膵腫瘍——根治手術と緩和手術

🧠 膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） は「発見が遅く、手術可能なのは少数」という現実を軸に理解する。 最多は膵管由来の腺癌で、大半は膵頭部に生じる。診断時に切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） なのは10〜15%にとどまり、30〜35%は局所進行、50〜55%は遠隔転移である。治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は切除可能 resectable切除可能（resectable） resectable（切除可能）・境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）・局所進行切除不能locally advanced unresectable局所進行切除不能（locally advanced unresectable）locally advanced unresectable（局所進行切除不能）・遠隔転移の4区分を基本に決定し、主要血管との接触と再建可能性に、遠隔転移・腫瘍生物学・患者状態を組み合わせる。膵頭部・鉤状突起coronoid process 鉤状突起（coronoid process）coronoid process（鉤状突起） の腫瘍には膵頭十二指腸切除術 pancreaticoduodenectomy膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術）、膵頸部neck of the pancreas 膵頸部（neck of the pancreas）neck of the pancreas（膵頸部） （胆管に及ばないもの）・体部・尾部の腫瘍には膵体尾部切除 distal pancreatectomy 膵体尾部切除（distal pancreatectomy） distal pancreatectomy（膵体尾部切除） を行い、切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例では化学療法を軸に、閉塞症状にはまずステント stent ステント（stent） stent（ステント） を置く（外科的バイパスは第一選択ではない）。¹

1. 病理分類

最多は膵管由来の腺癌——膵管構造の変化と細胞浸潤を特徴とする。

膵管腺癌pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC 膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌） には、膵管上皮の異型が進み、基底膜を越えて実質へ浸潤する経路がある。膵上皮内腫瘍pancreatic intraepithelial neoplasia 膵上皮内腫瘍（pancreatic intraepithelial neoplasia）pancreatic intraepithelial neoplasia（膵上皮内腫瘍） は顕微鏡的な前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） で、肉眼的な嚢胞性腫瘍であるIPMNとは区別する。腺房細胞癌acinar cell carcinoma 腺房細胞癌（acinar cell carcinoma）acinar cell carcinoma（腺房細胞癌） や神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） を、膵管腺癌pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC 膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌） と同じ自然歴 natural history自然歴（natural history） natural history（自然歴）・治療として一括りにしない。

膵嚢胞性腫瘍の見分け方

嚢胞があるだけで前癌病変 precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変） とは判断しない。膵管との交通、壁在結節mural nodule壁在結節（mural nodule）mural nodule（壁在結節）・充実成分solid component充実成分（solid component）solid component（充実成分）、膵炎歴、病変の部位を合わせて分類する。²³

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。左は分枝膵管 branch pancreatic duct 分枝膵管（branch pancreatic duct） branch pancreatic duct（分枝膵管） との交通、中央は主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） そのものの拡張、右は主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） との非交通を示す。形態のみで悪性度や切除適応は確定しない。

IPMNの介入と監視：2024年京都指針

分枝型branch-duct type 分枝型（branch-duct type）branch-duct type（分枝型） IPMNの手術適応は2006年・2012年の国際コンセンサス（福岡）ガイドラインを経て早期切除路線から入念な経過観察へ転換し、2017年改訂でも浸潤癌・高異型度high-grade 高異型度（high-grade）high-grade（高異型度） 上皮内腫瘍の予測とサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 方針が更新された。2015年のAGAガイドラインはさらに厳格な適応と5年間無変化なら経過観察中止という保守的な立場で、施設間で方針が分かれる領域である⁴。2024年京都指針は、旧2017年基準の判断骨格を維持しつつ、細胞診、糖尿病の新規発症・増悪、増大速度と監視間隔が更新された。「高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）」と「懸念所見」はリスクの段階であり、患者状態を無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） した絶対手術命令ではない。²

flowchart TD
  A["IPMNを疑う<br>MRI・MRCP・造影CTと臨床評価"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-risk findings'>高リスク所見</span>があるか"}
  B -->|"ある"| C["専門チームで切除を検討<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='operability (surgical fitness)'>耐術能</span>・余命・希望を確認"]
  B -->|"ない"| D{"懸念所見があるか"}
  D -->|"ある"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasonography, EUS'>超音波内視鏡</span>などで詳しく評価<br>細胞診は管理が変わる場合に選択"]
  E --> F["危険度・反復膵炎・患者背景で<br>切除または密な監視を選ぶ"]
  D -->|"ない"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='branch-duct type'>分枝型</span>は嚢胞径に応じて監視"]

