ATG（抗胸腺細胞グロブリン）

🧠 全体像：ATGはこの薬効群の中で唯一、動物（現在はウサギが主流、歴史的にはウマ製剤もあった）をヒトTリンパ球で免疫して作らせるポリクローナル抗体polyclonal antibodyポリクローナル抗体（polyclonal antibody）polyclonal antibody（ポリクローナル抗体）という成り立ちを持つ。単一の標的分子を狙うモノクローナル抗体（-mabの薬たち）と違い、T細胞表面の複数の抗原（CD2・CD3・CD4・CD8・CD11a・CD25・HLAクラスI/IIなど）に同時に結合する「霧散弾shot (shotgun pellets)散弾（shot (shotgun pellets)）shot (shotgun pellets)（散弾）」のような薬で、より強力かつ非選択的なT細胞枯渇T-cell depletionT細胞枯渇（T-cell depletion）T-cell depletion（T細胞枯渇）を起こす。この強さゆえに移植免疫・重症再生不良性貧血severe aplastic anemia, SAA重症再生不良性貧血（severe aplastic anemia, SAA）severe aplastic anemia, SAA（重症再生不良性貧血）という「T細胞をまとめて叩きたい」場面で使われる。

薬効群の中での位置づけ

⭐ B30の他の薬がすべて単一分子を狙う「精密狙撃」なのに対し、ATGだけが複数抗原を同時に狙う「面制圧」。 モノクローナル抗体は語尾（-ximab/-zumab/-umab/-cept）で由来が読み取れるが、ATGはそもそもモノクローナルではなく動物由来zoono-動物由来（zoono-）zoono-（動物由来）ポリクローナル抗体polyclonal antibodyポリクローナル抗体（polyclonal antibody）polyclonal antibody（ポリクローナル抗体）であるため、この命名nomenclature命名（nomenclature）nomenclature（命名）規則の枠外にある——「例外」として位置づけを理解しておく。

機序

flowchart TD
    A["ヒトTリンパ球（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thymocyte'>胸腺細胞</span>）で<br>ウサギ/ウマを免疫"] --> B["T細胞表面の複数抗原<br>（CD2・CD3・CD4・CD8・CD11a・CD25・HLA-I/II等）<br>に対する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyclonal antibody'>ポリクローナル抗体</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='purification'>精製</span>"]
    B --> C["ATGが循環血中・リンパ組織の<br>T細胞表面の複数抗原に同時結合"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CDC'>補体依存性細胞傷害</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ADCC'>抗体依存性細胞傷害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opsonization'>オプソニン化</span>"]
    C --> F["Fc受容体を介した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apoptosis induction'>アポトーシス誘導</span>"]
    D --> G["末梢血・リンパ組織のT細胞が<br>大量に枯渇"]
    E --> G
    F --> G
    G --> H["細胞性免疫が強く抑制される<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transplantation rejection'>移植拒絶反応</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoimmune suppression of hematopoiesis'>自己免疫性造血抑制</span>を止める）"]

💡 再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）でATGが効く理由は「自己反応性T細胞autoreactive T cell自己反応性T細胞（autoreactive T cell）autoreactive T cell（自己反応性T細胞）が造血幹細胞を攻撃している」という病態理解に基づく。 特発性再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）の多くは、活性化した細胞傷害性T細胞cytotoxic T cell細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell）cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞）が骨髄の造血幹細胞・前駆細胞を自己免疫的に攻撃して破壊する病態であり、ATGはこの攻撃側のT細胞を非選択的に枯渇させることで造血の場を守る。移植領域では逆に、レシピエントrecipientレシピエント（recipient）recipient（レシピエント）の拒絶反応transplant rejection拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応）を起こすT細胞、あるいはドナー由来でGVHDを起こすT細胞を標的にする。

