膵腫瘍——根治手術と緩和手術

🧠 膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） は「発見が遅く、手術可能なのは少数」という現実を軸に理解する。 最多は膵管由来の腺癌で、大半は膵頭部に生じる。診断時に切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） なのは10〜15%にとどまり、30〜35%は局所進行、50〜55%は遠隔転移である。治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は切除可能 resectable切除可能（resectable） resectable（切除可能）・境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）・局所進行切除不能locally advanced unresectable局所進行切除不能（locally advanced unresectable）locally advanced unresectable（局所進行切除不能）・遠隔転移の4区分を基本に決定し、この区分を決めるのは腫瘍径ではなく主要血管との接触の程度である。膵頭部・鉤状突起coronoid process 鉤状突起（coronoid process）coronoid process（鉤状突起） の腫瘍には膵頭十二指腸切除術 pancreaticoduodenectomy膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術）、膵頸部（胆管に及ばないもの）・体部・尾部の腫瘍には膵体尾部切除 distal pancreatectomy 膵体尾部切除（distal pancreatectomy） distal pancreatectomy（膵体尾部切除） を行い、切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例では化学療法を軸に、閉塞症状にはまずステント stent ステント（stent） stent（ステント） を置く（外科的バイパスは第一選択ではない）。¹

1. 病理分類

最多は膵管由来の腺癌——膵管構造の変化と細胞浸潤を特徴とする。

2. 危険因子

年齢50歳超、遺伝性症候群、喫煙、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）（B/16参照）、肥満、大量飲酒、長期に及ぶ2型糖尿病。

3. 局在と進展様式

膵頭部が最多である点は資料間で一致するが、その割合には幅がある——総説では約70%が膵頭部に生じるとされる¹。

• 直接浸潤direct invasion 直接浸潤（direct invasion）direct invasion（直接浸潤） ： 膵臓の他部位、十二指腸、門脈
• リンパ行性転移lymphatic metastasis リンパ行性転移（lymphatic metastasis）lymphatic metastasis（リンパ行性転移） ： 腹膜、Virchowリンパ節Virchow node Virchowリンパ節（Virchow node）Virchow node（Virchowリンパ節） （左鎖骨上窩 supraclavicular fossa 鎖骨上窩（supraclavicular fossa） supraclavicular fossa（鎖骨上窩） リンパ節）、臍周囲リンパ節、胃、脾臓
• 血行性転移hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移） （門脈経由）： 肝、肺

⭐ 膵頭部が最多——だからこそ総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管） が近接する解剖学的位置関係により、比較的早期に閉塞性黄疸 obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸） として症状が出やすい。 実際、膵頭部腫瘍では胆道閉塞に由来する症状（褐色尿dark urine 褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿） 49%、黄疸49%）が前面に出るのに対し、膵体部pancreatic body膵体部（pancreatic body）pancreatic body（膵体部）・尾部の腫瘍は腹痛・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・食欲低下・体重減少・倦怠感といった非特異的な症状にとどまるため無症状のまま進行しやすく、発見時にはより進行していることが多い。¹

4. 臨床像

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic cancer'>膵癌</span>の臨床像"]
  A --> B["消化器症状"]
  A --> C["全身症状"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>過凝固状態</span>"]
  B --> B1["上腹部痛→背部への放散（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='girdle pain (band-like pain)'>帯状痛</span>）"]
  B --> B2["悪心、吸収不良、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>"]
  B --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrahepatic bile duct'>肝外胆管</span>閉塞による黄疸<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Courvoisier sign'>Courvoisier徴候</span>：無痛性の腫大胆嚢＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='painless jaundice'>無痛性黄疸</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acholic stool'>灰白色便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>褐色尿</span>"]
  C --> C1["体重減少、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anorexia'>食欲不振</span>、脱力"]
  D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Trousseau syndrome'>Trousseau症候群</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superficial thrombophlebitis'>表在性血栓性静脈炎</span>）"]
  D --> D2["血栓症"]