高リスク所見high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見） がなく監視を選ぶ分枝型 branch-duct type 分枝型（branch-duct type） branch-duct type（分枝型） では、次を目安とし、新たな懸念所見が現れたら間隔を短縮して再評価する。²

• 20 mm未満で危険所見がなく5年間不変なら、監視中止と継続の両方が選択肢となる。IPMNと離れた場所に膵管腺癌 pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC 膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC） pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌） が生じる可能性もあるため、年齢・耐術能operability (surgical fitness)耐術能（operability (surgical fitness)）operability (surgical fitness)（耐術能）・余命・希望を踏まえて決める。
• 嚢胞液cyst fluid 嚢胞液（cyst fluid）cyst fluid（嚢胞液） のCEAは粘液性 mucous 粘液性（mucous） mucous（粘液性） かどうかの参考であり、高異型度high-grade高異型度（high-grade）high-grade（高異型度）・浸潤癌の判定には使えない。穿刺は結果が診療方針を変える場合に選び、全例に行わない。
• 切除断端surgical margin 切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端） に高異型度 high-grade高異型度（high-grade） high-grade（高異型度）・浸潤癌があれば追加切除を検討するが、低異型度low-grade 低異型度（low-grade）low-grade（低異型度） だけで全膵摘出には進まない。多発分枝型 branch-duct type 分枝型（branch-duct type） branch-duct type（分枝型） も全病変を一律に切除せず、最も危険な病変を中心に判断する。部分切除後は残膵 remnant pancreas 残膵（remnant pancreas） remnant pancreas（残膵） の監視を続ける。²

膵・消化管神経内分泌腫瘍の外科的要点

神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） は分化度 differentiation分化度（differentiation） differentiation（分化度）・増殖能proliferation増殖能（proliferation）proliferation（増殖能）・ホルモン分泌の有無で性質が大きく異なる。高分化型の神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）はG1〜G3に分類される一方、低分化型poorly differentiated type 低分化型（poorly differentiated type）poorly differentiated type（低分化型） の神経内分泌癌 neuroendocrine carcinoma神経内分泌癌（neuroendocrine carcinoma） neuroendocrine carcinoma（神経内分泌癌）は別の高悪性度腫瘍 high-grade tumor 高悪性度腫瘍（high-grade tumor） high-grade tumor（高悪性度腫瘍） である。G3という数字だけでNETとNECを同一視せず、分化度differentiation 分化度（differentiation）differentiation（分化度） と増殖指標を確認する。一般的な分類・病期診断staging 病期診断（staging）staging（病期診断） は神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） の総論 common features総論（common features） common features（総論）を参照。⁵

• 局在性で切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） な機能性腫瘍 functioning tumor 機能性腫瘍（functioning tumor） functioning tumor（機能性腫瘍） は、ホルモン過剰hormone excess ホルモン過剰（hormone excess）hormone excess（ホルモン過剰） 症の制御と根治を目指して切除を検討する。小さな非機能性 non-functional 非機能性（non-functional） non-functional（非機能性） 膵NETでは経過観察が選択肢となる場合があり、大きさだけで一律に切除せず、増殖能proliferation増殖能（proliferation）proliferation（増殖能）・部位・膵管や主要血管との位置関係・患者背景を多職種で評価する。⁶
• 転移があっても手術適応を自動的に除外しないが、全例で切除するわけでもない。 膵NETでは機能性腫瘍 functioning tumor 機能性腫瘍（functioning tumor） functioning tumor（機能性腫瘍） を含め専門チームで原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 切除を評価し、肝転移liver metastasis 肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移） の切除・焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） や細胞減量 cytoreduction 細胞減量（cytoreduction） cytoreduction（細胞減量） は症状、腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）・悪性度、肝予備能hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能）、手術侵襲surgical stress 手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲） を踏まえて選択する。症状緩和が期待できる一方、生存延長の根拠は主に後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） で、利益が確立した一律の手術基準はない。肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） も一般的な治療として扱わない。⁶⁵
• 小腸NETでは多発する小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） を見落とさないよう全小腸を触診し、腸間膜リンパ節mesenteric lymph node腸間膜リンパ節（mesenteric lymph node）mesenteric lymph node（腸間膜リンパ節）・線維化病変を切除しつつ残存腸管の血流を保つ。転移例でも症状緩和や将来の閉塞予防を目的に原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 切除を検討しうるが、切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） と患者状態を踏まえた選択である。⁷

