慢性膵炎の外科的側面（症状・診断・治療）

🧠 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） は「膵実質pancreatic parenchyma 膵実質（pancreatic parenchyma）pancreatic parenchyma（膵実質） の線維化が進み、疼痛と膵機能不全 pancreatic insufficiency 膵機能不全（pancreatic insufficiency） pancreatic insufficiency（膵機能不全） をきたす病気」。 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）を繰り返して進展することがあるが、全例に明確な急性発作歴があるわけではない。外分泌・内分泌不全は脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・糖尿病として現れる。手術は難治性疼痛 intractable pain難治性疼痛（intractable pain） intractable pain（難治性疼痛）、膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） 疑い、胆道・十二指腸狭窄duodenal stenosis 十二指腸狭窄（duodenal stenosis）duodenal stenosis（十二指腸狭窄） などの局所合併症で検討する。全膵摘出術total pancreatectomy 全膵摘出術（total pancreatectomy）total pancreatectomy（全膵摘出術） は重度の内分泌・外分泌機能障害を来すため、通常の標準術式ではない。¹

1. 定義と病因

• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） = 反復する炎症エピソードにより膵実質 pancreatic parenchyma 膵実質（pancreatic parenchyma） pancreatic parenchyma（膵実質） が線維性結合組織fibrous connective tissue線維性結合組織（fibrous connective tissue）fibrous connective tissue（線維性結合組織）に置き換わる疾患
• 進行性の外分泌・内分泌膵機能不全 pancreatic insufficiency膵機能不全（pancreatic insufficiency） pancreatic insufficiency（膵機能不全）をきたす

病因:

• 慢性アルコール摂取
• 喫煙
• 特発性膵炎idiopathic pancreatitis特発性膵炎（idiopathic pancreatitis）idiopathic pancreatitis（特発性膵炎）
• 自己免疫性膵炎autoimmune pancreatitis自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis）autoimmune pancreatitis（自己免疫性膵炎）
• 遺伝性膵炎hereditary pancreatitis遺伝性膵炎（hereditary pancreatitis）hereditary pancreatitis（遺伝性膵炎）
• 膵管閉塞pancreatic duct obstruction 膵管閉塞（pancreatic duct obstruction）pancreatic duct obstruction（膵管閉塞） （結石や腫瘍）
• 遺伝子変異（SPINK1・CFTR・キモトリプシンCchymotrypsin C キモトリプシンC（chymotrypsin C）chymotrypsin C（キモトリプシンC） ＝CTRC など）。膵炎が若年で発症したり、飲酒歴・胆石が無いのに急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） を繰り返すときに疑う（嚢胞性線維症の原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） CFTRもここに入る）
• 原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） （高カルシウム血症hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症） による）
• 膵管癒合不全pancreas divisum 膵管癒合不全（pancreas divisum）pancreas divisum（膵管癒合不全） （膵管癒合不全pancreas divisum膵管癒合不全（pancreas divisum）pancreas divisum（膵管癒合不全））などの先天的な膵管形態異常

💡 反復性急性膵炎recurrent acute pancreatitis 反復性急性膵炎（recurrent acute pancreatitis）recurrent acute pancreatitis（反復性急性膵炎） は慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） へ進展しうる。胆石性ではない再発エピソードが続くときは、飲酒歴、遺伝性素因、カルシウム・脂質代謝lipid metabolism脂質代謝（lipid metabolism）lipid metabolism（脂質代謝）、膵管形態、自己免疫などを病歴に応じて評価する。

