急性膵炎の外科的側面（症状・診断・治療）

🧠 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は「膵内で活性化した消化酵素 digestive enzyme 消化酵素（digestive enzyme） digestive enzyme（消化酵素） が膵組織を傷害し、炎症が全身に波及する病気」。 診断は「3項目のうち2項目」（症状・血液検査・画像のうち2つ）でよい。感染性壊死でも即時ドレナージが延期ドレナージに勝るという証拠は無く、全身状態が許せば被包化 walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化） を待って介入の必要性そのものを見極める。慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）とは違い、急性期の介入は「待てるなら待つ」がキーワード。¹

1. 病因

• 膵管閉塞pancreatic duct obstruction膵管閉塞（pancreatic duct obstruction）pancreatic duct obstruction（膵管閉塞）: 胆石症cholelithiasis (gallstone disease)胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症）、慢性アルコール摂取、乳頭部閉塞、膵管内の結石・濃縮物
• 腺房細胞傷害acinar cell injury腺房細胞傷害（acinar cell injury）acinar cell injury（腺房細胞傷害）: アルコール、薬剤、外傷、虚血、ウイルス
• 細胞内輸送障害Defective intracellular transport細胞内輸送障害（Defective intracellular transport）Defective intracellular transport（細胞内輸送障害）: 代謝性障害（実験モデルで示されたもの）、アルコール、膵管閉塞pancreatic duct obstruction膵管閉塞（pancreatic duct obstruction）pancreatic duct obstruction（膵管閉塞）

💡 臨床で遭遇する原因の中心は胆石（胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎））とアルコールで、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） （胆嚢摘出の要否・禁酒alcohol abstinence 禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒） 指導）が原因で変わる。原因が不明のまま退院させない——胆石が見えなくても微小結石・胆泥biliary sludge 胆泥（biliary sludge）biliary sludge（胆泥） を超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）で探す（検査の使い分けは「診断」を参照）。

2. 病態機序

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic duct obstruction'>膵管閉塞</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholelithiasis (gallstone disease)'>胆石症</span>・乳頭部閉塞・慢性アルコール<br>・膵管内の結石／濃縮物）"] --> A1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial edema'>間質浮腫</span>→血流障害→虚血"]
  B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell injury'>腺房細胞傷害</span><br>（アルコール・薬剤・外傷・虚血・ウイルス）"] --> B1["細胞内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proenzyme'>プロ酵素</span>・リソソーム酵素の放出"]
  C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Defective intracellular transport'>細胞内輸送障害</span><br>（代謝性障害・アルコール・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic duct obstruction'>膵管閉塞</span>）"] --> C1["リソソーム区画への酵素誤送達→細胞内活性化"]
  A1 --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell injury'>腺房細胞傷害</span>"]
  B1 --> D
  C1 --> D
  D --> E["活性化した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic enzyme'>膵酵素</span>"]
  E --> F["間質性炎症・浮腫"]
  E --> F2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proteolysis'>蛋白分解</span><br>（プロテアーゼ）"]
  E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat necrosis'>脂肪壊死</span><br>（リパーゼ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phospholipase'>ホスホリパーゼ</span>）"]
  E --> H["出血<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elastase'>エラスターゼ</span>）"]
  F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>"]
  F2 --> I
  G --> I
  H --> I

💡 活性化した酵素が作る病変は4つ——間質性炎症・浮腫、蛋白分解proteolysis蛋白分解（proteolysis）proteolysis（蛋白分解）、脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死）、出血である。間質性炎症・浮腫と蛋白分解 proteolysis 蛋白分解（proteolysis） proteolysis（蛋白分解） は別々の病変で、プロテアーゼが担うのは後者である。この4つがどの割合で起こるかが、浮腫性膵炎edematous pancreatitis 浮腫性膵炎（edematous pancreatitis）edematous pancreatitis（浮腫性膵炎） と壊死性膵炎 necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis） necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） の分かれ目になる。

3. 重症化の連鎖

重症度に応じて以下が連鎖的に起こる:

