプローチ</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliac vessel'>腸骨血管</span>の剥離と露出"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular anastomosis'>血管吻合</span><br>静脈：外<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliac vein'>腸骨静脈</span>と端側<br>動脈：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external iliac artery'>外腸骨動脈</span>（または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common iliac artery'>総腸骨動脈</span>）と端側、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal iliac artery'>内腸骨動脈</span>と端々"]
  E --> F["再灌流（遮断解除）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal allograft'>移植腎</span>の灌流・血流・止血を確認"]
  F --> G["尿管吻合<br>膀胱への新吻合（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lich-Gregoir technique'>Lich-Gregoir法</span>）または尿管・尿管吻合"]
  G --> H["止血を確認し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wound closure'>閉創</span><br>ドレーンは必要に応じて留置"]

• 異所性移植heterotopic transplantation 異所性移植（heterotopic transplantation）heterotopic transplantation（異所性移植） ： 病変腎は通常そのまま残す。
• 腹膜外： 腸骨窩iliac fossa 腸骨窩（iliac fossa）iliac fossa（腸骨窩） に置くため、腹腔内には入らない。左右どちらに置くかは腸骨血管 iliac vessel 腸骨血管（iliac vessel） iliac vessel（腸骨血管） の状態、過去の手術・移植、尿路解剖などで決める。
• 静脈は外腸骨静脈 iliac vein 腸骨静脈（iliac vein） iliac vein（腸骨静脈） と端側吻合。動脈は外腸骨動脈 external iliac artery 外腸骨動脈（external iliac artery） external iliac artery（外腸骨動脈） （または総腸骨動脈 common iliac artery総腸骨動脈（common iliac artery） common iliac artery（総腸骨動脈））と端側、あるいは内腸骨動脈 internal iliac artery 内腸骨動脈（internal iliac artery） internal iliac artery（内腸骨動脈） と端々吻合。
• 尿管は膀胱へ新吻合（粘膜下トンネルsubmucosal tunnel 粘膜下トンネル（submucosal tunnel）submucosal tunnel（粘膜下トンネル） を作る逆流防止型の Lich-Gregoir法Lich-Gregoir technique Lich-Gregoir法（Lich-Gregoir technique）Lich-Gregoir technique（Lich-Gregoir法） など）し、尿管ステントureteral stent 尿管ステント（ureteral stent）ureteral stent（尿管ステント） を置くことが多い。膀胱が使えない場合は自己の尿管との吻合も行う。
• 腎の基本再建は静脈・動脈・尿路の3系統である。血管が複数ある場合などは吻合数が変わる。肝・膵では別の血管・排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） 再建が必要になるため、数だけでなく、何をどこにつなぐかを理解する。

6.5 合併症

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

flowchart TD
  A["腎移植後の合併症"]
  A --> B["外科的"]
  A --> C["免疫学的"]
  A --> D["内科的"]
  B --> B1["一般：創感染・出血・ヘルニア"]
  B --> B2["特異的：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphocele'>リンパ嚢胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular complication'>血管合併症</span>・尿管合併症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed graft function'>移植腎機能発現遅延</span>"]
  C --> C1["拒絶（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperacute'>超急性</span>・急性・慢性）"]
  D --> D1["感染症"]
  D --> D2["薬剤の副作用"]
  D --> D3["悪性腫瘍"]

💡 移植後の感染症の時期区分： 術後1か月までは創・尿路・肺などの周術期感染、1〜6か月は免疫抑制が強い時期の日和見感染、6か月以降は市中感染 community-acquired infection 市中感染（community-acquired infection） community-acquired infection（市中感染） や免疫抑制に関連する晩期感染・悪性腫瘍が増えるという大まかな整理が使えるが、時期は免疫抑制と患者の状態で変わる。ニューモシスチスPneumocystis ニューモシスチス（Pneumocystis）Pneumocystis（ニューモシスチス） 予防にはST合剤を用いる。サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） 予防はドナーと受容者 recipient 受容者（recipient） recipient（受容者） の血清状態に応じ、予防投与またはウイルス量を監視して治療する方法を選ぶ。高リスクの提供者陽性・受容者recipient 受容者（recipient）recipient（受容者） 陰性の腎移植では、予防投与を選択する場合6か月を推奨する¹⁴²⁰。