2. 病態機序

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

flowchart TD
  T1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell injury'>腺房細胞傷害</span>（アルコールなど）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic enzyme'>膵酵素</span>の流出障害<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='trypsinogen'>トリプシノーゲン</span>の早期活性化"] --> T2["膵内での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trypsin'>トリプシン</span>活性化"]
  T2 --> T3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digestive enzyme'>消化酵素</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amylase'>アミラーゼ</span>・リパーゼ等）の膵内活性化"]
  T3 --> T4["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autodigestion'>自己消化</span>"]
  T4 --> T5["炎症反応"]
  T6["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic substance'>毒性物質</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory mediator'>炎症性メディエーター</span>への曝露<br>（アルコール、サイトカイン）"] --> T7["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic stellate cell'>膵星細胞</span>の活性化"]
  T5 --> T8["線維化"]
  T7 --> T8
  T8 --> T9["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic parenchyma'>膵実質</span>の線維性置換 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pancreatitis, CP'>慢性膵炎</span>"]

💡 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）と同じ「自己消化autodigestion自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化）」の機序が繰り返されることで、修復過程として膵星細胞 pancreatic stellate cell 膵星細胞（pancreatic stellate cell） pancreatic stellate cell（膵星細胞） が活性化し、最終的に膵臓が線維組織 fibrous tissue 線維組織（fibrous tissue） fibrous tissue（線維組織） に置き換わっていく——これが急性と慢性をつなぐ一本の線。

3. 形態学的分類

Cambridge分類Cambridge classification Cambridge分類（Cambridge classification）Cambridge classification（Cambridge分類） はERCPおよびCT/USの所見から膵管・形態異常を段階化する古典的分類である。現在の形態評価は造影CTを基本とし、早期病変early stage disease 早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変） や診断が不明確な場合はMRI/MRCPや超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） を追加する。²

（MPD＝主膵管 main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管）、SBD＝側枝膵管 side branch duct (SBD)側枝膵管（side branch duct (SBD)） side branch duct (SBD)（側枝膵管））

💡 ERCP列は異常な側枝膵管 side branch duct (SBD) 側枝膵管（side branch duct (SBD)） side branch duct (SBD)（側枝膵管） の本数で段階を分け、CT/US列は該当する所見の個数で段階を分ける。判定保留equivocal 判定保留（equivocal）equivocal（判定保留） と軽度を分けるのは「側枝3本未満か3本以上か（ERCP）」「所見1つか2つ以上か（CT/US）」であって、所見の種類ではない。

⚠️ 腺の腫大は「2倍」を境に段階が変わる。 1984年の原基 primordium 原基（primordium） primordium（原基） 準を転記した総説によれば、腫大が正常の2倍までなら判定保留 equivocal 判定保留（equivocal） equivocal（判定保留） 〜中等度の所見の1つに数えるだけだが、正常の2倍を超える著明な腫大は重度の所見として扱われる。同じ「腺腫大」という語でも、程度で置かれる段が違う³。⚠️ この閾値の向きは教科書の転載表どうしで割れている（判定保留equivocal 判定保留（equivocal）equivocal（判定保留） の腫大を「正常の2倍を超える」と逆向きに書く表もある）ので、段階の境目を覚えるときは原基 primordium 原基（primordium） primordium（原基） 準を転記した側を採る。

Cambridge以外の分類: 画像だけで段階づけるか、臨床像を組み込むかが違いである。

4. 臨床像

• 上腹部（心窩部epigastrium心窩部（epigastrium）epigastrium（心窩部））痛:

  • 背部に放散、前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で軽減、食後に増悪
  • 初期は間欠的だが、進行するにつれ持続性になる
  • しばしば悪心・嘔吐を伴う

• 膵機能不全pancreatic insufficiency 膵機能不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵機能不全） の徴候（実質が破壊された結果）:

  • 脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）（便中脂肪過多）
  • 吸収不良、体重減少、糖尿病（ホルモン欠乏）

• 胆道狭窄による黄疸は、膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） とは別の局所合併症である

⭐ 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） の腹痛パターン（背部放散radiating to the back背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散）・前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で軽減・食後増悪）は急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） の痛みと基本的に同じ性質——違いは「間欠性→持続性へ進行する」点。