• 毛細血管漏出capillary leak毛細血管漏出（capillary leak）capillary leak（毛細血管漏出）: 炎症性サイトカインinflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） 放出＋膵酵素 pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme） pancreatic enzyme（膵酵素） による血管傷害 → 血管拡張・血管透過性亢進increased vascular permeability血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進） → 血管内から間質への体液シフト third space loss 体液シフト（third space loss） third space loss（体液シフト） → 低血圧・頻脈 → 血液分布異常性ショックdistributive shock血液分布異常性ショック（distributive shock）distributive shock（血液分布異常性ショック）
• 膵壊死pancreatic necrosis膵壊死（pancreatic necrosis）pancreatic necrosis（膵壊死）: 低血圧が是正されないと臓器灌流低下 decreased organ perfusion臓器灌流低下（decreased organ perfusion） decreased organ perfusion（臓器灌流低下） → 多臓器機能障害multiple organ dysfunction 多臓器機能障害（multiple organ dysfunction）multiple organ dysfunction（多臓器機能障害） （特に腎）＋膵壊死 pancreatic necrosis膵壊死（pancreatic necrosis） pancreatic necrosis（膵壊死）
• 低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）: リパーゼが脂肪を分解 → 遊離脂肪酸free fatty acids 遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸） がCa²⁺と結合 → 低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）

💡 低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） の機序は「石鹸化saponification石鹸化（saponification）saponification（石鹸化）」——遊離脂肪酸 free fatty acids 遊離脂肪酸（free fatty acids） free fatty acids（遊離脂肪酸） がカルシウムを“石鹸”として消費してしまうため血中Ca²⁺が下がる。重症度の指標としても使われる。

4. 重症度分類

重症度・合併症・予後を評価する分類法は複数存在する（Atlanta、Glasgow、Ransonなど）。

改訂Atlanta分類revised Atlanta classification改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類）:

臓器不全の判定には修正MarshallスコアModified Marshall score修正Marshallスコア（Modified Marshall score）Modified Marshall score（修正Marshallスコア）を用い、呼吸PaO₂/FiO₂呼吸（PaO₂/FiO₂）PaO₂/FiO₂（呼吸）・腎（血清クレアチニン）・循環（収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧））の3系統をそれぞれ0〜4点で評価して、いずれか1系統でも2点以上なら臓器不全ありとする（配点は改訂Atlanta分類revised Atlanta classification改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類）を参照）。

⚠️ 軽症と中等症を分けるのは臓器不全の有無だけではない——臓器不全が無くても局所・全身合併症があれば中等症になる。逆に中等症と重症を分ける唯一の基準は臓器不全が48時間を超えて持続するかどうかで、これは入院時点では確定できない。

重症度定義の基盤は改訂Atlanta分類 revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification） revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類） であり、Ranson基準、BISAPスコアBISAP scoreBISAPスコア（BISAP score）BISAP score（BISAPスコア）、APACHE IIなどは入院時点の早期予測を担う補助的な道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。²

古典的な予後予測スコア prognostic score 予後予測スコア（prognostic score） prognostic score（予後予測スコア） の項目（暗記用）:

⚠️ これらは診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） ではなく予測の道具 tool道具（tool） tool（道具）であり、いずれも評価に48時間を要するか、入院時の感度が限られる。最終的な重症度は改訂Atlanta分類 revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification） revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類） （臓器不全の持続時間 duration持続時間（duration） duration（持続時間））で決める。胆石性膵炎gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） ではRansonの閾値が一部異なる（年齢70歳超、白血球18,000/μL超、血糖220 mg/dL超、LDH 400 U/L超、AST 250 U/L超、BUN上昇2 mg/dL超、塩基欠乏base deficit 塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏） 5 mmol/L超、体液貯留fluid retention 体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留） 4 L超）。SIRSの持続も早期の重症化指標として用いられる。

5. 臨床像

• 持続する高度の心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）:

  • 典型的には背部に放散
  • 食後・仰臥位で増悪
  • 前屈位forward-bending position 前屈位（forward-bending position）forward-bending position（前屈位） で軽減
  • 腹部圧痛、腹部膨満、筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）
  • イレウス（腸蠕動intestinal peristalsis 腸蠕動（intestinal peristalsis）intestinal peristalsis（腸蠕動） 音減弱、打診percussion 打診（percussion）percussion（打診） で鼓音 tympany鼓音（tympany） tympany（鼓音））