2. 危険因子

年齢50歳超、遺伝性症候群、喫煙、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）（O/17参照）、肥満、大量飲酒、長期に及ぶ2型糖尿病。

3. 局在と進展様式

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

膵頭部が最多である点は資料間で一致するが、その割合には幅がある——総説では約70%が膵頭部に生じるとされる¹。

• 直接浸潤direct invasion 直接浸潤（direct invasion）direct invasion（直接浸潤） ： 膵臓の他部位、十二指腸、門脈
• リンパ行性転移lymphatic metastasis リンパ行性転移（lymphatic metastasis）lymphatic metastasis（リンパ行性転移） ： 膵周囲peripancreatic膵周囲（peripancreatic）peripancreatic（膵周囲）・肝十二指腸間膜hepatoduodenal ligament 肝十二指腸間膜（hepatoduodenal ligament）hepatoduodenal ligament（肝十二指腸間膜） などの所属リンパ節、進行例では左鎖骨上窩 left supraclavicular fossa 左鎖骨上窩（left supraclavicular fossa） left supraclavicular fossa（左鎖骨上窩） などの遠隔リンパ節
• 腹膜播種peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種） ： 腹膜面へ広がり、腹水や腹膜結節 peritoneal nodule 腹膜結節（peritoneal nodule） peritoneal nodule（腹膜結節） を生じる。リンパ節転移とは区別する
• 血行性転移hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移） （門脈経由）： 肝、肺

⭐ 膵頭部が最多——だからこそ総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管） が近接する解剖学的位置関係により、比較的早期に閉塞性黄疸 obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸） として症状が出やすい。 実際、膵頭部腫瘍では胆道閉塞に由来する症状（褐色尿dark urine 褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿） 49%、黄疸49%）が前面に出るのに対し、膵体部pancreatic body膵体部（pancreatic body）pancreatic body（膵体部）・尾部の腫瘍は腹痛・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・食欲低下・体重減少・倦怠感といった非特異的な症状にとどまるため無症状のまま進行しやすく、発見時にはより進行していることが多い。¹

4. 臨床像

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic cancer'>膵癌</span>の臨床像"]
  A --> B["消化器症状"]
  A --> C["全身症状"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>過凝固状態</span>"]
  B --> B1["上腹部痛→背部への放散（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='girdle pain (band-like pain)'>帯状痛</span>）"]
  B --> B2["悪心、吸収不良、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>"]
  B --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrahepatic bile duct'>肝外胆管</span>閉塞による黄疸<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Courvoisier sign'>Courvoisier徴候</span>：無痛性の腫大胆嚢＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='painless jaundice'>無痛性黄疸</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acholic stool'>灰白色便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>褐色尿</span>"]
  C --> C1["体重減少、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anorexia'>食欲不振</span>、脱力"]
  D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Trousseau syndrome'>Trousseau症候群</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superficial thrombophlebitis'>表在性血栓性静脈炎</span>）"]
  D --> D2["血栓症"]

• 消化器症状： 上腹部痛（背部への放散＝帯状痛 girdle pain (band-like pain)帯状痛（girdle pain (band-like pain)） girdle pain (band-like pain)（帯状痛））、悪心、吸収不良、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）。閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）（肝外胆管extrahepatic bile duct 肝外胆管（extrahepatic bile duct）extrahepatic bile duct（肝外胆管） の閉塞による）——Courvoisier徴候Courvoisier signCourvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候）（無痛性に腫大した胆嚢＋無痛性黄疸 painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice） painless jaundice（無痛性黄疸））、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、褐色尿dark urine 褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿） を伴う。
• 全身症状： 体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、脱力。
• 過凝固状態hypercoagulability 過凝固状態（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固状態） ： Trousseau症候群Trousseau syndromeTrousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群）（表在性血栓性静脈炎superficial thrombophlebitis表在性血栓性静脈炎（superficial thrombophlebitis）superficial thrombophlebitis（表在性血栓性静脈炎））、血栓症。

⭐ Courvoisier徴候Courvoisier sign Courvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候） （無痛性の腫大胆嚢＋無痛性黄疸 painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice） painless jaundice（無痛性黄疸））は「胆石による閉塞ではない」ことを示唆する古典的所見。 胆石性の閉塞なら慢性炎症で胆嚢は萎縮・線維化し腫大しにくい——無痛性に腫大した胆嚢は悪性腫瘍による緩徐な閉塞を疑わせる。