6.6 腎移植の利益

腎移植を受けた腎が機能しなくなった後の再移植 retransplantation 再移植（retransplantation） retransplantation（再移植） も選択肢である。既往移植による感作、ドナー特異的抗体donor-specific antibody (DSA)ドナー特異的抗体（donor-specific antibody (DSA)）donor-specific antibody (DSA)（ドナー特異的抗体）、交差試験crossmatch交差試験（crossmatch）crossmatch（交差試験）、全身状態を改めて評価する。成績を評価するときは、受容者recipient 受容者（recipient）recipient（受容者） の生存と移植腎 renal allograft 移植腎（renal allograft） renal allograft（移植腎） の生着 engraftment 生着（engraftment） engraftment（生着） を区別する。移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） が機能しなくなっても透析に戻ることができるため、両者は同じ指標ではない。

7. 免疫抑制

通常の同種 homologous 同種（homologous） homologous（同種） 臓器移植では、拒絶予防のため長期に免疫抑制を続ける。 自家移植autograft 自家移植（autograft）autograft（自家移植） や一卵性双生児 monozygotic twins 一卵性双生児（monozygotic twins） monozygotic twins（一卵性双生児） 間の移植とは必要性が異なる。 薬は導入療法induction therapy導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法）（移植直後に強く）と維持療法（長期に複数薬を併用）に分ける。KDIGOの腎移植受容者 recipient 受容者（recipient） recipient（受容者） ガイドラインは公式 official 公式（official） official（公式） 一覧で2009年版が現行掲載版であり、導入・維持療法の基本を学ぶための基盤として使う。薬剤選択や予防投与期間などの細部は、より新しい専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） 合意と施設プロトコルを優先する¹⁴²²。

7.1 導入療法

7.2 維持療法（基本は3剤併用）

• 標準は「カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） ＋抗増殖薬 antiproliferative agent 抗増殖薬（antiproliferative agent） antiproliferative agent（抗増殖薬） （＋ステロイド）」の併用で、KDIGOはカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） ではタクロリムス tacrolimus タクロリムス（tacrolimus） tacrolimus（タクロリムス） を、抗増殖薬antiproliferative agent 抗増殖薬（antiproliferative agent）antiproliferative agent（抗増殖薬） ではミコフェノール酸 mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid） mycophenolic acid（ミコフェノール酸） を第一選択とする。典型はタクロリムス tacrolimus タクロリムス（tacrolimus） tacrolimus（タクロリムス） ＋ミコフェノール酸 mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid） mycophenolic acid（ミコフェノール酸） ＋ステロイドである。免疫学的に低リスクで導入療法 induction therapy 導入療法（induction therapy） induction therapy（導入療法） を受けた患者では、移植後1週間以内にステロイドを中止してもよいとされ、中止しなければ継続を勧める¹⁴。
• mTOR阻害薬mTOR inhibitor mTOR阻害薬（mTOR inhibitor）mTOR inhibitor（mTOR阻害薬） は、移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） 機能が確立し手術創 surgical wound 手術創（surgical wound） surgical wound（手術創） が治癒するまで開始しない（KDIGO）¹⁴。
• ベラタセプトbelatacept ベラタセプト（belatacept）belatacept（ベラタセプト） （共刺激遮断薬costimulation blocker共刺激遮断薬（costimulation blocker）costimulation blocker（共刺激遮断薬）、CTLA4-Ig）は腎毒性が少ない代替薬だが、EBウイルスEpstein-Barr virus EBウイルス（Epstein-Barr virus）Epstein-Barr virus（EBウイルス） 血清陰性 seronegative 血清陰性（seronegative） seronegative（血清陰性） の患者では移植後リンパ増殖性疾患 post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD 移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD） post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患） の危険が高く、この集団では禁忌である²³。
• カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） と mTOR阻害薬mTOR inhibitor mTOR阻害薬（mTOR inhibitor）mTOR inhibitor（mTOR阻害薬） は治療域が狭く血中濃度（トラフ値trough levelトラフ値（trough level）trough level（トラフ値））を測る。タクロリムスtacrolimus タクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス） は次回投与直前のトラフ値 trough level トラフ値（trough level） trough level（トラフ値） でモニターし、採血時刻は製剤と投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） に合わせる。薬物相互作用が多い（アゾール系抗真菌薬azole antifungalsアゾール系抗真菌薬（azole antifungals）azole antifungals（アゾール系抗真菌薬）・マクロライド・ジルチアゼムdiltiazem ジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム） などで上昇、リファンピシンで低下）。結核治療でリファンピシンを使うときは血中濃度を測る¹⁴。
• アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） はアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） との併用で骨髄抑制が強まる。