• 悪心・嘔吐、発熱、胸痛、呼吸困難、ショック徴候、皮膚変化（稀）

6. 診断

急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） は「背部に放散する上腹部痛という典型的な臨床像」＋「膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） の著明な上昇、または画像上の特徴的所見 Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見）」で診断する。

診断の3項目（以下のうち2項目を満たせば診断）:

• 臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）（上腹部痛）
• 血液検査（血清アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）またはリパーゼの上昇）。日本の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は酵素値が基準の3倍を超えることを必須としていない。海外の指針では3倍超を目安とする。³⁴
• 画像所見（CT、MRI、US）

血液検査:

• 膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） （アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）、リパーゼ）↑
• 肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、ヘモグロビン、白血球、Ca²⁺

画像検査:

• US: 胆道系の評価、胆石や総胆管結石 common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石） の検出
• 胆石性を疑う場合はまず経腹壁 transabdominal 経腹壁（transabdominal） transabdominal（経腹壁） USで評価し、原因不明例や微小結石が疑われる場合は超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）±MRCPを追加する。超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） は微小結石や胆泥 biliary sludge 胆泥（biliary sludge） biliary sludge（胆泥） の検出に有用であり、膵炎後の壊死貯留の内容（固形成分の有無）の評価にも使う
• MRCP: 肝酵素liver enzymes 肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素） が上昇しているのに、USで総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管） が十分に描出できない、または正常に見える場合などに選択して追加する。原因不明例や膵管離断 pancreatic duct disruption 膵管離断（pancreatic duct disruption） pancreatic duct disruption（膵管離断） の評価にも用い、全例には行わない
• CT: 診断に迷う場合、または壊死性膵炎 necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis） necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） や局所合併症（急性膵周囲液体貯留acute peripancreatic fluid collection急性膵周囲液体貯留（acute peripancreatic fluid collection）acute peripancreatic fluid collection（急性膵周囲液体貯留）・膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞）・急性壊死性貯留acute necrotic collection急性壊死性貯留（acute necrotic collection）acute necrotic collection（急性壊死性貯留）・被包化壊死walled-off necrosis被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死））を疑う場合。海外の指針は壊死範囲を評価する造影CTを発症後72〜96時間以降に行う目安を示す。一方、日本の指針は重症例の初期評価にも早期の造影CTを用いる。目的と重症度で時期を選び、全例に同じ撮影時期を当てはめない。³⁴

7. 治療

• 輸液療法: 早期に等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） で開始する。ただし「多いほどよい」ではない——WATERFALL試験（急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） 249例）は積極輸液（20 mL/kgボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） 後3 mL/kg/時）と適度な輸液（循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） 例のみ10 mL/kgボーラス bolusボーラス（bolus） bolus（ボーラス）、以後1.5 mL/kg/時）を比べ、中等症以上への進展に差が無い一方（22.1%対17.3%、調整相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） 1.30、95%CI 0.78〜2.18）、体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） が20.5%対6.3%と積極輸液群で多かったため中間解析 interim analysis 中間解析（interim analysis） interim analysis（中間解析） で中止された⁵

  • 米国消化器病学会American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA) 米国消化器病学会（American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)）American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)（米国消化器病学会） の2024年ガイドラインは、この結果を受けて「中等度に積極的な輸液蘇生fluid resuscitation 輸液蘇生（fluid resuscitation）fluid resuscitation（輸液蘇生） を行い、循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） の所見があれば追加ボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） を入れる」と「乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液） を生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） より優先する」を提案している。⚠️ どちらも「条件付き推奨・エビデンスの質は低い」であって強い推奨ではない
  • 具体的な速度として、循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） の所見が無ければ 1.5 mL/kg/時を超えない速度で始め、循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） があれば 10 mL/kg のボーラス bolusボーラス（bolus） bolus（ボーラス）を先行させる。⚠️ 重症化してから、あるいは発症24時間を過ぎてからの積極輸液は、むしろ有害になりうる——輸液が最も効くのは発症24時間以内である⁶
  • 心血管・腎の併存症がある患者では特に慎重にし、来院後6時間以内と以後24〜48時間にわたって輸液量を頻回に再評価する⁶。WSES 2019 も「体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） が有害であることが知られているため、輸液投与は血行動態の頻回な再評価に導かれるべきである。等張晶質液isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液） が推奨される」を 推奨1B として掲げる⁴
  • 歴史的な目標指向型輸液 goal-directed fluid therapy 目標指向型輸液（goal-directed fluid therapy） goal-directed fluid therapy（目標指向型輸液） （2013年のIAP/APA指針）は、蘇生目標に届くまで5〜10 mL/kg/時で始め、非侵襲的目標（心拍数120/分未満、平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 65〜85 mmHg、尿量0.5〜1 mL/kg/時超）、侵襲的目標（1回拍出量変動・胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） 血液量）、生化学的目標（ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） 35〜44%）で調整するとした。乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution 乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液） を初期輸液に勧める点は現在も同じだが、速度は上記のとおり抑える方向に更新されたので、旧い数値をそのまま覚えない