• 消化器症状： 上腹部痛（背部への放散＝帯状痛 girdle pain (band-like pain)帯状痛（girdle pain (band-like pain)） girdle pain (band-like pain)（帯状痛））、悪心、吸収不良、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）。閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）（肝外胆管extrahepatic bile duct 肝外胆管（extrahepatic bile duct）extrahepatic bile duct（肝外胆管） の閉塞による）——Courvoisier徴候Courvoisier signCourvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候）（無痛性に腫大した胆嚢＋無痛性黄疸 painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice） painless jaundice（無痛性黄疸））、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、褐色尿dark urine 褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿） を伴う。
• 全身症状： 体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、脱力。
• 過凝固状態hypercoagulability 過凝固状態（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固状態） ： Trousseau症候群Trousseau syndromeTrousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群）（表在性血栓性静脈炎superficial thrombophlebitis表在性血栓性静脈炎（superficial thrombophlebitis）superficial thrombophlebitis（表在性血栓性静脈炎））、血栓症。

⭐ Courvoisier徴候Courvoisier sign Courvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候） （無痛性の腫大胆嚢＋無痛性黄疸 painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice） painless jaundice（無痛性黄疸））は「胆石による閉塞ではない」ことを示唆する古典的所見。 胆石性の閉塞なら慢性炎症で胆嚢は萎縮・線維化し腫大しにくい——無痛性に腫大した胆嚢は悪性腫瘍による緩徐な閉塞を疑わせる。

5. 診断

• 腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）（CA19-9）と臨床検査（ビリルビン上昇bilirubin elevationビリルビン上昇（bilirubin elevation）bilirubin elevation（ビリルビン上昇）、膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） 上昇）
• 超音波（US）→ 初発症状である黄疸から胆道閉塞を検出
• 膵プロトコール造影CT → 膵腫瘍の検出と切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） 評価の中心
• 必要に応じてMRIMRI（magnetic resonance imaging）、超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） およびEUSガイド下生検 image-guided biopsy ガイド下生検（image-guided biopsy） image-guided biopsy（ガイド下生検） で病理学的に確認する
• MRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）は胆道・膵管評価の補助に用い、ERCPERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）は主として閉塞性黄疸 obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸） に対する胆道ドレナージ biliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ）・ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） に用いる¹

⚠️ 診断が遅れるため予後は極めて不良で、多くの患者が治癒不能な病期で発見される。 早期発見の困難さそのものが膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） の予後を規定する最大の因子。

6. 治療

外科的治療

外科的切除のみが根治的選択肢であり、切除断端surgical margin 切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端） が陰性にできる見込みがあるときに行う。¹

⚠️ 「膵尾部pancreatic tail 膵尾部（pancreatic tail）pancreatic tail（膵尾部） の癌は成績が良い」と一括りに覚えない。 手術そのものの負担は膵体尾部切除 distal pancreatectomy 膵体尾部切除（distal pancreatectomy） distal pancreatectomy（膵体尾部切除） のほうが軽く、膵頭十二指腸切除術pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy）pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術） は胃内容排出遅延delayed gastric emptying 胃内容排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃内容排出遅延） 10%・膵液瘻pancreatic fistula 膵液瘻（pancreatic fistula）pancreatic fistula（膵液瘻） 13%と合併症率 complication rate 合併症率（complication rate） complication rate（合併症率） が高い。だからこの術式は年間20件を超えて執刀 skin incision (start of surgery) 執刀（skin incision (start of surgery)） skin incision (start of surgery)（執刀） する術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） と症例数の多い施設で最も良い成績が得られるとされる¹。一方、長期予後はそう単純ではない——体部・尾部の腫瘍は症状が非特異的で発見が遅れるため、上の⭐のとおり進行した状態で見つかりやすい。「術式の周術期リスク」と「その部位の癌の予後」は別の話として扱う。

flowchart TD
  A["診断確定・病期評価"]
  A --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='borderline resectable'>境界切除可能</span>"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locally advanced unresectable'>局所進行切除不能</span>・遠隔転移"]
  B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curative resection'>根治切除</span>＋リンパ節郭清 → 術後<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adjuvant chemotherapy'>補助化学療法</span>"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant chemotherapy'>術前化学療法</span>（±放射線療法）→ 再病期評価 → 切除"]
  D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic chemotherapy'>全身化学療法</span><br>＋症状に応じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stenting'>ステント留置</span><br>（外科的バイパスは第一選択ではない）"]