5. 診断

• 腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）（CA19-9）と臨床検査（ビリルビン上昇bilirubin elevationビリルビン上昇（bilirubin elevation）bilirubin elevation（ビリルビン上昇）、膵酵素上昇elevated pancreatic enzymes膵酵素上昇（elevated pancreatic enzymes）elevated pancreatic enzymes（膵酵素上昇））。⚠️ CA19-9はLewis抗原陰性者で「産生されない」わけではない。膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） 1,482例の遺伝子型解析では、Lewis陰性（8.4%）のうちCA19-9が2 U/mL以下だったのは41.9%で、27.4%はむしろ37 U/mLを超えていた。低値に出やすいだけで陰性を除外根拠にはできず、胆管炎・閉塞性黄疸obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸） でも上昇するため減黄 biliary decompression減黄（biliary decompression） biliary decompression（減黄）・感染制御後に解釈する⁸
• US → 初発症状である黄疸から胆道閉塞を検出
• 膵プロトコール造影CTpancreas protocol contrast-enhanced CT膵プロトコール造影CT（pancreas protocol contrast-enhanced CT）pancreas protocol contrast-enhanced CT（膵プロトコール造影CT） → 膵腫瘍の検出と切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） 評価の中心
• 必要に応じてMRI、超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） および超音波内視鏡下組織採取 EUS-guided tissue acquisition 超音波内視鏡下組織採取（EUS-guided tissue acquisition） EUS-guided tissue acquisition（超音波内視鏡下組織採取） で病理学的に確認する。組織診断が必要な固形腫瘤では、ASGE 2024は穿刺吸引 needle aspiration 穿刺吸引（needle aspiration） needle aspiration（穿刺吸引） 針より組織生検 tissue biopsy 組織生検（tissue biopsy） tissue biopsy（組織生検） 針を推奨する⁹
• MRCPは胆道・膵管評価の補助に用い、ERCPは主として閉塞性黄疸 obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸） に対する胆道ドレナージ biliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ）・ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） に用いる¹

組織診断と胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） は目的を分ける。 典型的で切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） な膵管癌では、直ちに手術する前の生検が常に必須とは限らない。一方、術前化学療法neoadjuvant chemotherapy術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法）・全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） を始める前には細胞診または組織診 histology 組織診（histology） histology（組織診） で確認する。「術前生検は望ましくない」という一律の説明は採らない。黄疸例の画像による病期評価は、可能なら胆道ステント biliary stent 胆道ステント（biliary stent） biliary stent（胆道ステント） 留置前に行う。胆管炎や手術までの待機 elective 待機（elective） elective（待機） などでドレナージが必要かを選択し、全例の術前ドレナージは行わない。¹⁰ 術前ドレナージの適応と、ERCP・経皮経肝ドレナージ・EUSガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） ドレナージの選び方は閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）に示した。

⚠️ 診断が遅れるため予後は極めて不良で、多くの患者が治癒不能な病期で発見される。 早期発見の困難さそのものが膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） の予後を規定する最大の因子。

6. 治療

外科的治療

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。同じ血管断面に対する腫瘍の接触角を比較した概念図で、個別の切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） は接する血管の種類と採用する基準で判断する。

外科的切除のみが根治的選択肢であり、切除断端surgical margin 切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端） が陰性にできる見込みがあるときに行う。¹

⚠️ 「膵尾部pancreatic tail 膵尾部（pancreatic tail）pancreatic tail（膵尾部） の癌は成績が良い」と一括りに覚えない。 手術そのものの負担は膵体尾部切除 distal pancreatectomy 膵体尾部切除（distal pancreatectomy） distal pancreatectomy（膵体尾部切除） のほうが軽く、膵頭十二指腸切除術pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy）pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術） は胃内容排出遅延delayed gastric emptying 胃内容排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃内容排出遅延） 10%・膵液瘻pancreatic fistula 膵液瘻（pancreatic fistula）pancreatic fistula（膵液瘻） 13%と合併症率 complication rate 合併症率（complication rate） complication rate（合併症率） が高い。だからこの術式は年間20件を超えて執刀 skin incision (start of surgery) 執刀（skin incision (start of surgery)） skin incision (start of surgery)（執刀） する術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） と症例数の多い施設で最も良い成績が得られるとされる¹。米国Medicareデータの解析（1994〜1999年、250万件）でも、膵切除術の調整後死亡率は年間手術件数が最少の病院群で16.3%、最多の病院群で3.8%であった¹¹。一方、長期予後はそう単純ではない——体部・尾部の腫瘍は症状が非特異的で発見が遅れるため、上の⭐のとおり進行した状態で見つかりやすい。「術式の周術期リスク」と「その部位の癌の予後」は別の話として扱う。