• 抗菌薬: 感染のない膵壊死 pancreatic necrosis 膵壊死（pancreatic necrosis） pancreatic necrosis（膵壊死） への予防投与は行わない。感染性壊死や胆管炎などが疑われる、または確認された場合に治療として投与する。⁴

• 栄養管理:

  • 軽症では経口摂取を忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） に応じて早期に開始・再開する
  • ⚠️ 「腹痛が引くまで絶食」は旧い教え方である。 かつては経口摂取を止めて腹痛が軽減してから再開するとされたが、現在は忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） できる範囲で早期に食べさせるほうがよいとされる。旧い覚え方のほうが有名なので、意識して上書きする
  • 経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）: 栄養サポートが必要な重症急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） における第一選択 → 経鼻空腸または経鼻胃ルート。WSESは腸管不全 intestinal failure 腸管不全（intestinal failure） intestinal failure（腸管不全） と感染性合併症 septic complications 感染性合併症（septic complications） septic complications（感染性合併症） を防ぐために経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） を推奨し、経胃transgastric経胃（transgastric）transgastric（経胃）・経空腸のどちらでも安全に投与できるとする。完全静脈栄養total parenteral nutrition, TPN 完全静脈栄養（total parenteral nutrition, TPN）total parenteral nutrition, TPN（完全静脈栄養） は避けるが、経腸だけで必要熱量・蛋白量に届かない場合は部分的な静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） の併用を考慮してよい（1A）⁴

⚠️ 壊死の存在だけで予防的抗菌薬を一律に投与しない。 壊死性膵炎necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） を対象とした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 7件467例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、予防的静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） は感染性膵壊死 infected pancreatic necrosis 感染性膵壊死（infected pancreatic necrosis） infected pancreatic necrosis（感染性膵壊死） も死亡も有意には減らさなかった。日本の2021年版も明確な改善効果は証明されていないとする。感染が疑われる、または証明された場合の投与は感染治療 treatment of infection 感染治療（treatment of infection） treatment of infection（感染治療） であり、予防投与とは区別する。軽症胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） では再発予防のため早期胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） を行う。日本の指針は同一入院中または再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） での施行を許容し、海外指針は同一入院中を推奨する。胆管炎や持続性胆道閉塞を伴わない例にルーチンの早期ERCPは行わない。手術が可能なら、内視鏡的乳頭切開endoscopic sphincterotomy 内視鏡的乳頭切開（endoscopic sphincterotomy）endoscopic sphincterotomy（内視鏡的乳頭切開） だけを胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） の代わりにしない。膵周囲液体貯留peripancreatic fluid collection 膵周囲液体貯留（peripancreatic fluid collection）peripancreatic fluid collection（膵周囲液体貯留） を伴う重症例では、炎症と貯留の改善を待って胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） を検討する。⁷³⁸

手術:

経皮的・内視鏡的ドレナージの適応を、WSES 2019 は発症からの時期で3段に分けて掲げている（いずれも 推奨1C）⁴。

⚠️ 上表は2019年WSES指針の時期別整理であり、4週・8週を一律の期限にしない。2025年国際指針も可能なら被包化 walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化） を待つ方針だが、抗菌薬などの保存治療に反応しない感染性壊死では4週未満のドレナージを認める。被膜形成・増悪・閉塞・疼痛の原因を個別に評価し、無症状の膵管離断 pancreatic duct disruption 膵管離断（pancreatic duct disruption） pancreatic duct disruption（膵管離断） だけで介入しない。⁹

• 壊死への介入は原則として被包化walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化） されてから（通常は発症4週以降）行う。WSES はこれを独立した推奨項目として「外科的介入を発症から4週を超えて遅らせると死亡率が低下する」と掲げる（推奨2B）⁴