切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） は、腫瘍が主要血管にどれだけ接しているかで決まる。 対象となる血管は上腸間膜静脈superior mesenteric vein上腸間膜静脈（superior mesenteric vein）superior mesenteric vein（上腸間膜静脈）・門脈と腹腔動脈celiac trunk腹腔動脈（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈）・総肝動脈common hepatic artery総肝動脈（common hepatic artery）common hepatic artery（総肝動脈）・上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈）で、接触の程度を次の3段階に分ける。¹

おおまかには、主要血管への接触がごく軽いか無ければ切除可能 resectable切除可能（resectable） resectable（切除可能）、静脈に浸潤があるか動脈に部分的な接触がある段階で境界切除可能 borderline resectable境界切除可能（borderline resectable） borderline resectable（境界切除可能）、血管浸潤vascular invasion 血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤） のために切除できないものが局所進行切除不能 locally advanced unresectable 局所進行切除不能（locally advanced unresectable） locally advanced unresectable（局所進行切除不能） である。

⚠️ 切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） の分類は1つではない。 総説自身が「いくつもの切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） 分類が用いられている」と断っており、施設・国・学会によって線引きが違う。試験や症例検討で「境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）」と言うときは、どの基準によるものかを併せて確認するのが本来の作法である。¹

区分ごとの診断時の割合・予後・方針は次のとおりである。¹

⚠️ 境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） の割合だけは書かない。 出典の表はこれを30〜35%としているが、その値を他の3区分と足すと100%を大きく超え、同じ論文の要旨が示す「切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 10〜15%・局所進行30〜35%・遠隔転移50〜55%」と噛み合わない。出典の中で数字が割れているものは採らない。

⚠️ 「切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 20%・境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） 40%・切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 40%」という3分割で覚えている資料もある。 ⚠️ この3分割の「切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 40%」は、上の表の「局所進行切除不能locally advanced unresectable局所進行切除不能（locally advanced unresectable）locally advanced unresectable（局所進行切除不能）」と「遠隔転移」を1つにまとめた枠であって、上の表のどの行とも同じものではない——同じ区分どうしを比べているつもりで数字を置き換えないこと。そのうえで、比較できる「切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）」の欄は20%対10〜15%と食い違い、まとめた側の「切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 40%」も総説の30〜35%＋50〜55%とは合わない。4区分＋上の割合のほうを覚える。

⭐ 術後補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） の効き幅は大きい。 切除後の膵管腺癌 pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC 膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC） pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌） 493例を無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） したPRODIGE 24試験では、修正FOLFIRINOXFOLFIRINOX（FOLFIRINOX regimen）群の無病生存期間 disease-free survival, DFS 無病生存期間（disease-free survival, DFS） disease-free survival, DFS（無病生存期間） 中央値が21.6か月（ゲムシタビンgemcitabine ゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン） 群12.8か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.58、95%信頼区間 0.46〜0.73、P<0.001）、全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） 中央値が54.4か月（同35.0か月、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.64、95%信頼区間 0.48〜0.86、P=0.003）だった。⚠️ ただし代償がある——Grade 3以上の有害事象が75.9%対52.9%で、原著自身が「毒性の増加と引き換えに」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） に明記している。だから「全身状態が良ければ修正FOLFIRINOX」という条件が付く。²

⭐ 術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） は「境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） だけのもの」ではない。 上の総説は要旨で「術前の全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） （放射線療法の併用の有無を問わない）とその後の手術適応の再評価は、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例と境界切除可能 borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable） borderline resectable（境界切除可能） 例の双方で受け入れられている方法である」と述べる一方、本文では同じ組み合わせを「評価が進みつつある」と書いており、切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例での位置づけは文書の中でも一段弱い¹。切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例に対する術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） を一律の標準として扱わない（詳細は 膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） を参照）。