flowchart TD
  A["診断確定・病期評価"]
  A --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='borderline resectable'>境界切除可能</span>"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locally advanced unresectable'>局所進行切除不能</span>・遠隔転移"]
  B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curative resection'>根治切除</span>＋リンパ節郭清 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant chemotherapy'>術後補助化学療法</span>"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant chemotherapy'>術前化学療法</span>（±放射線療法）→ 再病期評価 → 切除"]
  D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic chemotherapy'>全身化学療法</span><br>＋症状に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stenting'>ステント留置</span><br>（外科的バイパスは第一選択ではない）"]

解剖学的な切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） は、主要血管への接触と安全に切除・再建できるかを中心に判断する。 対象となる血管は上腸間膜静脈superior mesenteric vein上腸間膜静脈（superior mesenteric vein）superior mesenteric vein（上腸間膜静脈）・門脈と腹腔動脈celiac trunk腹腔動脈（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈）・総肝動脈common hepatic artery総肝動脈（common hepatic artery）common hepatic artery（総肝動脈）・上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈）で、接触の程度を次の3段階に分ける。¹

おおまかには、主要血管への接触がごく軽いか無ければ切除可能 resectable切除可能（resectable） resectable（切除可能）、静脈に浸潤があるか動脈に部分的な接触がある段階で境界切除可能 borderline resectable境界切除可能（borderline resectable） borderline resectable（境界切除可能）、血管浸潤vascular invasion 血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤） のために切除できないものが局所進行切除不能 locally advanced unresectable 局所進行切除不能（locally advanced unresectable） locally advanced unresectable（局所進行切除不能） である。

⚠️ 切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） の分類は1つではない。 総説自身が「いくつもの切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） 分類が用いられている」と断っており、施設・国・学会によって線引きが違う。試験や症例検討で「境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）」と言うときは、どの基準によるものかを併せて確認するのが本来の作法である。¹

腫瘍生物学と患者条件も確認する。 遠隔転移、CA19-9などの病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） 指標、全身状態・栄養・併存症を多職種で評価する。静脈の接触は再建可能性で判断し、動脈合併切除を静脈再建と同じ標準として扱わない。¹⁰

以下の割合と予後は2021年総説の集団値であり、現時点の個人の予後を表す値ではない。区分ごとの方針と合わせて読む。¹

⚠️ 境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） の割合だけは書かない。 出典の表はこれを30〜35%としているが、その値を他の3区分と足すと100%を大きく超え、同じ論文の要旨が示す「切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 10〜15%・局所進行30〜35%・遠隔転移50〜55%」と噛み合わない。出典の中で数字が割れているものは採らない。

⚠️ 「切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 20%・境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） 40%・切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 40%」という3分割で覚えている資料もある。 ⚠️ この3分割の「切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 40%」は、上の表の「局所進行切除不能locally advanced unresectable局所進行切除不能（locally advanced unresectable）locally advanced unresectable（局所進行切除不能）」と「遠隔転移」を1つにまとめた枠であって、上の表のどの行とも同じものではない——同じ区分どうしを比べているつもりで数字を置き換えないこと。そのうえで、比較できる「切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）」の欄は20%対10〜15%と食い違い、まとめた側の「切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 40%」も総説の30〜35%＋50〜55%とは合わない。4区分＋上の割合のほうを覚える。

⭐ 術後補助化学療法adjuvant chemotherapy 術後補助化学療法（adjuvant chemotherapy）adjuvant chemotherapy（術後補助化学療法） の効き幅は大きい。 海外の切除後膵管腺癌 pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC 膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC） pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌） 493例を無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） したPRODIGE 24試験では、修正FOLFIRINOXmodified FOLFIRINOX修正FOLFIRINOX（modified FOLFIRINOX）modified FOLFIRINOX（修正FOLFIRINOX）群の無病生存期間 disease-free survival, DFS 無病生存期間（disease-free survival, DFS） disease-free survival, DFS（無病生存期間） 中央値が21.6か月（ゲムシタビンgemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン） 群12.8か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.58、95%信頼区間 0.46〜0.73、P<0.001）、全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） 中央値が54.4か月（同35.0か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.64、95%信頼区間 0.48〜0.86、P=0.003）だった。⚠️ ただし代償がある——等級3以上の有害事象が75.9%対52.9%で、原著自身が「毒性の増加と引き換えに」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） に明記している。日本の膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） 診療ガイドライン2022年版はS-1を推奨し、修正FOLFIRINOXmodified FOLFIRINOX 修正FOLFIRINOX（modified FOLFIRINOX）modified FOLFIRINOX（修正FOLFIRINOX） は海外試験に基づく保険未収載の提案と区別する。2025年改訂の補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） グループ推奨文最終案でもこの区別が維持されている。¹³¹²¹⁴