薬物動態

⭐ 前投薬premedication前投薬（premedication）premedication（前投薬）が薬物動態pharmacokinetic薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態）以上に重要。 動物由来zoono-動物由来（zoono-）zoono-（動物由来）蛋白の急速な投与はサイトカイン放出症候群cytokine release syndrome (CRS)サイトカイン放出症候群（cytokine release syndrome (CRS)）cytokine release syndrome (CRS)（サイトカイン放出症候群）・アナフィラキシー様反応anaphylactoid reactionアナフィラキシー様反応（anaphylactoid reaction）anaphylactoid reaction（アナフィラキシー様反応）を起こしやすいため、ステロイド・抗ヒスタミン薬・解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬）の前投薬premedication前投薬（premedication）premedication（前投薬）と緩徐な投与速度dosing rate投与速度（dosing rate）dosing rate（投与速度）が必須になる。

適応

再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）（重症例でシクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）と併用する免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）の中心）、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）・臓器移植における拒絶反応transplant rejection拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応）の予防/治療、移植片対宿主病GVHD移植片対宿主病（GVHD）GVHD（移植片対宿主病）の予防。

用法・用量

IV点滴静注intravenous drip infusion点滴静注（intravenous drip infusion）intravenous drip infusion（点滴静注）。体重換算の投与量で、複数日にわたり連日投与するレジメンが一般的（再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）では通常4〜5日間）。前投薬premedication前投薬（premedication）premedication（前投薬）としてステロイド・抗ヒスタミン薬（±解熱薬antipyretic解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬））を必ず併用し、初回投与は特に緩徐な速度で慎重にモニタリングしながら行う。実際の用量・投与日数は適応・製剤（ウサギ由来かウマ由来か）で異なるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）、ウサギ／ウマ蛋白への過敏症（既知のアレルギーがある場合は特に注意）
• ⚠️ サイトカイン放出症候群cytokine release syndrome (CRS)サイトカイン放出症候群（cytokine release syndrome (CRS)）cytokine release syndrome (CRS)（サイトカイン放出症候群）・血清病serum sickness血清病（serum sickness）serum sickness（血清病）：投与開始後1〜2週間で発熱・関節痛・皮疹・リンパ節腫脹などの血清病様反応serum sickness-like reaction血清病様反応（serum sickness-like reaction）serum sickness-like reaction（血清病様反応）が出ることがある（動物蛋白に対する遅延型免疫反応）
• ⚠️ 血小板減少：ATGは血小板表面の抗原とも交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）することがあり、投与中は血算を頻回にモニタリングする
• 強力な非選択的T細胞抑制のため、投与後は日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染・ウイルス再活性化viral reactivationウイルス再活性化（viral reactivation）viral reactivation（ウイルス再活性化）（CMVなど）のリスクが高まる

副作用

まとめ

• 動物由来zoono-動物由来（zoono-）zoono-（動物由来）（ウサギ／ウマ）のポリクローナル抗体polyclonal antibodyポリクローナル抗体（polyclonal antibody）polyclonal antibody（ポリクローナル抗体）。T細胞表面の複数抗原に同時結合し、複数の機序（CDC・ADCC・オプソニン化opsonizationオプソニン化（opsonization）opsonization（オプソニン化））でT細胞を強力に枯渇させる。
• B30の他の薬がモノクローナル抗体・融合蛋白fusion protein融合蛋白（fusion protein）fusion protein（融合蛋白）で単一標的を狙うのに対し、ATGだけが「面制圧」型の例外的な存在。
• 再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）では「自己反応性T細胞autoreactive T cell自己反応性T細胞（autoreactive T cell）autoreactive T cell（自己反応性T細胞）が造血幹細胞を攻撃している」という病態を是正する治療として使う。
• 移植領域では拒絶反応transplant rejection拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応）・GVHDの予防/治療に用いる。
• 前投薬premedication前投薬（premedication）premedication（前投薬）（ステロイド・抗ヒスタミン薬）と緩徐な投与速度dosing rate投与速度（dosing rate）dosing rate（投与速度）が輸注反応infusion reaction輸注反応（infusion reaction）infusion reaction（輸注反応）・サイトカイン放出症候群cytokine release syndrome (CRS)サイトカイン放出症候群（cytokine release syndrome (CRS)）cytokine release syndrome (CRS)（サイトカイン放出症候群）の予防に必須。
• 血小板減少のモニタリングと、強力な免疫抑制に伴う日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染・ウイルス再活性化viral reactivationウイルス再活性化（viral reactivation）viral reactivation（ウイルス再活性化）への警戒を忘れない。