感染の見つけ方: 壊死の感染は、持続する発熱、炎症マーカーinflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー） （プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）など）の上昇、画像上の膵周囲 peripancreatic 膵周囲（peripancreatic） peripancreatic（膵周囲） 貯留内のガス像（気泡air bubble気泡（air bubble）air bubble（気泡））で疑う。膵周囲peripancreatic 膵周囲（peripancreatic）peripancreatic（膵周囲） 貯留へのルーチンの経皮的穿刺 percutaneous puncture 経皮的穿刺（percutaneous puncture） percutaneous puncture（経皮的穿刺） 吸引（細菌検出目的）は行わない——偽陰性があり得るうえ、結果で方針が変わらないためである。感染が疑われるか証明された場合に抗菌薬を投与し、介入を検討する。¹⁰

⭐ POINTER試験（感染性壊死性膵炎104例）は、無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） 後24時間以内の即時ドレナージと、被包化壊死walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死） の段階まで待つ延期ドレナージを比較した優越性試験 superiority trial 優越性試験（superiority trial） superiority trial（優越性試験） である。結果は即時ドレナージの優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） を示さなかった（包括的合併症指数Comprehensive Complication Index 包括的合併症指数（Comprehensive Complication Index）Comprehensive Complication Index（包括的合併症指数） 57対58、平均差mean difference 平均差（mean difference）mean difference（平均差） -1、95%CI -12〜10、P=0.90。死亡13%対10%）。一方で介入回数は延期群のほうが少なく（平均2.6回対4.4回）、延期群49例のうち19例（39%）はドレナージを要さず抗菌薬のみで治療され、うち17例が生存した。「延期のほうが成績が良い」ではなく「急いでも得は無く、待てば介入せずに済む患者がいる」と読む。¹

手術手技:

• 第一段階として経皮的または内視鏡的ドレナージを行う
• 改善しなければ内視鏡的・後腹膜的・外科的壊死組織除去 necrosectomy 壊死組織除去（necrosectomy） necrosectomy（壊死組織除去） へ進む段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） を用いる¹¹
• PANTER試験（オランダ、感染性壊死性膵炎88例）では、開腹壊死組織除去 necrosectomy 壊死組織除去（necrosectomy） necrosectomy（壊死組織除去） に比べ経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） 先行のステップアップアプローチ step-up approach ステップアップアプローチ（step-up approach） step-up approach（ステップアップアプローチ） で重大合併症または死亡が有意に少なく（40%対69%、リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.57）、35%は経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） のみで治療が完結した¹²。WSES はこの経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） 先行を感染性膵壊死infected pancreatic necrosis 感染性膵壊死（infected pancreatic necrosis）infected pancreatic necrosis（感染性膵壊死） の第一選択とし（1A）、その理由として「外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） をより良い時期へ遅らせ、あるいは25〜60%では感染が完全に消退する」ことを挙げる⁴

段階的治療phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment）phase-oriented treatment（段階的治療） の中身（ドレナージから壊死組織除去 necrosectomy 壊死組織除去（necrosectomy） necrosectomy（壊死組織除去） まで）:

flowchart TD
  A["感染性壊死・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indications for intervention'>介入適応</span>あり<br>（可能なら発症4週以降の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='walled-off (encapsulated)'>被包化</span>を待つ）"] --> B["第1段階: ドレナージ<br>経皮的（後腹膜）カテーテル<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic transmural drainage'>内視鏡的経壁ドレナージ</span>"]
  B --> C{"改善したか"}
  C -->|"はい"| D["洗浄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='removal (of a tube/catheter/drain)'>抜去</span><br>経過観察"]
  C -->|"いいえ"| E["第2段階: 低侵襲の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrosectomy'>壊死組織除去</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic necrosectomy'>内視鏡的壊死組織除去</span><br>または低侵襲（後腹膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic'>腹腔鏡下</span>）手術"]
  E --> F{"改善したか"}
  F -->|"いいえ"| G["最終手段: 開腹<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrosectomy'>壊死組織除去</span>"]