7.3 免疫抑制薬の作用点

抗原提示細胞antigen-presenting cell (APC) 抗原提示細胞（antigen-presenting cell (APC)）antigen-presenting cell (APC)（抗原提示細胞） からの刺激でT細胞受容体 T-cell receptor (TCR) T細胞受容体（T-cell receptor (TCR)） T-cell receptor (TCR)（T細胞受容体） が活性化すると、カルシニューリンcalcineurin カルシニューリン（calcineurin）calcineurin（カルシニューリン） を介してIL-2産生が進む。IL-2が受容体に結合すると細胞増殖シグナルが働き、T細胞が増殖する。主要薬はこの経路の異なる場所を抑える。

この作用点 target 作用点（target） target（作用点） の違いを組み合わせることで、免疫反応を複数段階で抑えつつ、各薬剤の毒性が過度にならないよう調整する。

💡 免疫抑制の負担は3つに集約される。 ①薬剤毒性（腎・代謝・骨・神経・消化管）、②日和見感染と通常の感染の増加、③悪性腫瘍（皮膚癌skin cancer 皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌） や移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患））。受容者recipient 受容者（recipient）recipient（受容者） の外来管理は「拒絶の早期発見」と「この3つの予防」の両立である。

⚠️ 皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）・移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD 移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患） の危険には免疫抑制の強さ・期間と患者の背景が関係する。 KDIGOは、生涯の日光曝露を減らして紫外線防護剤を使い、成人では年1回の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） による皮膚・口唇診察を提案する。ドナー陽性・レシピエントrecipient レシピエント（recipient）recipient（レシピエント） 陰性のEBウイルス Epstein-Barr virus EBウイルス（Epstein-Barr virus） Epstein-Barr virus（EBウイルス） 高リスク例は核酸検査でモニターし、EBウイルスEpstein-Barr virus EBウイルス（Epstein-Barr virus）Epstein-Barr virus（EBウイルス） 疾患や移植後リンパ増殖性疾患 post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD 移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD） post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患） では免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） を減量または中止する。生ワクチンは避ける¹⁴。

8. 他の臓器の移植（総論的な整理）

8.1 膵移植の目的と適応

1型糖尿病では主にβ細胞が破壊され、インスリン分泌insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion）insulin secretion（インスリン分泌） が不足する。膵移植pancreas transplantation 膵移植（pancreas transplantation）pancreas transplantation（膵移植） は内因性分泌 endogenous secretion 内因性分泌（endogenous secretion） endogenous secretion（内因性分泌） を回復し、重症低血糖・血糖変動と治療負担を減らすことを目指す。インスリン治療、CGMやポンプを含む適切な糖尿病治療と比較し、手術・免疫抑制の負担を上回る利益があるかを評価する。 糖尿病という診断だけで全例に行う治療ではない。