2025年指針での周術期治療の位置づけ:¹⁰

💡 「ゲムシタビンgemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン） ＋ナブパクリタキセル nab-paclitaxelナブパクリタキセル（nab-paclitaxel） nab-paclitaxel（ナブパクリタキセル）」は進行例・導入療法induction therapy 導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法） などで用いられるが、術後補助療法postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） の標準をそのまま置き換える組み合わせとは扱わない。治療の目的と病期を先に確認する。

術式：

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。膵頭部・十二指腸などを切除した後、残膵remnant pancreas残膵（remnant pancreas）remnant pancreas（残膵）・肝側胆管・残胃remnant stomach 残胃（remnant stomach）remnant stomach（残胃） を空腸につなぐ再建の一例。

⚠️ Traverso-Longmire手術Traverso-Longmire procedure Traverso-Longmire手術（Traverso-Longmire procedure）Traverso-Longmire procedure（Traverso-Longmire手術） は「膵頭部の手術」である。 幽門輪温存膵頭十二指腸切除術pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy 幽門輪温存膵頭十二指腸切除術（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy）pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy（幽門輪温存膵頭十二指腸切除術） の別名であって、体部・尾部の術式ではない。体部・尾部の術式にこの名前を当てている図表を見かけるが、図の配置ではなく名前の中身（膵頭十二指腸切除pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy）pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除） の幽門輪温存型）で覚える。

再建可能な門脈・上腸間膜静脈superior mesenteric vein 上腸間膜静脈（superior mesenteric vein）superior mesenteric vein（上腸間膜静脈） への浸潤では、断端陰性を目指して静脈合併切除・再建を検討する。病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） と導入療法 induction therapy 導入療法（induction therapy） induction therapy（導入療法） への反応を踏まえた選択であり、血管浸潤vascular invasion 血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤） があればどの血管でも切除する、という意味ではない。動脈合併切除は通常の標準とはせず、経験豊富な施設で選択例を個別に判断する。¹⁰

⚠️ 膵腫瘍の外科の項に、十二指腸温存膵頭切除術duodenum-preserving pancreatic head resection 十二指腸温存膵頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection）duodenum-preserving pancreatic head resection（十二指腸温存膵頭切除術） （Beger手術）やFrey手術 Frey procedure Frey手術（Frey procedure） Frey procedure（Frey手術） が並べて挙げられることがある。この2つを膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） の根治術 definitive surgery 根治術（definitive surgery） definitive surgery（根治術） 式のカタログに混ぜない。 これらは 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） の術式であり、膵実質pancreatic parenchyma 膵実質（pancreatic parenchyma）pancreatic parenchyma（膵実質） をできるだけ残して炎症と疼痛を取ることが目的なので、腫瘍学的な切除範囲とリンパ節郭清を確保できない。膵頭部癌carcinoma of the pancreatic head 膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head）carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌） の基本術式はあくまで膵頭十二指腸切除術 pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術） である。両者に共通するのは「膵臓へどう到達するか」という解剖学的な発想までで、切除範囲を決める論理は正反対（炎症の除去 vs 断端陰性の確保）である。

緩和治療

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。外科的二重バイパス double bypass 二重バイパス（double bypass） double bypass（二重バイパス） の吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部） 分を拡大し、肝側胆管と胃が同じ空腸の別々の部位につながる構造を示す。

目的は症状の緩和であり、標的は閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）・胃排出gastric emptying 胃排出（gastric emptying）gastric emptying（胃排出） 路（十二指腸）閉塞・疼痛の3つである。

両方の閉塞に外科的対応が必要な場合の「二重バイパスdouble bypass二重バイパス（double bypass）double bypass（二重バイパス）」は、胆道バイパス（肝管空腸吻合hepaticojejunostomy肝管空腸吻合（hepaticojejunostomy）hepaticojejunostomy（肝管空腸吻合））＋胃空腸吻合 gastrojejunostomy 胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合） である。閉塞の部位と症状に応じて術式を選び、全例に両吻合を行うわけではない。

