Drug Atlas · B30 Immunosuppressants / 免疫抑制薬 · 必修
ATG（抗胸腺細胞グロブリン）
ATG (antithymocyte globulin)
- 分類
- Immunosuppressants / 免疫抑制薬Biologics & immunomodulators / 生物学的製剤
- 商品名（日本）
- サイモグロブリン
- 商品名（EU）
- Thymoglobuline
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- B30: Immunopharmacology III (Antibodies and fusion proteins)
- 影響検査値
- 血小板減少
- 対象疾患
- 移植片対宿主病再生不良性貧血
- 原因となる疾患
- 血清病
🧠 全体像：ATGはこの薬効群の中で唯一、動物（現在はウサギが主流、歴史的にはウマ製剤もあった）をヒトTリンパ球 T lymphocyte Tリンパ球（T lymphocyte） T lymphocyte（Tリンパ球） で免疫して作らせるポリクローナル抗体 polyclonal antibodyポリクローナル抗体（polyclonal antibody） polyclonal antibody（ポリクローナル抗体）という成り立ちを持つ。単一の標的分子を狙うモノクローナル抗体（-mabの薬たち）と違い、T細胞表面の複数の抗原（CD2・CD3・CD4・CD8・CD11a・CD25・HLAHLA（human leukocyte antigen）クラスI/IIなど）に同時に結合する「霧散弾 shot (shotgun pellets)散弾（shot (shotgun pellets)） shot (shotgun pellets)（散弾）」のような薬で、より強力かつ非選択的なT細胞枯渇 T-cell depletion T細胞枯渇（T-cell depletion） T-cell depletion（T細胞枯渇） を起こす。この強さゆえに移植免疫・重症再生不良性貧血severe aplastic anemia, SAA 重症再生不良性貧血（severe aplastic anemia, SAA）severe aplastic anemia, SAA（重症再生不良性貧血） という「T細胞をまとめて叩きたい」場面で使われる。
薬効群の中での位置づけ
| 標的 | 薬剤（語尾・由来） | 抗体の由来 | 主な適応 |
|---|---|---|---|
| T細胞（複数抗原、ポリクローナルpolyclonalポリクローナル（polyclonal）polyclonal（ポリクローナル）） | ATG | 動物由来zoono- 動物由来（zoono-）zoono-（動物由来） （ウサギ／ウマ）ポリクローナル抗体 polyclonal antibodyポリクローナル抗体（polyclonal antibody） polyclonal antibody（ポリクローナル抗体） | 再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）・移植拒絶反応transplantation rejection移植拒絶反応（transplantation rejection）transplantation rejection（移植拒絶反応）/GVHDGVHD（graft-versus-host disease (GVHD)）予防 |
| CD80/86（T細胞共刺激 costimulation共刺激（costimulation） costimulation（共刺激）） | アバタセプトabataceptアバタセプト（abatacept）abatacept（アバタセプト）（-cept） | 融合蛋白fusion protein融合蛋白（fusion protein）fusion protein（融合蛋白） | RA・PsA・JIA |
| α4-integrin | ナタリズマブnatalizumabナタリズマブ（natalizumab）natalizumab（ナタリズマブ）（-zumab） | ヒト化 | MS・Crohn病 |
| TNF-α | インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）・アダリムマブadalimumabアダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ） | キメラchimericキメラ（chimeric）chimeric（キメラ）／ヒト | RA・IBDIBD（inflammatory bowel disease）・乾癬 |
⭐ B30の他の薬がすべて単一分子を狙う「精密狙撃」なのに対し、ATGだけが複数抗原を同時に狙う「面制圧」。 モノクローナル抗体は語尾（-ximab/-zumab/-umab/-cept）で由来が読み取れるが、ATGはそもそもモノクローナルではなく動物由来 zoono- 動物由来（zoono-） zoono-（動物由来） ポリクローナル抗体 polyclonal antibodyポリクローナル抗体（polyclonal antibody） polyclonal antibody（ポリクローナル抗体）であるため、この命名 nomenclature 命名（nomenclature） nomenclature（命名） 規則の枠外にある——「例外」として位置づけを理解しておく。
機序
flowchart TD
A["ヒト<span class='jp-term jp-term-diagram' title='T lymphocyte'>Tリンパ球</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thymocyte'>胸腺細胞</span>）で<br>ウサギ/ウマを免疫"] --> B["T細胞表面の複数抗原<br>（CD2・CD3・CD4・CD8・CD11a・CD25・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human leukocyte antigen'>HLA</span>-I/II等）<br>に対する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyclonal antibody'>ポリクローナル抗体</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='purification'>精製</span>"]
B --> C["ATGが循環血中・リンパ組織の<br>T細胞表面の複数抗原に同時結合"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement dependent cytotoxicity, CDC'>補体依存性細胞傷害</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Centers for Disease Control and Prevention'>CDC</span>）"]