2型糖尿病でも、選択された患者ではSPKを検討できる。 国際合意は適格な患者での利益を認める一方、生体腎単独移植との比較や一部の病型では根拠が限られる。病型名だけで一律に除外・適応化せず、インスリン需要、代謝状態metabolic state代謝状態（metabolic state）metabolic state（代謝状態）、腎機能、肥満・心血管リスクなどを移植施設で評価する。²⁵

💡 移植後も糖尿病合併症 diabetic complication 糖尿病合併症（diabetic complication） diabetic complication（糖尿病合併症） がすべて消えるわけではない。 網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）・神経障害・腎の組織変化などの改善や進行抑制は、重症度と血糖正常化の持続で異なる。高度に進んだ障害の回復は保証されず、免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） の腎毒性なども残る。生活の質・長期生存の利益と早期の手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） を分けて説明する。²⁵

8.2 ドナー評価と膵移植の再建

膵ドナーでは、年齢・BMIに加え、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） の経過、循環停止circulatory arrest 循環停止（circulatory arrest）circulatory arrest（循環停止） や循環不安定、ナトリウム、膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）、昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）、臓器の損傷・脂肪化steatosis脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化）、保存時間などを評価する。歴史的なP-PASSはこれらを組み合わせた提供膵の評価指標で、年齢とBMIの配点を重くしていた。点数や年齢だけで使用・廃棄を決めない。 国際合意は、ほかの条件が適切なら40歳超の脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） 下ドナーを年齢だけで禁忌とせず、複数のリスクと長い虚血時間の重なりを避けるよう勧める。²⁵

全膵移植 pancreas transplantation 膵移植（pancreas transplantation） pancreas transplantation（膵移植） は、臓器摘出organ procurement臓器摘出（organ procurement）organ procurement（臓器摘出）、体外での整形・血管再建、受容者recipient 受容者（recipient）recipient（受容者） への移植という3段階で進む。膵臓だけでなく、膵液を受ける十二指腸の一部を移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） に含める。

出典：Minodaほか（2021）「Pancreas-kidney transplantation: what every radiologist should know」Fig. 3（CC BY 4.0）。PNGからWebPへ変換、内容変更なし。図は動脈流入 arterial inflow 動脈流入（arterial inflow） arterial inflow（動脈流入） と全身静脈還流 systemic venous drainage 全身静脈還流（systemic venous drainage） systemic venous drainage（全身静脈還流） を示す。外分泌排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） は上表を参照。

出典：Torroellaほか（2025）「Duodenoduodenostomy as an Attractive Option for Exocrine Drainage in Pancreas Transplantation」Fig. 4（CC BY 4.0）。原画像のWebPをそのまま使用、内容変更なし。移植片graft 移植片（graft）graft（移植片） の十二指腸カフ duodenal cuff 十二指腸カフ（duodenal cuff） duodenal cuff（十二指腸カフ） を受容者 recipient 受容者（recipient） recipient（受容者） 十二指腸へ側々吻合する場合を示す。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recipient'>受容者</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliac artery'>腸骨動脈</span>など"] --> B["ドナーのY型動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graft'>グラフト</span>"]
  B --> C["移植膵の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenic artery'>脾動脈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior mesenteric artery, SMA'>上腸間膜動脈</span>"]
  C --> D["移植膵の灌流"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graft'>移植片</span>の門脈"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recipient'>受容者</span>の全身静脈または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal system'>門脈系</span>へ還流"]

体外整形ではドナー脾臓を除き、十二指腸カフduodenal cuff 十二指腸カフ（duodenal cuff）duodenal cuff（十二指腸カフ） の両端・腸間膜断端を処理し、膵頭部への動脈弓とY型グラフト graft グラフト（graft） graft（グラフト） を確認する。内分泌機能を補うための移植でも、外分泌機能は残るため、膵液の排出経路を確保しなければならない。 歴史的な膀胱への排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） では重炭酸 bicarbonate 重炭酸（bicarbonate） bicarbonate（重炭酸） を含む液が尿へ失われ、脱水・代謝性アシドーシスや尿路合併症が問題となった。腸管排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） と比べ、晩期の排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 経路変更を要することが多い。²⁵