疼痛の機序と経過: 疼痛は患者の大多数（80〜95%）で主症状である。

経過とともに疼痛が軽くなる例があり（いわゆる「燃え尽き」現象）、膵の線維化・石灰化と外分泌不全の進行に伴うとされる。ただし疼痛が自然に消えることを期待して手術を遅らせない——その間に失われる膵機能と、オピオイド依存opioid dependence オピオイド依存（opioid dependence）opioid dependence（オピオイド依存） の問題がある。外分泌不全の出現時期は原因と病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） で異なる。脂肪便steatorrhea 脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便） は外分泌予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が大きく失われてから目立つため、便の見た目だけで判断せず、体重・栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） と膵外分泌機能 exocrine pancreatic function 膵外分泌機能（exocrine pancreatic function） exocrine pancreatic function（膵外分泌機能） を評価する。

5. 診断

臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）・形態学的評価・機能評価を組み合わせて診断する。

• 血液検査: ビリルビン（胆道閉塞）、空腹時血糖fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖） （内分泌不全）、カルシウム、肝機能検査、膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） を見る。⚠️ 進行した慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） では血清アミラーゼ amylaseアミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ）・リパーゼは正常〜低値のことがあり、正常値をもって慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） を除外できない。日本の急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） 診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） も「酵素上昇」を項目としており、3倍超を必須としない。⁴
• 画像検査: 造影CTを第一選択とし、早期病変early stage disease 早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変） やCTで明確でない場合はMRI/MRCPや超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）を追加する
• 膵外分泌機能検査pancreatic exocrine function test膵外分泌機能検査（pancreatic exocrine function test）pancreatic exocrine function test（膵外分泌機能検査）（重症度評価）: 欧米では便中エラスターゼ fecal elastase 便中エラスターゼ（fecal elastase） fecal elastase（便中エラスターゼ） -1が用いられるが、日本では保険未収載である。国内で使用できる検査はBT-PABA試験などで、病期と栄養状態 Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態） も併せて評価する。便中エラスターゼfecal elastase 便中エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便中エラスターゼ） -1は軽度〜中等度の外分泌不全に対する感度が低く、正常でも除外できない。⁴⁵