内視鏡的な段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） と外科的な段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） （低侵襲）を比較したTENSION試験（感染性壊死性膵炎98例）では、主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） （6か月以内の主要合併症または死亡）が43%対45%、死亡が18%対13%と差が無かった。一方、膵皮膚瘻pancreaticocutaneous fistula 膵皮膚瘻（pancreaticocutaneous fistula）pancreaticocutaneous fistula（膵皮膚瘻） と入院期間は内視鏡群で少なかった。したがって内視鏡を優先する理由は「生存や主要合併症で勝る」ではなく、「瘻孔や入院期間を減らせる」である。¹³ ガイドラインの位置づけは「最初の介入はドレナージ（強い推奨）、改善しなければ開腹より内視鏡または低侵襲手術 minimally invasive technique 低侵襲手術（minimally invasive technique） minimally invasive technique（低侵襲手術） （弱い推奨）」である。¹⁰

💡 ドレナージ後にいったん改善しても、残存する固形壊死で貯留・感染が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する場合がある。交通路と排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） を再評価し、必要なら内視鏡的壊死組織除去 endoscopic necrosectomy 内視鏡的壊死組織除去（endoscopic necrosectomy） endoscopic necrosectomy（内視鏡的壊死組織除去） へ段階的に進む。抗菌薬の終了やステント stent ステント（stent） stent（ステント） 抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） は、解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） までの日数だけで決めず、感染制御・画像・残存壊死・膵管離断pancreatic duct disruption 膵管離断（pancreatic duct disruption）pancreatic duct disruption（膵管離断） を確認して判断する。

外科的介入の適応（WSES 2019。いずれも 推奨1C）:

• 段階的治療phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment）phase-oriented treatment（段階的治療） の続きとして、経皮的・内視鏡的処置と同じ適応で行う場合
• 腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）
• 血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない持続する急性出血 acute blood loss急性出血（acute blood loss） acute blood loss（急性出血）
• 急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） の経過中の腸管虚血 bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia） bowel ischemia（腸管虚血）、または急性壊死性胆嚢炎 acute necrotizing cholecystitis急性壊死性胆嚢炎（acute necrotizing cholecystitis） acute necrotizing cholecystitis（急性壊死性胆嚢炎）
• 膵周囲peripancreatic 膵周囲（peripancreatic）peripancreatic（膵周囲） 貯留へ及ぶ腸瘻 enterostomy腸瘻（enterostomy） enterostomy（腸瘻）⁴

腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome 腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群） の段階的管理（持続する腹腔内圧 intra-abdominal pressure 腹腔内圧（intra-abdominal pressure） intra-abdominal pressure（腹腔内圧） 20 mmHg超と新たな臓器障害）では、開腹減圧の前に次の3方向から腹腔内圧 intra-abdominal pressure 腹腔内圧（intra-abdominal pressure） intra-abdominal pressure（腹腔内圧） を下げる。

これらで改善しない場合に開腹減圧（一時的閉腹temporary abdominal closure 一時的閉腹（temporary abdominal closure）temporary abdominal closure（一時的閉腹） を用いたオープンアブドミナル管理 open abdomen managementオープンアブドミナル管理（open abdomen management） open abdomen management（オープンアブドミナル管理））を行う。減圧の機会に壊死組織除去 necrosectomy 壊死組織除去（necrosectomy） necrosectomy（壊死組織除去） やドレナージをルーチンに併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） しない点は次の段落のとおりである。

被包化壊死walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死） や仮性嚢胞 pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞） が症状や機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） を起こし、炎症が鎮まっても消退しない場合も段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） の適応となる。なお腹部コンパートメント症候群 abdominal compartment syndrome 腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome） abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群） や腸管壊死 intestinal necrosis 腸管壊死（intestinal necrosis） intestinal necrosis（腸管壊死） のために早期の緊急手術を要した場合、その機会にドレナージや壊死組織除去 necrosectomy 壊死組織除去（necrosectomy） necrosectomy（壊死組織除去） をルーチンに併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） することは推奨されない。⁴

8. 合併症

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。上段は発症4週未満で明瞭な被膜がなく、下段は被包化 walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化） 後。右列では貯留内に固形の壊死物質を含む。

全身性の合併症:

• 胸水、肺炎、急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）（ARDS）
• SIRS、敗血症、播種性血管内凝固症候群disseminated intravascular coagulation (DIC)播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation (DIC)）disseminated intravascular coagulation (DIC)（播種性血管内凝固症候群）、ショック