8.3 膵移植の合併症と膵島移植

血栓予防thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防） は施設プロトコルに従って出血リスクと比較する。抗凝固薬、抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）、併用のどれが一律に優れるかを示す根拠は十分でない。²⁵

膵島移植islet transplantation 膵島移植（islet transplantation）islet transplantation（膵島移植） はβ細胞を含む膵島 islet 膵島（islet） islet（膵島） を分離して移植し、全膵移植 pancreas transplantation 膵移植（pancreas transplantation） pancreas transplantation（膵移植） に伴う大きな手術と外分泌再建を避ける。同種homologous 同種（homologous）homologous（同種） 膵島移植 islet transplantation 膵島移植（islet transplantation） islet transplantation（膵島移植） でも免疫抑制が必要で、重症低血糖の低減とインスリン離脱は別々の転帰として評価する。 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） で膵全摘後に行う自家膵島移植 autologous islet cell transplantation 自家膵島移植（autologous islet cell transplantation） autologous islet cell transplantation（自家膵島移植） は、同種移植allograft 同種移植（allograft）allograft（同種移植） とは適応と免疫抑制の必要性が異なる（慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）を参照）。

9. 学習のためのまとめ図

flowchart TD
  A["提供者の発見<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain death'>脳死</span>下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-cardiac arrest'>心停止後</span>・生体"]
  A --> B["提供形態に応じた適格性・同意の確認<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-mortem'>死後</span>提供では法に従った死亡判定"]
  B --> C["臓器の維持管理<br>循環・呼吸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diabetes insipidus, DI'>尿崩症</span>・体温"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ procurement'>臓器摘出</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold perfusion'>冷灌流</span>・冷却・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back table'>バックテーブル</span>での整形"]
  D --> E["割り当て<br>ABO・HLA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='waiting time'>待機時間</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgency'>緊急度</span>・距離"]
  E --> F["冷保存・搬送<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold ischemia time'>冷阻血時間</span>を最小化"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recipient'>受容者</span>での移植手術<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular anastomosis'>血管吻合</span>・再灌流"]
  G --> H["通常の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homologous'>同種</span>臓器移植では免疫抑制<br>導入と維持"]
  H --> I["経過観察<br>拒絶・感染・悪性腫瘍・薬剤毒性"]