6. 治療

一般的治療

• 禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）・禁煙（禁煙は膵石灰化 pancreatic calcification 膵石灰化（pancreatic calcification） pancreatic calcification（膵石灰化） の出現リスクを下げ、禁酒alcohol abstinence 禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒） は進行を遅らせ疼痛制御を改善しうる）
• 膵外分泌機能不全exocrine pancreatic insufficiency膵外分泌機能不全（exocrine pancreatic insufficiency）exocrine pancreatic insufficiency（膵外分泌機能不全）に対する膵酵素補充療法 pancreatic enzyme replacement therapy, PERT膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT） pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法）: 主食事ごとにリパーゼ40,000〜50,000単位以上、間食にはその半量を、食事と一緒に分けて内服する（いずれもGRADE 1A）。効果が不十分なら用量を2〜3倍に増やすかプロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） を追加する（GRADE 2B）⁵。この用量は2025年の欧州膵外分泌機能不全 exocrine pancreatic insufficiency 膵外分泌機能不全（exocrine pancreatic insufficiency） exocrine pancreatic insufficiency（膵外分泌機能不全） ガイドラインでも維持されており、間食の半量は20,000〜25,000単位と明示されている。40,000単位を下回る用量には根拠が乏しい⁶
• 食事: 外分泌不全を伴う非代償期 decompensated stage 非代償期（decompensated stage） decompensated stage（非代償期） は十分な酵素補充と栄養摂取を優先し、画一的な脂肪制限を避ける。疼痛のある代償期 compensated stage 代償期（compensated stage） compensated stage（代償期） は短期的な脂肪制限が選択肢となる。欧州指針も低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） 例の過度な脂肪制限を避ける。⁴⁵
• 脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） （A・D・E・K）・亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）・マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） の欠乏をスクリーニングし、欠乏があれば補充する。HbA1cは糖代謝 glucose metabolism 糖代謝（glucose metabolism） glucose metabolism（糖代謝） の評価に用いる（GRADE 2A）⁵
• 経口の中鎖脂肪酸トリグリセリド medium-chain triglyceride, MCT 中鎖脂肪酸トリグリセリド（medium-chain triglyceride, MCT） medium-chain triglyceride, MCT（中鎖脂肪酸トリグリセリド） の補助食品は推奨されない（GRADE 2C）——膵リパーゼ pancreatic lipase 膵リパーゼ（pancreatic lipase） pancreatic lipase（膵リパーゼ） への依存が少ないという理屈はあるが、膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT 膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法） と併用したとき長鎖トリグリセリドに勝る明確な利益は示されていない。同じガイドラインでも経腸栄養剤enteral formula経腸栄養剤（enteral formula）enteral formula（経腸栄養剤）としてのペプチド／MCT基剤は膵外分泌機能不全 exocrine pancreatic insufficiency 膵外分泌機能不全（exocrine pancreatic insufficiency） exocrine pancreatic insufficiency（膵外分泌機能不全） の患者で用いてよいとされている（GRADE 2C）ので、「MCTそのものが禁じられている」ではなく「経口の足し算としては推奨されない」と押さえる⁵。2025年の欧州ガイドラインもMCTを挙げるのは経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）の文脈だけで、「標準的なポリマー経腸栄養剤 enteral formula 経腸栄養剤（enteral formula） enteral formula（経腸栄養剤） に忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） がない患者では、ペプチドまたはMCTを基剤とする栄養剤を考慮してよい」とするにとどまる（合意率91.6%だがエビデンスの水準は最も低い区分）。経口での補充は推奨していない⁶
• 内分泌機能不全があればインスリン投与。スルホニル尿素薬sulfonylurea スルホニル尿素薬（sulfonylurea）sulfonylurea（スルホニル尿素薬） は重度で遷延する低血糖のリスクがあり、併存する肝疾患のため禁忌となることも多いので処方しない。α-グルコシダーゼ阻害薬alpha-glucosidase inhibitor α-グルコシダーゼ阻害薬（alpha-glucosidase inhibitor）alpha-glucosidase inhibitor（α-グルコシダーゼ阻害薬） は既存の外分泌不全を悪化させうるので処方しない。 チアゾリジン薬thiazolidinedione (TZD) チアゾリジン薬（thiazolidinedione (TZD)）thiazolidinedione (TZD)（チアゾリジン薬） は骨折・体液貯留fluid retention体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留）・心不全のため避け、メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） は飲酒が続いている患者では乳酸アシドーシス lactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス） のリスクから避ける⁵

鎮痛は地域の指針で薬剤の順序が異なる。日本の指針はNSAIDsを用い、無効なら弱オピオイド weak opioids 弱オピオイド（weak opioids） weak opioids（弱オピオイド） を提案する。欧州指針は除痛ラダー analgesic ladder 除痛ラダー（analgesic ladder） analgesic ladder（除痛ラダー） の第1段階でパラセタモール paracetamol パラセタモール（paracetamol） paracetamol（パラセタモール） を優先する。⁴⁵

• 初期の鎮痛: 日本の指針ではNSAIDsを用いる。消化性潰瘍などの副作用リスク side-effect risk 副作用リスク（side-effect risk） side-effect risk（副作用リスク） を評価して漫然と連用しない。欧州指針ではパラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）を優先し、NSAIDsの消化管毒性に注意する。⁴⁵
• 第2段階: トラマドールtramadolトラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール）。慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） ではモルヒネと同等の鎮痛が得られ、消化器系gastrointestinal 消化器系（gastrointestinal）gastrointestinal（消化器系） の副作用が少なかった
• 第3段階: 強オピオイドstrong opioids 強オピオイド（strong opioids）strong opioids（強オピオイド） （モルヒネなど）。依存と副作用のリスクが高く、増量するとかえって腹痛が増すオピオイド誘発性腹痛症候群narcotic bowel syndromeオピオイド誘発性腹痛症候群（narcotic bowel syndrome）narcotic bowel syndrome（オピオイド誘発性腹痛症候群）にも注意する。鎮痛専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と連携し、段階的な減量と疼痛・離脱症状withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom）withdrawal symptom（離脱症状） への支援を組み合わせる
• 補助鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬）: 抗うつ薬・抗けいれん薬anticonvulsant 抗けいれん薬（anticonvulsant）anticonvulsant（抗けいれん薬） などのうち、プラセボ対照placebo-controlled プラセボ対照（placebo-controlled）placebo-controlled（プラセボ対照） 無作為化試験で検証されているのはプレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）のみで、中等度の除痛 pain relief (analgesia) 除痛（pain relief (analgesia)） pain relief (analgesia)（除痛） が得られた