ERCPで排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） できない場合は、熟練した実施体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） があれば超音波内視鏡下胆道ドレナージ EUS-guided biliary drainage, EUS-BD 超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS-guided biliary drainage, EUS-BD） EUS-guided biliary drainage, EUS-BD（超音波内視鏡下胆道ドレナージ） を経皮経肝胆道ドレナージ percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD 経皮経肝胆道ドレナージ（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD） percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD（経皮経肝胆道ドレナージ） より優先して検討する。これは内視鏡的治療 endoscopic treatment 内視鏡的治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡的治療） の専門性が必要な救済策であり、通常の初回胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） に置き換わるものではない¹⁶。

• ⚠️ 胆嚢を使った胆道バイパス（胆嚢空腸吻合cholecysto-jejunostomy胆嚢空腸吻合（cholecysto-jejunostomy）cholecysto-jejunostomy（胆嚢空腸吻合））は選ばない。 腫瘍が進展すると吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部） の手前で再び詰まるため、現在は総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） を切離して肝管空腸吻合 hepaticojejunostomy 肝管空腸吻合（hepaticojejunostomy） hepaticojejunostomy（肝管空腸吻合） をRoux-en-Y脚に置き、胆嚢は必ず摘出する
• 二重バイパスdouble bypass 二重バイパス（double bypass）double bypass（二重バイパス） が単独の肝管空腸吻合 hepaticojejunostomy 肝管空腸吻合（hepaticojejunostomy） hepaticojejunostomy（肝管空腸吻合） より優れることは無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で示されている（胃排出路閉塞gastric outlet obstruction 胃排出路閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃排出路閉塞） の発生を有意に減らし、合併症率complication rate 合併症率（complication rate）complication rate（合併症率） は増えなかったため、優越性superiority 優越性（superiority）superiority（優越性） が明らかになった時点で試験が早期中止された）。コクランのレビューでも胃空腸吻合 gastrojejunostomy 胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合） を置いた群の胃排出路閉塞 gastric outlet obstruction 胃排出路閉塞（gastric outlet obstruction） gastric outlet obstruction（胃排出路閉塞） は2.5%対27.8%だった
• ⚠️ ただし症状の無い患者への予防的バイパスを推奨できるほどの根拠は無い。上の根拠は10年以上前の研究に基づくもので、その後に内視鏡的ステント endoscopic stent (placement) 内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)） endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント） と化学療法が進歩している¹⁷

💡 歴史的には「三重バイパス」（胃空腸吻合gastrojejunostomy 胃空腸吻合（gastrojejunostomy）gastrojejunostomy（胃空腸吻合） ＋胆嚢空腸吻合 cholecysto-jejunostomy 胆嚢空腸吻合（cholecysto-jejunostomy） cholecysto-jejunostomy（胆嚢空腸吻合） ＋空腸空腸吻合 jejuno-jejunostomy空腸空腸吻合（jejuno-jejunostomy） jejuno-jejunostomy（空腸空腸吻合））が緩和手術 palliative surgery 緩和手術（palliative surgery） palliative surgery（緩和手術） の定型として教えられてきた。 胃空腸吻合gastrojejunostomy 胃空腸吻合（gastrojejunostomy）gastrojejunostomy（胃空腸吻合） が十二指腸閉塞 duodenal obstruction 十二指腸閉塞（duodenal obstruction） duodenal obstruction（十二指腸閉塞） を、胆嚢空腸吻合cholecysto-jejunostomy 胆嚢空腸吻合（cholecysto-jejunostomy）cholecysto-jejunostomy（胆嚢空腸吻合） が胆道閉塞を迂回し、空腸空腸吻合jejuno-jejunostomy 空腸空腸吻合（jejuno-jejunostomy）jejuno-jejunostomy（空腸空腸吻合） が食物を胆道側から逸らす、という組み立てである。⚠️ 現在の標準はこれではない——黄疸の緩和はまず胆道ステント biliary stent 胆道ステント（biliary stent） biliary stent（胆道ステント） であり、外科を選ぶ場合も胆嚢ではなく肝管を使う二重バイパス double bypass 二重バイパス（double bypass） double bypass（二重バイパス） である。旧い定型として覚えておき、現行の方針と取り違えない。¹⁷