術式：

⚠️ Traverso-Longmire手術は「膵頭部の手術」である。 幽門輪温存膵頭十二指腸切除術pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy 幽門輪温存膵頭十二指腸切除術（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy）pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy（幽門輪温存膵頭十二指腸切除術） の別名であって、体部・尾部の術式ではない。体部・尾部の術式にこの名前を当てている図表を見かけるが、図の配置ではなく名前の中身（膵頭十二指腸切除pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy）pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除） の幽門輪温存型）で覚える。

血管浸潤vascular invasion 血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤） があれば血管合併切除・再建を要する。門脈に浸潤した症例で門脈を一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊） に切除・再建して断端陰性を得た場合の予後は、門脈浸潤portal vein invasion 門脈浸潤（portal vein invasion）portal vein invasion（門脈浸潤） の無い症例と同等であり、境界切除可能borderline resectable 境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能） 例では標準的な対応とされる。¹

⚠️ 膵腫瘍の外科の項に、十二指腸温存膵頭切除術（Beger手術）やFrey手術が並べて挙げられることがある。この2つを膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） の根治術 definitive surgery 根治術（definitive surgery） definitive surgery（根治術） 式のカタログに混ぜない。 これらは 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） の術式であり、膵実質をできるだけ残して炎症と疼痛を取ることが目的なので、腫瘍学的な切除範囲とリンパ節郭清を確保できない。膵頭部癌carcinoma of the pancreatic head 膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head）carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌） の基本術式はあくまで膵頭十二指腸切除術 pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術） である。両者に共通するのは「膵臓へどう到達するか」という解剖学的な発想までで、切除範囲を決める論理は正反対（炎症の除去 vs 断端陰性の確保）である。

緩和治療

目的は症状の緩和であり、標的は閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）・胃排出gastric emptying 胃排出（gastric emptying）gastric emptying（胃排出） 路（十二指腸）閉塞・疼痛の3つである。

外科的バイパスを行う場合は「二重バイパス」＝胆道バイパス（肝管空腸吻合）＋胃空腸吻合 gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合）である。

• ⚠️ 胆嚢を使った胆道バイパス（胆嚢空腸吻合cholecysto-jejunostomy胆嚢空腸吻合（cholecysto-jejunostomy）cholecysto-jejunostomy（胆嚢空腸吻合））は選ばない。 腫瘍が進展すると吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部） の手前で再び詰まるため、現在は総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） を切離して肝管空腸吻合をRoux-en-Y脚に置き、胆嚢は必ず摘出する
• 二重バイパスが単独の肝管空腸吻合より優れることは無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） で示されている（胃排出路閉塞gastric outlet obstruction 胃排出路閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃排出路閉塞） の発生を有意に減らし、合併症率complication rate 合併症率（complication rate）complication rate（合併症率） は増えなかったため、優越性superiority 優越性（superiority）superiority（優越性） が明らかになった時点で試験が早期中止された）。Cochraneのレビューでも胃空腸吻合 gastrojejunostomy 胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合） を置いた群の胃排出路閉塞 gastric outlet obstruction 胃排出路閉塞（gastric outlet obstruction） gastric outlet obstruction（胃排出路閉塞） は2.5%対27.8%だった
• ⚠️ ただし症状の無い患者への予防的バイパスを推奨できるほどの根拠は無い。上の根拠は10年以上前の研究に基づくもので、その後に内視鏡的ステント endoscopic stent (placement) 内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)） endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント） と化学療法が進歩している³