⚠️ 腹腔神経叢ブロックceliac plexus block 腹腔神経叢ブロック（celiac plexus block）celiac plexus block（腹腔神経叢ブロック） を「慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） の鎮痛の柱」と考えない。 超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） 下腹腔神経叢ブロック celiac plexus block 腹腔神経叢ブロック（celiac plexus block） celiac plexus block（腹腔神経叢ブロック） は選択例で有効なことがある（GRADE 1C）が、除痛pain relief (analgesia) 除痛（pain relief (analgesia)）pain relief (analgesia)（除痛） が得られるのは約半数にとどまり、24週を超えて除痛 pain relief (analgesia) 除痛（pain relief (analgesia)） pain relief (analgesia)（除痛） が続くのは10%未満である。ルーチンの治療としては推奨されない。アルコールやフェノール phenol フェノール（phenol） phenol（フェノール） による神経破壊法は重度の求心路遮断症候群 deafferentation syndrome 求心路遮断症候群（deafferentation syndrome） deafferentation syndrome（求心路遮断症候群） のリスクから禁忌である。⁵

手術（膵癌が疑われる場合、または難治性疼痛の場合）

手術では「どこに炎症が集中しているか」「主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） が拡張しているか」「癌を疑うか」を先に評価する。膵頭部の炎症性腫大では、減圧だけでは頭部の病変を十分に処理できない場合がある。⁷

💡 Frey手術Frey procedure Frey手術（Frey procedure）Frey procedure（Frey手術） は、拡張した膵管を空腸へ逃がすだけでなく、炎症の中心となる膵頭部も処理する。膵液は長い膵管空腸吻合から腸管へ流れ、食物は温存された胃・十二指腸を通るため、膵頭十二指腸切除術pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy）pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術） とは再建の目的と範囲が異なる。癌が疑われる場合は、この組織温存の発想より腫瘍学的切除を優先する。

⚠️ 全膵摘出術total pancreatectomy 全膵摘出術（total pancreatectomy）total pancreatectomy（全膵摘出術） は通常の標準術式ではない — 重度の外分泌・内分泌機能不全をきたすうえ、それだけの代償を払っても疼痛が十分に取れるとは限らないため、適応を慎重に選ぶ。¹