C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC)'>抗体依存性細胞傷害</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antibody-dependent cellular cytotoxicity'>ADCC</span>）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opsonization'>オプソニン化</span>"]
C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fc receptor'>Fc受容体</span>を介した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apoptosis induction'>アポトーシス誘導</span>"]
D --> G["末梢血・リンパ組織のT細胞が<br>大量に枯渇"]
E --> G
F --> G
G --> H["細胞性免疫が強く抑制される<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transplantation rejection'>移植拒絶反応</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoimmune suppression of hematopoiesis'>自己免疫性造血抑制</span>を止める）"]💡 再生不良性貧血aplastic anemia, AA 再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） でATGが効く理由は「自己反応性T細胞autoreactive T cell 自己反応性T細胞（autoreactive T cell）autoreactive T cell（自己反応性T細胞） が造血幹細胞を攻撃している」という病態理解に基づく。 特発性再生不良性貧血 aplastic anemia, AA 再生不良性貧血（aplastic anemia, AA） aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） の多くは、活性化した細胞傷害性T細胞 cytotoxic T cell 細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell） cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞） が骨髄の造血幹細胞・前駆細胞を自己免疫的に攻撃して破壊する病態であり、ATGはこの攻撃側のT細胞を非選択的に枯渇させることで造血の場を守る。移植領域では逆に、レシピエントrecipient レシピエント（recipient）recipient（レシピエント） の拒絶反応 transplant rejection 拒絶反応（transplant rejection） transplant rejection（拒絶反応） を起こすT細胞、あるいはドナー由来でGVHDを起こすT細胞を標的にする。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） | IV点滴静注 intravenous drip infusion 点滴静注（intravenous drip infusion） intravenous drip infusion（点滴静注） （緩徐に、通常中心静脈 central vein 中心静脈（central vein） central vein（中心静脈） から） |
| 分布 | 血漿・リンパ組織 |
| 代謝 | 蛋白分解proteolysis蛋白分解（proteolysis）proteolysis（蛋白分解） |
| 排泄 | 網内系reticuloendothelial system, RES 網内系（reticuloendothelial system, RES）reticuloendothelial system, RES（網内系） でのクリアランス |
| 半減期 | 数日〜2週間程度（免疫抑制効果自体はオプソニン化 opsonization オプソニン化（opsonization） opsonization（オプソニン化） されたT細胞が処理されるまで持続し、薬物血中濃度の半減期より長く続く） |
⭐ 前投薬premedication 前投薬（premedication）premedication（前投薬） が薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） 以上に重要。 動物由来zoono- 動物由来（zoono-）zoono-（動物由来） 蛋白の急速な投与はサイトカイン放出症候群 cytokine release syndrome (CRS)サイトカイン放出症候群（cytokine release syndrome (CRS)） cytokine release syndrome (CRS)（サイトカイン放出症候群）・アナフィラキシー様反応anaphylactoid reaction アナフィラキシー様反応（anaphylactoid reaction）anaphylactoid reaction（アナフィラキシー様反応） を起こしやすいため、ステロイド・抗ヒスタミン薬・解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） の前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） と緩徐な投与速度 dosing rate投与速度（dosing rate） dosing rate（投与速度）が必須になる。
適応
再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）（重症例でシクロスポリン cyclosporin シクロスポリン（cyclosporin） cyclosporin（シクロスポリン） と併用する免疫抑制療法の中心）、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）・臓器移植における拒絶反応 transplant rejection 拒絶反応（transplant rejection） transplant rejection（拒絶反応） の予防/治療、移植片対宿主病graft-versus-host disease, GVHD 移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病） （GVHD）の予防。
用法・用量