💡 歴史的には「三重バイパス」（胃空腸吻合gastrojejunostomy 胃空腸吻合（gastrojejunostomy）gastrojejunostomy（胃空腸吻合） ＋胆嚢空腸吻合 cholecysto-jejunostomy 胆嚢空腸吻合（cholecysto-jejunostomy） cholecysto-jejunostomy（胆嚢空腸吻合） ＋空腸空腸吻合 jejuno-jejunostomy空腸空腸吻合（jejuno-jejunostomy） jejuno-jejunostomy（空腸空腸吻合））が緩和手術 palliative surgery 緩和手術（palliative surgery） palliative surgery（緩和手術） の定型として教えられてきた。 胃空腸吻合gastrojejunostomy 胃空腸吻合（gastrojejunostomy）gastrojejunostomy（胃空腸吻合） が十二指腸閉塞 duodenal obstruction 十二指腸閉塞（duodenal obstruction） duodenal obstruction（十二指腸閉塞） を、胆嚢空腸吻合cholecysto-jejunostomy 胆嚢空腸吻合（cholecysto-jejunostomy）cholecysto-jejunostomy（胆嚢空腸吻合） が胆道閉塞を迂回し、空腸空腸吻合jejuno-jejunostomy 空腸空腸吻合（jejuno-jejunostomy）jejuno-jejunostomy（空腸空腸吻合） が食物を胆道側から逸らす、という組み立てである。⚠️ 現在の標準はこれではない——黄疸の緩和はまず胆道ステント stent ステント（stent） stent（ステント） であり、外科を選ぶ場合も胆嚢ではなく肝管を使う二重バイパスである。旧い定型として覚えておき、現行の方針と取り違えない。³

まとめ

• 膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） は膵管由来腺癌が最多、局在は膵頭部が最多（総説では約70%）で、総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） 近接により早期の閉塞性黄疸 obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸） を来しやすい。体部・尾部は症状が非特異的で発見が遅れる。
• Courvoisier徴候Courvoisier sign Courvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候） （無痛性腫大胆嚢＋無痛性黄疸 painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice） painless jaundice（無痛性黄疸））は悪性腫瘍による緩徐な胆道閉塞を示唆する古典的所見。
• 診断はCA19-9・造影CTが中心、確定診断にはEUS-FNAEUS-FNA（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration）が必要になることもある。診断の遅れが予後不良の最大要因で、診断時に切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） なのは10〜15%にすぎない。
• 切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）・境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）・局所進行切除不能locally advanced unresectable局所進行切除不能（locally advanced unresectable）locally advanced unresectable（局所進行切除不能）・遠隔転移の4区分で治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める。区分を決めるのは腫瘍径ではなく主要血管との接触の程度（非接触／180度以下の接触／180度超の巻き込み）であり、どの分類基準によるかは資料ごとに違う。
• 根治切除curative resection 根治切除（curative resection）curative resection（根治切除） は膵頭部・鉤状突起coronoid process 鉤状突起（coronoid process）coronoid process（鉤状突起） ＝膵頭十二指腸切除 pancreaticoduodenectomy膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy） pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除）、膵頸部（胆管に及ばないもの）・体部・尾部＝膵体尾部切除 distal pancreatectomy 膵体尾部切除（distal pancreatectomy） distal pancreatectomy（膵体尾部切除） が基本術式。慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） で用いるBeger手術・Frey手術は腫瘍学的切除にならないので混ぜない。
• 切除後は全身状態が良ければ修正FOLFIRINOXによる術後補助化学療法 adjuvant chemotherapy 補助化学療法（adjuvant chemotherapy） adjuvant chemotherapy（補助化学療法） を行う（全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） 中央値54.4か月対35.0か月。ただしGrade 3以上の有害事象は75.9%対52.9%）。
• 切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 例では全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を基本とし、閉塞性黄疸obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸） にはまずERCPによる胆道ステント stentステント（stent） stent（ステント）、胃排出路閉塞gastric outlet obstruction 胃排出路閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃排出路閉塞） には消化管ステント stent ステント（stent） stent（ステント） を用いる。緩和手術palliative surgery 緩和手術（palliative surgery）palliative surgery（緩和手術） はもはや第一選択ではなく、ステントstent ステント（stent）stent（ステント） の再閉塞を繰り返す場合や留置できなかった場合、あるいは開腹して初めて切除不能 unresectable 切除不能（unresectable） unresectable（切除不能） と分かり術前から症状があった場合に二重バイパス（肝管空腸吻合＋胃空腸吻合 gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合））を行う。疼痛には腹腔神経叢 celiac plexus 腹腔神経叢（celiac plexus） celiac plexus（腹腔神経叢） 融解が外科的アプローチより好まれる。

膵臓の炎症性疾患であるB/15: 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）・B/16: 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）と併せて膵臓外科の全体像を押さえるとよい。