⭐ 手術を「内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない場合の最後の手段」とだけ位置づけず、早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） も最初から選択肢に入れる。ESCAPE試験は「主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） が拡張し、強オピオイドstrong opioids 強オピオイド（strong opioids）strong opioids（強オピオイド） を2か月以内・弱オピオイドweak opioids 弱オピオイド（weak opioids）weak opioids（弱オピオイド） を6か月以内に開始したばかりの疼痛性慢性膵炎 painful chronic pancreatitis疼痛性慢性膵炎（painful chronic pancreatitis） painful chronic pancreatitis（疼痛性慢性膵炎）」88例を早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） （無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） 後6週以内の膵ドレナージ手術 drainage procedureドレナージ手術（drainage procedure） drainage procedure（ドレナージ手術））と内視鏡先行に割り付け、18か月で積算したIzbicki疼痛スコア Izbicki pain score Izbicki疼痛スコア（Izbicki pain score） Izbicki pain score（Izbicki疼痛スコア） が37対49（群間差-12点、95%信頼区間 -22〜-2、P=0.02）と早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） で低かった⁸。平均98か月の長期追跡でも疼痛スコア pain score 疼痛スコア（pain score） pain score（疼痛スコア） 33対51、完全除痛 pain relief (analgesia) 除痛（pain relief (analgesia)） pain relief (analgesia)（除痛） 45%対20%、「とても満足」71%対33%、18か月以降の再介入26%対44%と差が保たれ、内視鏡から手術へ移行した群（内視鏡先行群の51%）は早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） 群より成績が悪かった（疼痛スコアpain score 疼痛スコア（pain score）pain score（疼痛スコア） 52対33、完全除痛 pain relief (analgesia) 除痛（pain relief (analgesia)） pain relief (analgesia)（除痛） 12%対55%）。内視鏡で膵管の閉塞が解除された患者でも、解除されなかった残りの患者と疼痛スコア pain score 疼痛スコア（pain score） pain score（疼痛スコア） は変わらなかった（49対53）。⁹

⚠️ この結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） を慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） 全体に広げない。ESCAPEが組み入れたのは主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） が拡張し、かつオピオイドを使い始めて間もない患者であり、主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） が拡張していない例や長年オピオイドを使ってきた例は含まれていない。⁸

⚠️ 「早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） が優れる」は「全例で手術が先」ではない。 疼痛性慢性膵炎painful chronic pancreatitis 疼痛性慢性膵炎（painful chronic pancreatitis）painful chronic pancreatitis（疼痛性慢性膵炎） で主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） の閉塞がある場合、手術禁忌がなければ内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） を始める前に外科評価を行うことが提案される一方、手術禁忌がある例や、より低侵襲な方法を希望する例では、完全な膵管クリアランス pancreatic duct clearance 膵管クリアランス（pancreatic duct clearance） pancreatic duct clearance（膵管クリアランス） が見込まれる場合に限り、内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） を初期アプローチとすることが同時に提案されている（いずれも弱い推奨で、エビデンスの質は低〜中等度。「完全な膵管クリアランス pancreatic duct clearance 膵管クリアランス（pancreatic duct clearance） pancreatic duct clearance（膵管クリアランス） が見込まれる場合」という条件は発行元の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） に明記されている）。内視鏡医と膵外科医の体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） や砕石 lithotripsy 砕石（lithotripsy） lithotripsy（砕石） の設備があるかも含めて多職種で決めるべきものとされる。症状のある膵仮性嚢胞 pancreatic pseudocyst 膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst） pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞） では外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） より内視鏡的ドレナージが提案される。¹⁰

拡張した膵管に対するドレナージ手術 drainage procedureドレナージ手術（drainage procedure） drainage procedure（ドレナージ手術）:

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。開いた主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） と空腸側壁の管腔を長くつなぎ、膵実質pancreatic parenchyma 膵実質（pancreatic parenchyma）pancreatic parenchyma（膵実質） を残す。

• 残存膵組織を最大限温存し、外分泌・内分泌不全の発症を遅らせる
• 側方膵管空腸吻合術lateral pancreatojejunostomy側方膵管空腸吻合術（lateral pancreatojejunostomy）lateral pancreatojejunostomy（側方膵管空腸吻合術）: 主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） 拡張を伴う症例に対し、空腸ループへ管腔内減圧 ductal decompression 管腔内減圧（ductal decompression） ductal decompression（管腔内減圧） を行う。典型的な適応は、狭窄と拡張が交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に並んで数珠状 beaded (moniliform, string-of-beads pattern) 数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)） beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状） に見える主膵管 main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管）（いわゆる「鎖状の湖chain of lakes鎖状の湖（chain of lakes）chain of lakes（鎖状の湖）」）であり、狭窄部を1か所ずつ広げるのではなく膵管を長軸方向に開いて空腸と吻合する
• 膵管結石pancreatic duct stones 膵管結石（pancreatic duct stones）pancreatic duct stones（膵管結石） の除去
• 内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） として、膵管狭窄や結石に対するステント留置 stentingステント留置（stenting） stenting（ステント留置）・砕石lithotripsy砕石（lithotripsy）lithotripsy（砕石）・結石除去を行う
• 膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞）の介入は、症状、感染・出血・破裂、胃・十二指腸・胆道の圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） を中心に判断する。症候性で到達可能なものでは内視鏡的ドレナージを優先する。¹⁰