IV点滴静注 intravenous drip infusion点滴静注（intravenous drip infusion） intravenous drip infusion（点滴静注）。体重換算の投与量で、複数日にわたり連日投与するレジメンが一般的（再生不良性貧血aplastic anemia, AA 再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） では通常4〜5日間）。前投薬premedication 前投薬（premedication）premedication（前投薬） としてステロイド・抗ヒスタミン薬（±解熱薬 antipyretic解熱薬（antipyretic） antipyretic（解熱薬））を必ず併用し、初回投与は特に緩徐な速度で慎重にモニタリングしながら行う。実際の用量・投与日数は適応・製剤（ウサギ由来かウマ由来か）で異なるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：活動性感染 active infection活動性感染（active infection） active infection（活動性感染）、ウサギ／ウマ蛋白への過敏症（既知のアレルギーがある場合は特に注意）
- ⚠️ サイトカイン放出症候群cytokine release syndrome (CRS)サイトカイン放出症候群（cytokine release syndrome (CRS)）cytokine release syndrome (CRS)（サイトカイン放出症候群）・血清病serum sickness血清病（serum sickness）serum sickness（血清病）：投与開始後1〜2週間で発熱・関節痛・皮疹・リンパ節腫脹などの血清病様反応 serum sickness-like reaction 血清病様反応（serum sickness-like reaction） serum sickness-like reaction（血清病様反応） が出ることがある（動物蛋白に対する遅延型免疫反応 delayed-type hypersensitivity遅延型免疫反応（delayed-type hypersensitivity） delayed-type hypersensitivity（遅延型免疫反応））
- ⚠️ 血小板減少：ATGは血小板表面の抗原とも交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） することがあり、投与中は血算を頻回にモニタリングする
- 強力な非選択的T細胞抑制のため、投与後は日和見感染・ウイルス再活性化viral reactivation ウイルス再活性化（viral reactivation）viral reactivation（ウイルス再活性化） （CMVCMV（cytomegalovirus）など）のリスクが高まる
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 輸注反応infusion reaction 輸注反応（infusion reaction）infusion reaction（輸注反応） （発熱・悪寒）、血清病様症状serum sickness-like symptoms血清病様症状（serum sickness-like symptoms）serum sickness-like symptoms（血清病様症状） |
| 注意 | 血小板減少、白血球減少Leukopenia白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少） |
| 重篤・まれ | サイトカイン放出症候群cytokine release syndrome (CRS)サイトカイン放出症候群（cytokine release syndrome (CRS)）cytokine release syndrome (CRS)（サイトカイン放出症候群）、アナフィラキシー、重症感染（日和見感染・ウイルス再活性化viral reactivation ウイルス再活性化（viral reactivation）viral reactivation（ウイルス再活性化） を含む） |
まとめ
- 動物由来zoono- 動物由来（zoono-）zoono-（動物由来） （ウサギ／ウマ）のポリクローナル抗体 polyclonal antibodyポリクローナル抗体（polyclonal antibody） polyclonal antibody（ポリクローナル抗体）。T細胞表面の複数抗原に同時結合し、複数の機序（CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）・ADCCADCC（antibody-dependent cellular cytotoxicity）・オプソニン化opsonizationオプソニン化（opsonization）opsonization（オプソニン化））でT細胞を強力に枯渇させる。
- B30の他の薬がモノクローナル抗体・融合蛋白fusion protein 融合蛋白（fusion protein）fusion protein（融合蛋白） で単一標的を狙うのに対し、ATGだけが「面制圧」型の例外的な存在。
- 再生不良性貧血aplastic anemia, AA 再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） では「自己反応性T細胞autoreactive T cell 自己反応性T細胞（autoreactive T cell）autoreactive T cell（自己反応性T細胞） が造血幹細胞を攻撃している」という病態を是正する治療として使う。
- 移植領域では拒絶反応 transplant rejection拒絶反応（transplant rejection） transplant rejection（拒絶反応）・GVHDの予防/治療に用いる。
- 前投薬premedication 前投薬（premedication）premedication（前投薬） （ステロイド・抗ヒスタミン薬）と緩徐な投与速度 dosing rate投与速度（dosing rate） dosing rate（投与速度）が輸注反応 infusion reaction輸注反応（infusion reaction） infusion reaction（輸注反応）・サイトカイン放出症候群cytokine release syndrome (CRS) サイトカイン放出症候群（cytokine release syndrome (CRS)）cytokine release syndrome (CRS)（サイトカイン放出症候群） の予防に必須。
- 血小板減少のモニタリングと、強力な免疫抑制に伴う日和見感染・ウイルス再活性化viral reactivation ウイルス再活性化（viral reactivation）viral reactivation（ウイルス再活性化） への警戒を忘れない。