まとめ

• 移植は自家 autologous自家（autologous） autologous（自家）・同系・同種homologous同種（homologous）homologous（同種）・異種heterologous 異種（heterologous）heterologous（異種） に分け、同所性（肝・心・肺）と異所性（腎・膵）を区別する。腎移植は透析で生命を維持できる患者にも行う治療で、適格な患者では生存と生活の質の改善が期待される。
• 脳死brain death 脳死（brain death）brain death（脳死） とは脳幹を含む全脳機能の不可逆的喪失で、昏睡や遷延性意識障害 prolonged disorder of consciousness 遷延性意識障害（prolonged disorder of consciousness） prolonged disorder of consciousness（遷延性意識障害） とは異なり脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） ＝死である。判定は移植に関与しない医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） が、交絡因子confounding factor 交絡因子（confounding factor）confounding factor（交絡因子） の除外、脳幹反射brainstem reflex 脳幹反射（brainstem reflex）brainstem reflex（脳幹反射） の消失、無呼吸テストapnea test 無呼吸テスト（apnea test）apnea test（無呼吸テスト） で行う。ハンガリーの年齢・原因別観察期間と、米国の成人1回以上・小児12時間以上あけた2回の診察を区別する。³⁴
• 米国の2023年基準では深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） 36度以上などの前提を満たし、神経筋遮断neuromuscular blockade神経筋遮断（neuromuscular blockade）neuromuscular blockade（神経筋遮断）・代謝性昏睡・中毒・低血圧の影響を除く。無呼吸テストapnea test 無呼吸テスト（apnea test）apnea test（無呼吸テスト） はPaCO2 60 mmHg以上かつ基礎値より20 mmHg以上上昇し、pH 7.30未満でも呼吸がないことなどで判定する。法域別の基準を区別する。脊髄反射spinal reflex 脊髄反射（spinal reflex）spinal reflex（脊髄反射） は脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） でも残りうる。⁴
• 提供者管理では交感神経嵐 sympathetic storm 交感神経嵐（sympathetic storm） sympathetic storm（交感神経嵐） 後の血管拡張、尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）、低体温、ホルモン異常、凝固異常に対応する。ASA 6 は脳死 brain death 脳死（brain death） brain death（脳死） 提供者の分類。
• 心停止後提供donation after circulatory death 心停止後提供（donation after circulatory death）donation after circulatory death（心停止後提供） （Maastricht分類Maastricht classificationMaastricht分類（Maastricht classification）Maastricht classification（Maastricht分類））は臓器不足を補うが、温阻血warm ischemia 温阻血（warm ischemia）warm ischemia（温阻血） のため腎は移植腎機能発現遅延 delayed graft function 移植腎機能発現遅延（delayed graft function） delayed graft function（移植腎機能発現遅延） が増える。
• 割り当ては臓器別にABO・HLA・待機時間waiting time待機時間（waiting time）waiting time（待機時間）・保存時間・緊急度urgency 緊急度（urgency）urgency（緊急度） などを評価する。Eurotransplantは加盟国間の配分を担い、欧州全域の単一機関ではない。
• 冷阻血時間cold ischemia time 冷阻血時間（cold ischemia time）cold ischemia time（冷阻血時間） は最小化する。腎では提供者の種類によって目標が異なり、固定の時間だけで使用・廃棄を決めない。低温機械灌流hypothermic machine perfusion 低温機械灌流（hypothermic machine perfusion）hypothermic machine perfusion（低温機械灌流） は移植腎機能発現遅延 delayed graft function 移植腎機能発現遅延（delayed graft function） delayed graft function（移植腎機能発現遅延） を減らしうる。
• HLAはクラスI（有核細胞all nucleated cells有核細胞（all nucleated cells）all nucleated cells（有核細胞）、CD8）とクラスII（抗原提示細胞antigen-presenting cell (APC)抗原提示細胞（antigen-presenting cell (APC)）antigen-presenting cell (APC)（抗原提示細胞）、CD4）。交差試験crossmatch 交差試験（crossmatch）crossmatch（交差試験） 陽性は高リスクで、通常の配分では避けるが、専門施設で脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） などを行う選択例もある。
• 拒絶は超急性 hyperacute超急性（hyperacute） hyperacute（超急性）、T細胞関連、抗体関連、慢性・混合病変を区別する。機能悪化の原因を生検と臨床情報で評価し、病型に応じて治療する。
• 腎移植の適応はGFR低下を伴う不可逆的な慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）。手術では腸骨窩 iliac fossa 腸骨窩（iliac fossa） iliac fossa（腸骨窩） の腹膜外に腎を置き、腸骨血管iliac vessel 腸骨血管（iliac vessel）iliac vessel（腸骨血管） と吻合し、尿管を膀胱などへ吻合する。特異的合併症はリンパ嚢胞 lymphoceleリンパ嚢胞（lymphocele） lymphocele（リンパ嚢胞）・血栓・尿管合併症・機能発現遅延。
• 免疫抑制は導入（ATG、バシリキシマブbasiliximabバシリキシマブ（basiliximab）basiliximab（バシリキシマブ））と維持（カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） ＋抗増殖薬 antiproliferative agent 抗増殖薬（antiproliferative agent） antiproliferative agent（抗増殖薬） ＋ステロイド）。毒性・感染・悪性腫瘍（皮膚癌skin cancer皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌）、移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患））が代償である。

術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理） の基本はG/05: 術後管理postoperative treatment 術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理） と合併症、腹部臓器の血管解剖はG/14: 腹部内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） の解剖を参照する。