⚠️ 「5 cm超・6週経過なら自動的にドレナージ」は古い目安である。 2017年の欧州指針にも、無症状例を大きさだけで治療しない記述と、5 cm超で3〜6か月遷延するものを治療する低い根拠の推奨が併存する。径と経過だけを絶対適応にせず、症状・増大・合併症・膵管との関係を再評価する。⁵

局所合併症への対応

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。胃と膵仮性嚢胞 pancreatic pseudocyst 膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst） pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞） の間に血管が介在しうるため、経壁ドレナージtransmural drainage 経壁ドレナージ（transmural drainage）transmural drainage（経壁ドレナージ） では超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） で血管を避けた経路を確認する。

💡 「石灰化があれば必ず手術」「胆道ステントbiliary stent 胆道ステント（biliary stent）biliary stent（胆道ステント） は全例3か月で交換」という固定則にはしない。膵管と胆管は別の治療標的であり、ステントstent ステント（stent）stent（ステント） の種類と留置計画、病変の分布、外科的治療endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療） の利益を分けて考える。

膵全摘術と自家膵島移植

難治性疼痛intractable pain 難治性疼痛（intractable pain）intractable pain（難治性疼痛） で生活の質が著しく損なわれ、内科・内視鏡・通常の外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） で十分に改善しない選択例では、専門施設で膵全摘術 total pancreatectomy 膵全摘術（total pancreatectomy） total pancreatectomy（膵全摘術） と自家膵島移植 autologous islet cell transplantation 自家膵島移植（autologous islet cell transplantation） autologous islet cell transplantation（自家膵島移植） を検討する。摘出膵から患者自身の膵島 islet 膵島（islet） islet（膵島） を分離して肝へ戻し、術後の糖代謝 glucose metabolism 糖代謝（glucose metabolism） glucose metabolism（糖代謝） 悪化を軽減することを目指す。自家移植autograft 自家移植（autograft）autograft（自家移植） なので免疫抑制は不要だが、膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） の生涯補充が必要で、除痛pain relief (analgesia) 除痛（pain relief (analgesia)）pain relief (analgesia)（除痛） やインスリン離脱は保証されない。既知の膵癌 pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌）、機能する膵島 islet 膵島（islet） islet（膵島） がない糖尿病、門脈血栓portal vein thrombosis門脈血栓（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓）・門脈圧亢進・重い肝疾患などは適応判断上の重要な制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） である。¹¹

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。摘出した自己膵から分離した膵島 islet 膵島（islet） islet（膵島） を門脈経由で肝内 intrahepatic 肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内） に移植する。膵島islet 膵島（islet）islet（膵島） の大きさと分布は概念的に示した。

2025年の12施設384例の前向き研究では、1年後の疼痛・オピオイド使用と生活の質が改善した一方、インスリン非依存insulin-independent インスリン非依存（insulin-independent）insulin-independent（インスリン非依存） は20%だった。小児を含む比較対照のない集団であり、「膵全摘で全員の痛みと糖尿病が解決する」という根拠にはならない。¹² ドナーからの膵・膵島移植islet transplantation 膵島移植（islet transplantation）islet transplantation（膵島移植） との違いは移植の基本概念を参照する。