局所合併症:

壊死組織の細菌性重複感染 bacterial superinfection 細菌性重複感染（bacterial superinfection） bacterial superinfection（細菌性重複感染） のほか、貯留は膵炎の型（間質性浮腫interstitial edema 間質性浮腫（interstitial edema）interstitial edema（間質性浮腫） 性か壊死性か）と発症からの期間（4週未満か以降か）で4型に分ける。²

⚠️ 「膵膿瘍pancreatic abscess膵膿瘍（pancreatic abscess）pancreatic abscess（膵膿瘍）」は改訂Atlanta分類 revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification） revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類） では使わない用語である。旧Atlanta分類はこの語を「壊死組織をほとんど含まない、限局した膿の貯留」と定義していたが、そのような所見は極めてまれで、語が紛らわしく広く受け入れられなかったため、2012年の改訂ではこの語を採らなかった。感染した被包化壊死 walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis） walled-off necrosis（被包化壊死） をこの語で呼ぶと、単純な液体貯留の感染と区別がつかなくなり、ドレナージだけで済むのか壊死組織除去 necrosectomy 壊死組織除去（necrosectomy） necrosectomy（壊死組織除去） が要るのかの判断がぶれる。

⚠️ 同じ理由で、液体の中に固形の壊死物質が見えるものに「仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）」の語を使わない。改訂Atlanta分類revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類） は「仮性嚢胞pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） は急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） では極めてまれで、急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） における仮性嚢胞 pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞） という語は使われなくなっていくかもしれない」とまで述べている——上の表で4型を覚えるときも、実地で多いのは急性膵周囲液体貯留acute peripancreatic fluid collection急性膵周囲液体貯留（acute peripancreatic fluid collection）acute peripancreatic fluid collection（急性膵周囲液体貯留）・急性壊死性貯留acute necrotic collection急性壊死性貯留（acute necrotic collection）acute necrotic collection（急性壊死性貯留）・被包化壊死walled-off necrosis被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死）のほうである。²

まとめ

• 急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） の3大機序は膵管閉塞pancreatic duct obstruction膵管閉塞（pancreatic duct obstruction）pancreatic duct obstruction（膵管閉塞）・腺房細胞傷害acinar cell injury腺房細胞傷害（acinar cell injury）acinar cell injury（腺房細胞傷害）・細胞内輸送障害Defective intracellular transport細胞内輸送障害（Defective intracellular transport）Defective intracellular transport（細胞内輸送障害）で、いずれも最終的に「膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） の細胞内活性化 → 自己消化autodigestion自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化）」という一本の経路へ収束する。
• 診断は「3項目のうち2項目」（臨床・血液検査・画像）で十分——全例に全ての検査は不要。
• 重症度は改訂Atlanta分類 revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification） revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類） で判定する。軽症は臓器不全も局所・全身合併症も無いもの、中等症は48時間以内に改善する臓器不全または局所・全身合併症、重症は48時間を超えて持続する臓器不全 persistent organ failure 持続する臓器不全（persistent organ failure） persistent organ failure（持続する臓器不全） である。
• 治療の柱は早期輸液・経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）・感染評価である。日本の指針は軽症例の予防的抗菌薬を推奨せず、壊死性膵炎necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） では明確な予後改善を確認できないとしている。輸液は早期に始め、循環と過剰負荷を反復評価する。脱水がなければ毎時1.5 mL/kg以下という目安は日本の2021年版には無く、後の海外指針と試験に基づく。³⁶⁵
• 壊死への介入は可能なら被包化 walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化） まで遅らせ、ドレナージから始める段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） を選ぶ。ただし感染と臨床的増悪 clinical worsening 臨床的増悪（clinical worsening） clinical worsening（臨床的増悪） で保存療法が不十分なら4週未満でも検討する。無症候の主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） 離断 transection 離断（transection） transection（離断） だけを介入理由にはしない。⁹
• 低カルシウム血症hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） は脂肪壊死 fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis） fat necrosis（脂肪壊死） に伴う「石鹸化saponification石鹸化（saponification）saponification（石鹸化）」による重症度マーカーとして重要。
• 続く病態は 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） や 膵腫瘍 と合わせて理解すると膵疾患全体の外科像がつながる。