まとめ

• IPMNは高リスク所見 high-risk findings高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見）・懸念所見・患者背景で介入を選び、低リスクの分枝型 branch-duct type 分枝型（branch-duct type） branch-duct type（分枝型） は径に応じて監視する。漿液性嚢胞腫瘍serous cystic neoplasm 漿液性嚢胞腫瘍（serous cystic neoplasm）serous cystic neoplasm（漿液性嚢胞腫瘍） を前癌病変 precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変） として一律に切除しない。
• 膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） は膵管由来腺癌が最多、局在は膵頭部が最多（総説では約70%）で、総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） 近接により早期の閉塞性黄疸 obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸） を来しやすい。体部・尾部は症状が非特異的で発見が遅れる。
• Courvoisier徴候Courvoisier sign Courvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候） （無痛性腫大胆嚢＋無痛性黄疸 painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice） painless jaundice（無痛性黄疸））は悪性腫瘍による緩徐な胆道閉塞を示唆する古典的所見。
• 診断はCA19-9・膵プロトコールCTが中心。治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） 上組織診断が必要な場合は超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） 下に組織を採取し、固形膵腫瘤では組織生検 tissue biopsy 組織生検（tissue biopsy） tissue biopsy（組織生検） 針を優先する⁹。診断の遅れが予後不良の最大要因で、診断時に切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） なのは10〜15%にすぎない。
• 切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）・境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）・局所進行切除不能locally advanced unresectable局所進行切除不能（locally advanced unresectable）locally advanced unresectable（局所進行切除不能）・遠隔転移の4区分で治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める。主要血管との接触と再建可能性に、遠隔転移・腫瘍生物学・患者条件を組み合わせて判断し、どの分類基準によるかは資料ごとに違う。
• 根治切除curative resection 根治切除（curative resection）curative resection（根治切除） は膵頭部・鉤状突起coronoid process 鉤状突起（coronoid process）coronoid process（鉤状突起） ＝膵頭十二指腸切除 pancreaticoduodenectomy膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除）、膵頸部neck of the pancreas 膵頸部（neck of the pancreas）neck of the pancreas（膵頸部） （胆管に及ばないもの）・体部・尾部＝膵体尾部切除 distal pancreatectomy 膵体尾部切除（distal pancreatectomy） distal pancreatectomy（膵体尾部切除） が基本術式。慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） で用いるBeger手術・Frey手術Frey procedure Frey手術（Frey procedure）Frey procedure（Frey手術） は腫瘍学的切除にならないので混ぜない。
• 切除後は術後補助化学療法 adjuvant chemotherapy 術後補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（術後補助化学療法） を行う。日本の指針はS-1を推奨する。海外のPRODIGE 24試験では修正FOLFIRINOX modified FOLFIRINOX 修正FOLFIRINOX（modified FOLFIRINOX） modified FOLFIRINOX（修正FOLFIRINOX） が生存期間を延長したが、有害事象が多く、日本では保険未収載の提案と位置づけられる。¹²¹⁴¹³
• 切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例では全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を基本とし、閉塞性黄疸obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸） にはまずERCPによる胆道ステント biliary stent胆道ステント（biliary stent） biliary stent（胆道ステント）、胃排出路閉塞gastric outlet obstruction 胃排出路閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃排出路閉塞） には消化管ステント gastrointestinal stent 消化管ステント（gastrointestinal stent） gastrointestinal stent（消化管ステント） または熟練施設の超音波内視鏡下胃腸吻合 EUS-guided gastroenterostomy 超音波内視鏡下胃腸吻合（EUS-guided gastroenterostomy） EUS-guided gastroenterostomy（超音波内視鏡下胃腸吻合） を検討する。緩和手術palliative surgery 緩和手術（palliative surgery）palliative surgery（緩和手術） はもはや第一選択ではなく、ステントstent ステント（stent）stent（ステント） の再閉塞を繰り返す場合や留置できなかった場合、あるいは開腹して初めて切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） と分かり術前から症状があった場合などに外科的バイパスを検討する。胆道・十二指腸の両閉塞へ対応する場合は二重バイパス double bypass 二重バイパス（double bypass） double bypass（二重バイパス） （肝管空腸吻合hepaticojejunostomy 肝管空腸吻合（hepaticojejunostomy）hepaticojejunostomy（肝管空腸吻合） ＋胃空腸吻合 gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合））を選ぶ。疼痛には腹腔神経叢融解 celiac plexus neurolysis 腹腔神経叢融解（celiac plexus neurolysis） celiac plexus neurolysis（腹腔神経叢融解） が外科的アプローチより好まれる。

膵臓の炎症性疾患であるO/16: 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）・O/17: 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）と併せて膵臓外科の全体像を押さえるとよい。