7. 合併症

• 膵機能不全pancreatic insufficiency 膵機能不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵機能不全） （吸収不良、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、糖尿病）
• 胆道・十二指腸閉塞duodenal obstruction十二指腸閉塞（duodenal obstruction）duodenal obstruction（十二指腸閉塞） → 内視鏡・外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） の検討が必要
• 膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞） → 症状・合併症・圧排mass effect 圧排（mass effect）mass effect（圧排） があれば内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） の適応
• 膵性腹水pancreatic ascites 膵性腹水（pancreatic ascites）pancreatic ascites（膵性腹水） （膵管破綻pancreatic duct disruption 膵管破綻（pancreatic duct disruption）pancreatic duct disruption（膵管破綻） による）
• 膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst 膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞） の感染（旧い資料はこれを「膵膿瘍pancreatic abscess膵膿瘍（pancreatic abscess）pancreatic abscess（膵膿瘍）」と呼ぶ。改訂Atlanta分類revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類） がこの語を使わない理由は 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） を参照）
• 膵管狭窄・膵石pancreatic stone(s) 膵石（pancreatic stone(s)）pancreatic stone(s)（膵石） （膵管閉塞pancreatic duct obstruction膵管閉塞（pancreatic duct obstruction）pancreatic duct obstruction（膵管閉塞））
• 膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）（詳細は 膵腫瘍 を参照）

まとめ

• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） は反復炎症 recurrent inflammation 反復炎症（recurrent inflammation） recurrent inflammation（反復炎症） →線維化により膵実質 pancreatic parenchyma 膵実質（pancreatic parenchyma） pancreatic parenchyma（膵実質） が不可逆的に置換される疾患で、最大の原因はアルコールと喫煙。
• 腹痛は背部放散 radiating to the back背部放散（radiating to the back） radiating to the back（背部放散）・前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で軽減・食後増悪というパターンで、進行すると間欠性から持続性に変わる。
• 形態評価は造影CTを基本とし、必要に応じてMRI/MRCPや超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） を追加する。機能評価は便中エラスターゼ fecal elastase 便中エラスターゼ（fecal elastase） fecal elastase（便中エラスターゼ） -1などで行う。
• 内科的治療の柱は禁酒 alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence） alcohol abstinence（禁酒）・禁煙、膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法）、病期に応じた栄養管理と鎮痛である。主食事でリパーゼ40,000〜50,000単位以上という開始量とパラセタモール paracetamol パラセタモール（paracetamol） paracetamol（パラセタモール） 優先は欧州指針の記述である。日本の指針はNSAIDsを用い、無効なら弱オピオイド weak opioids 弱オピオイド（weak opioids） weak opioids（弱オピオイド） を提案する。外分泌不全を伴う非代償期 decompensated stage 非代償期（decompensated stage） decompensated stage（非代償期） では画一的な脂肪制限を避けるが、疼痛のある代償期 compensated stage 代償期（compensated stage） compensated stage（代償期） には短期的な脂肪制限を検討する。⁴⁵
• 手術適応は膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） の疑い、難治性疼痛intractable pain難治性疼痛（intractable pain）intractable pain（難治性疼痛）、胆道・十二指腸閉塞duodenal obstruction 十二指腸閉塞（duodenal obstruction）duodenal obstruction（十二指腸閉塞） などの局所合併症で、全膵摘出術total pancreatectomy 全膵摘出術（total pancreatectomy）total pancreatectomy（全膵摘出術） は通常の標準術式ではない。
• 拡張膵管には側方膵管空腸吻合術 lateral pancreatojejunostomy 側方膵管空腸吻合術（lateral pancreatojejunostomy） lateral pancreatojejunostomy（側方膵管空腸吻合術） などのドレナージ術式が有効で、組織温存と機能不全の先送りに寄与する。主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） 拡張があってオピオイド使用歴の短い例では、内視鏡先行より早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） のほうが長期の疼痛転帰が良い。ただし手術禁忌がある例や低侵襲を希望する例では内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） を先に置くことが提案されており、「全例で手術が先」ではない。
• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） 自体が膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） のリスク因子であることを忘れない。